ВИРУС ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ — ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ

Автор: Administrator 16.03.2010 19:43

Ветряная оспа (варицелла) представляет собой первичное инфи¬цирование Varicella-Zoster-вирусом. 161 Глава 5 Ветряная оспа — широко распространенная детская инфекция, обычно имеющая благоприятный исход. Первичная инфекция у взрослых встречается довольно редко. Серологические исследова¬ния показали, что в странах с умеренным климатом иммунитет к ветряной оспе имеется более чем у 90% взрослого населения. Более тяжелое течение заболевания наблюдается при инфицировании во взрослом возрасте и у некоторых групп детей (например, страдаю¬щих лейкозом или разными видами иммунодефицита). В США смертность среди детей составляет 1 на 100 тысяч, а среди взрос¬лых — 31 на 100 тысяч. Частота случаев ветряной оспы у беременных составляет 7 на 10 000 беременностей. Следует отметить, что у беременных жен¬щин высок риск развития осложнений данной инфекции и возника¬ет угроза инфицирования плода. Если инфицирование происходит в течение первых 5 месяцев беременности, то в некоторых случаях это приводит к характерной патологии — синдрому врожденной ветряной оспы. В случае инфицирования беременной накануне ро¬дов новорожденный подвергается риску развития тяжелой или фа¬тальной инфекции. Опоясывающий лишай (Herpes-Zoster) — результат реактива¬ции вируса Varicella-Zoster. Приблизительно у 10-20% населения отмечается эпизод опоясывающего лишая в течение жизни, причем его частота неуклонно увеличивается с возрастом. Опоясы¬вающий лишай является болезнью пожилых и иммуноскомпроме-тированных людей. Частота развития опоясывающего лишая при беременности составляет приблизительно 0,5 на 10 000 беремен¬ных. Убедительные доказательства того, что опоясывающий ли¬шай у беременной женщины создает опасность для плода, в насто¬ящее время отсутствуют. Этиология Возбудителем ветряной оспы и опоясывающего лишая является Varicella-Zoster virus, который принадлежит к группе ДНК-герпес-вирусов. Вирусологические исследования показали идентичность инфекционных агентов при Varicella-Zoster и Herpes-Zoster, Вирус нестоек, во внешней среде погибает через несколько минут, но дли¬тельно сохраняется при низких температурах. Как было указано выше, ветряная оспа (варицелла) представляет собой первичное инфицирование Varicella-Zoster-вирусом и сопровождается вире-мией. 162 Глава 5 Опоясывающий лишай (Herpes-Zoster) — результат реактива¬ции вируса Varicella-Zoster, находившегося в латентной стадии в ганглиях нервных окончаний. Заболевание Varicella-Zoster проте¬кает без фазы виремии и не связано с повышенным риском заболе¬вания для ребенка. Патогенез Вирус ветряной оспы передается либо путем прямого контакта с везикулярной жидкостью, либо воздушно-капельным путем. Кон¬такт с больным ветряной оспой чреват высоким риском трансмис¬сии при его проживании в том же доме или при контакте «лицом к лицу» более пяти минут, или на небольшом отдалении в течение часа. Транзиторные контакты не составляют большого риска. Око¬ло 20% инфицированных индивидуумов не подозревают о перене¬сенной инфекции. Репликация вируса происходит в локальных лимфатических узлах, а затем, после короткой фазы виремии (через несколько дней), — в отдаленных узлах. После этого наступает стадия вто¬ричной виремии, в результате которой через 10-21 день после экс¬позиции появляются характерные везикулы на коже и слизистых оболочках. Проникая в нервную систему, вирус не только локали¬зуется в пределах периферического нейрона, но и распространяет¬ся на другие отделы центральной нервной системы. При внедрении его в двигательные клетки и корешки возникает картина миотро-фического радикулоплексита; в серое вещество спинного мозга — миелитического синдрома; в ликворную систему — менингоради-кулоневрита или серозного менингита. Патоморфологические и вирусологические исследования свиде¬тельствуют о том, что вирус Varicella-Zoster широко диссеминиру-ет по организму. Слабая репликация происходит одновременно и в других тканях, но это редко приводит к появлению серьезных ос¬ложнений. Если осложнения все же развиваются, то чаще всего по¬ражаются такие органы, как легкие и головной мозг. Клиническая картина Ветряная оспа После 1-2 виремии и инкубационного периода (3 недели) появ¬ляется характерная симптоматика с повышением температуры те¬ла, тошнотой и типичной папуло-везикулярной сыпью, которая 163 Глава 5 появляется без какой-либо последовательности на различных частях тела, включая волосистую часть головы и слизистые обо¬лочки, и сопровождается зудом. Сыпь проходит следующую мета¬морфозу: розовые пятна диаметром 2-4 мм превращаются в папулы в течение нескольких часов, а затем в везикулы, наполнен¬ные прозрачным содержимым. Везикулы имеют различную величину и однокамерное строение. В течение этой стадии вирус присутствует в везикулярной жидкости, на коже, частично — в на-зофарингиальной слизи. После вскрытия везикулы подсыхают и образуют коричневые корочки, которые отпадают через 1-3 неде¬ли. Рубцы остаются редко. Сыпь при ветряной оспе имеет полиморфный характер, т. к. вы¬сыпания появляются неодновременно, и на теле сразу можно видеть пятна, папулы, везикулы и корочки. Чем обильнее высыпания, тем тяжелее общие проявления инфекции (лихорадка, головная боль, нарушение сна и т. д.). Тяжелые формы болезни с обильными вы¬сыпаниями, наличием гангренозных, геморрагических элементов сыпи, высокой лихорадкой и поражением внутренних органов встречаются у взрослых людей и детей с ослабленным иммуните¬том, в том числе и у новорожденных. Вероятность тяжелых ослож¬нений возрастает также в тех случаях, когда инфицирование происходит во взрослом возрасте. Осложнения включают вторичную бактериальную инфекцию кожи, а также энцефалит, менингит, миокардит, гломерулонеф-рит, артрит, надпочечниковую недостаточность, дисфункцию пе¬чени, тромбоцитопеническую пурпуру. Серьезным осложнением является пневмония, которая представляет значительный риск в развитии угрожающих жизни осложнений (дистресс-синдром у взрослых). Для беременной в большинстве случаев опасность представляет не сама инфекция, а вызываемые специфические осложнения, осо¬бенно пневмония. Частота материнской смертности в этом случае составляет 41%. Поэтому важно вовремя диагностировать пневмо¬нию и быстро начать этиологическую терапию. Респираторный тракт в инфекционный процесс вовлекается: • транстрахеальным путем — при миграции воздуха в нижние отделы дыхательных путей; • гематогенным путем — при диссеминации из мест кожных по¬ражений. Первые симптомы пневмонии: кашель, одышка, тахипноэ появ¬ляются через 1-7 дней после появления генерализованных высы¬паний. Мокрота вначале белого цвета, а затем она приобретает 164 — Глава 5 красноватый оттенок. При этом отмечается болезненность в облас¬ти грудной клетки, что связано с плевритом. В плевральных поло¬стях может скапливаться геморрагическая жидкость. Аускультативно и при рентгенографии определяется картина пневмонии, плеврита. При варицельной пневмонии происходит дес¬трукция эпителия трахей и бронхов. Толстостеночные фибриновые гнойные пробки выстилают внутреннюю поверхность глотки, горта¬ни, трахеи, что может привести к дыхательной недостаточности, и возникает опасность гипоксемии. Разрешение пневмонии наступает через 7 дней. Летальный ис¬ход наступает при развитии дыхательной недостаточности, пнев¬моторакса, бактериальной суперинфекции, прогрессирующего фиброза легких. Опоясывающий лишай Заболеванию обычно предшествует ветряная оспа в анамнезе. Клинически по ходу нервов появляются высыпания, очень бо¬лезненные. Среди признаков генерализации инфекции: головная боль, тошнота, вялость, лихорадка, региональная лимфоаденопа-тия. Сыпь появляется постадийно: розеола, макула, папула, через 12-24 часа — везикула, прогрессирующая через 72 часа в пустулы. Опустошение пустул происходит через 7-8 дней, на месте их обра¬зуются язвочки, которые исчезают через 2-3 недели. Кожа пора¬жается по ходу нервных окончаний сегментарно, в основном с одной стороны, реже — с двух. Одним из ведущих симптомов забо¬левания являются неврологические расстройства, как правило, в виде болевого синдрома, который чаще всего возникает за 1-2 дня до появления высыпаний. Боли обычно носят интенсивно жгучий характер, зона их распространения соответствует корешкам пора¬женного ганглия. Болевой синдром усиливается в ночной период времени и под влиянием самых различных раздражителей (холодо-вых, тактильных, барометрических) и нередко сопровождается ве-гето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу. Кроме того, у пациентов отмечаются объективные расстройства чувствительно¬сти: гиперестезии, гипостезии, анестезии. Не всегда у пациентов интенсивность болевого синдрома соот¬ветствует тяжести кожных проявлений. У некоторых, несмотря на тяжелую гангренозную форму заболевания, боли бывают незна¬чительными и кратковременными. В противоположность этому у ряда больных наблюдают длительный и интенсивный болевой синдром при минимальных кожных проявлениях. Возможно при- 165 Глава 5 соединение явлений кератита, ирита, эндокардита, менингоэнце-фалита. При беременности Herpes-zoster возникает вследствие наруше¬ния механизма иммунного ответа и протекает типично. Исход опоясывающего лишая у беременных женщин сходен с таковым у небеременных. Врожденная инфекция Неблагоприятное влияние инфекции на плод зависит от срока инфицирования и тяжести инфекции у матери. Основной путь передачи инфекции — трансплацентарный. Антитела к вирусу ветряной оспы обнаруживаются у матери на 4-5-й день после появ¬ления сыпи. Антитела класса IgG проникают через плаценту и обеспечивают защиту новорожденного. Чем больше промежуток времени с момента инфицирования беременной до родов, тем менее серьезными являются клинические проявления у новорожденных. В настоящее время нет данных о том, что неосложненная ветря¬ная оспа во время беременности обусловливает повышенный риск выкидыша или мертворождения. Однако спонтанный аборт может возникать при развитии пневмонии или какого-либо лихорадочно¬го состояния у беременной. Если женщина болеет ветряной оспой в течение первых 20 недель беременности, это может привести к раз¬витию патологии плода, известной как синдром врожденной ветря¬ной оспы. Если инфицирование матери произошло во второй половине бе¬ременности, за месяц до родов, дети рождаются без повреждений, но у них есть риск развития герпес-зостера в первые дни жизни. Ес¬ли беременная инфицируется за 2-3 недели до родов, ребенок рож¬дается с признаками ветряной оспы, но в некоторых случаях дети рождаются здоровыми. Серьезные повреждения возникают у детей, матери которых инфицировались за 4 дня (или менее) до родов. Этого времени недо¬статочно для того, чтобы в крови матери выработались антитела, несущие защиту плоду. В случае инфицирования матери в период родов новорожденный подвергается риску развития тяжелой или фатальной инфекции. Синдром врожденной ветряной оспы, был впервые описан в 1947 году. Это заболевание встречается редко. Согласно имеющим¬ся данным, риск его развития в первые 20 недель беременности составляет 3,5%. К дефектам, выявляемым при синдроме врож¬денной ветряной оспы, относятся: 166 -— Глава 5 — кожные повреждения (участки рубцевания кожи с четким распределением дерматомы); — гипоплазия костей и мышц конечностей, где имеются рубцо-вые изменения кожи; — неврологические поражения, в том числе микроцефалия, ум¬ственная отсталость и дисфункция сфинктеров кишечника и моче¬вого пузыря; — поражения глаз (хориоретинит, катаракта, микрофтальмия). В отличие от ветряной оспы при заболевании опоясывающим лишаем пороков развития плода не наблюдается, так как у матери имеются специфические антитела IgG и нет виремии. Прогноз для плода хороший. Инфекция у новорожденного Ветряная оспа у новорожденного встречается редко. Инфициро¬вание ребенка в большинстве случаев происходит от матери либо при трансплацентарной передаче вируса незадолго до родов, либо в послеродовом периоде. Ветряная оспа развивается у 45% новорож¬денных при инфицировании матери, у 13% инфицирование не приводит к появлению симптомов. У новорожденного ветряная оспа проявляется типичной сыпью. Если мать болеет ветряной оспой на последнем месяце беременнос¬ти, младенец может родиться с везикулами или у него появляется сыпь через несколько дней после рождения. Интервал между появ¬лением сыпи у матери и у младенца может составлять 1-2 дня. Это позволяет предположить, что в некоторых случаях происходит трансплацентарная передача инфекции во время первичной вире¬мии у беременной. Однако подобные случаи встречаются редко; и в большинстве случаев сыпь у младенца появляется через 8 и более дней после того, как она появилась у матери. Минимальный инку¬бационный период при постнатальной инфекции равен 8 дням, поэтому появление сыпи в течение первых 7 дней указывает на врожденную инфекцию. Исход для новорожденного, инфицированного вирусом Herpes-zoster от матери, в значительной мере зависит от того, насколько велик промежуток времени между появлением сыпи у матери и ро¬дами. Заболевание у младенцев наиболее тяжело протекает в тех случаях, когда сыпь у матери появляется в период от 5 дней до родов и в течение двух дней после родов. При тяжелом течении вет¬ряной оспы у младенцев появляются высокая температура, пнев¬мония и геморрагические высыпания на коже. Летальный исход 167 Глава 5 обычно является следствием тяжелой пневмонии. При патолого-анатомическом исследовании обнаруживаются признаки обшир¬ного поражения внутренних органов. Показатель летальности у младенцев, заболевших ветряной оспой в период наибольшего рис¬ка, согласно имеющимся данным, равен 30%. Проявление материнской инфекции более чем за 5 дней до родов является доброкачественной формой заболевания у новорожденно¬го. У инфицированных младенцев в этот период болезнь обычно протекает в легкой форме со слабовыраженными кожными прояв¬лениями и симптомами общего характера. Инфекция может проте¬кать абсолютно бессимптомно, хотя у матери обнаруживаются высокие титры антител. Если новорожденный перенес ветряную оспу (независимо от пу¬ти инфицирования — трансплацентарно или в постнатальном пе¬риоде), то в детском возрасте он может заболеть опоясывающим лишаем. Такой рецидив возможен в течение нескольких месяцев после первичной инфекции. Клиническое течение опоясывающего лишая после ветряной оспы у новорожденного сходен с таковым у взрослых, хотя боль в этих случаях не является преобладающим симптомом. Данные о том, что опоясывающий лишай у матери в перина¬тальный период может вызвать передачу вируса младенцу, отсут¬ствуют. Диагностика у беременной Диагностика ветряной оспы и опоясывающего лишая основыва¬ется на типичной клинической картине заболевания и данных ла¬бораторной диагностики. Клинический диагноз ветряной оспы можно подтвердить серологическими методами путем обнаруже¬ния четырехкратного нарастания титров антител в парных сыво¬ротках и определением специфических IgM-антител к вирусу ветряной оспы. IgG- и IgM-антитела появляются через 2-5 дней по¬сле возникновения сыпи, их уровни достигают пика через 3-5 дней, затем титры IgM-антител снижаются, и через несколько месяцев эти антитела уже не обнаруживаются; IgG-антитела пер-систируют в течение всей жизни. Уровни антител можно достовер¬но определить с помощью реакции связывания комплемента (РСК), иммунофлюоресценции (РИФ) и иммуноферментными ме¬тодиками (ИФА). Нарастание титров IgG-антител может быть у пациентов с первичными поражениями, вызванными вирусом про¬стого герпеса, а также у пациентов с опоясывающим лишаем. 168 Глава 5 Лабораторное подтверждение наличия ветряной оспы можно осуществлять путем идентификации вируса ветряной оспы в жид¬кости везикул и в культуре ткани. Частицы вируса эффективно выявляются путем электронной микроскопии. Обнаружение специфических антигенов в везикулярной жидкости методом ме¬ченных флюоресцином антител (РИФ) осуществляется гораздо быстрее. Выделять вирус в биологических жидкостях и тканях возможно с помощью ПЦР. Диагностика врожденной инфекции Инфекция плода подтверждается обнаружением вирусной ДНК при помощи ПЦР в околоплодных водах, крови плода или ворси¬нах хориона, или определением антител класса IgM в крови плода. Однако эти тесты могут иметь ложноотрицательные результаты. Сообщения об антенатальной диагностике врожденной инфекции ветряной оспы путем выявления специфических IgM-антител в крови плода отсутствуют. В отличие от краснухи, пренатальная лабораторная диагностика инфекции ветряной оспы не является достоверной. Диагностичес¬кую значимость приобретает УЗИ-диагностика путем выявления признаков врожденных аномалий плода при материнской инфек¬ции ветряной оспы. Диагностика у новорожденного Для подтверждения неонатальной инфекции используют опре¬деление специфических IgM-антител. У некоторых IgM-негатив-ных больных ретроспективные доказательства врожденной инфекции были получены путем выявления персистенции специ¬фических IgG-антител в течение первого года жизни. Попытки вы¬делить вирус у младенцев с синдромом врожденной ветряной оспы обычно оказываются безуспешными. Лечение За беременными женщинами, болеющими ветряной оспой, должно быть установлено тщательное наблюдение с тем, чтобы в случае выявления поражения легких можно было начать раннее лечение ацикловиром. Применение антивирусных препаратов во время беременности основано на оценке риска и пользы. Ацикловир проникает через 169 — Глава 5 плаценту в неизмененном виде путем пассивной диффузии и кон¬центрируется в околоплодных водах. Выводится он через почки плода. Концентрация этого препарата в грудном молоке в три раза выше, чем в плазме. При назначении ацикловира во время беременности нельзя исключить возможность нежелательных последствий для плода, хотя на опытах с животными и в исследо¬ваниях на людях не обнаружено доказательств токсического воз¬действия. Предпочтительно внутривенное введение препарата, так как всасывание при пероральном применении является недоста¬точным. Валацикловир лучше всасывается при пероральном на¬значении препарата. Его токсического воздействия на плод не обнаружено, хотя число исследованных беременных женщин меньше, чем в случаях назначения ацикловира. Имеется меньше всего информации о назначении фамцикловира беременным жен¬щинам. Взвешивая степени риска и пользы антивирусного лечения, важ¬ным фактором является наличие или риск развития пневмонии. При наличии осложнений ветряной оспы рекомендуется назначе¬ние ацикловира. Большинство авторов рекомендуют внутривенное введение ацикловира (400-500 мг или 10 мг/кг или 500 мг каждые 8 часов), хотя назначаются и схемы перорального введения (от 200 мг каждые 5 часов до 800 мг 5 раз в день). Часто назначается антибиотикопрофилактика, особенно при наличии факторов риска развития пневмонии. Эффективность применения гипериммунного глобулина и кортикостероидов не доказана. При подтвержденной материнской инфекции ни гипериммунный глобулин, ни лечение ацикловиром не предотвращают внутриматочной трансмиссии и не исключают инфицирование плода. При резко выраженном болевом синдроме назначают анальге¬тики. При неонатальной инфекции показано внутривенное введение ацикловира (10-15 мг/кг каждые 8 часов в течение 7 дней). Профилактика у беременных Для профилактики заболевания всем беременным, не болевшим в анамнезе, рекомендуется избегать общения с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем. При контакте с такими больными у беременной необходимо исследовать наличие специфических ан¬тител в сыворотке крови. При отсутствии иммунитета и высоком риске инфицирования (но без доказательства инфекции) рекомен¬дуется назначение гипериммунного varicella-Zoster иммуноглобу- 170 Глава 5 лина внутримышечно в течение 72-96 часов после контакта, хотя эффект наблюдается при назначении до 10 дней. Кроме снижения риска инфицирования матери существуют доказательства сниже¬ния риска инфицирования плода. Считается, что введение имму¬ноглобулина если не предотвращает ветряную оспу, то хотя бы снижает риск развития осложнения. При уже имеющейся экзантеме пассивная профилактика в I—II триместре не обоснована. Она рекомендуется женщинам с эк¬зантемой за 4-5 дней до родов. Всем женщинам, переболевшим ветряной оспой во время бере¬менности, рекомендуется целенаправленный сонографический контроль на 21-23-й неделе беременности. При обнаружении типич¬ных симптомов синдрома врожденной ветряной оспы (гипоплазии конечностей, отек кожи и т. д.) во время УЗИ показано проведение пренатальной диагностики. При этом необходимо исследовать фе-тальную кровь и околоплодные воды путем использования ПЦР. К прерыванию беременности прибегают только в крайних слу¬чаях. Вопрос о прерывании беременности решается при обнаруже¬нии вируса. Существует также мнение о профилактическом введении ацик-ловира беременной женщине накануне родов, поскольку препарат проходит через плаценту и, следовательно, может подавлять реп¬ликацию вируса. До сих пор не установлены эффективность и безопасность прове¬дения профилактики антивирусными препаратами (такими как ацикловир) после контакта во время беременности. Имеются дан¬ные об эффективности назначения вакцины детям после контакта с инфицированными ветряной оспой, но так как вакцина содержит живой атенуированный вирус, ее применение во время беременно¬сти невозможно. Однако иммунизация членов семьи, имевших контакт с ветряной оспой, является важной для предотвращения инфицирования беременной женщины. Профилактика у новорожденных При появлении сыпи у матери в течение 5 дней до родов и 2-х дней после родов новорожденному должен быть назначен ги¬периммунный varicella zoster иммуноглобулин (125 ЕД) как можно раньше после рождения, так как это может предотвратить или ос¬лабить инфекцию. Младенец должен находиться в течение 14 дней под тщательным наблюдением и при появлении первых признаков инфекции получать внутривенно ацикловир. 171 Глава 5 Выводы 1. Ветряная оспа у беременных не является распространенным заболеванием, и процент внутриутробного инфицирования плода и новорожденного является низким. 2. В некоторых случаях инфекция связана с угрожающими по¬следствиями для матери, плода и новорожденного. 3. В большинстве случаев опасность для беременной представ¬ляет не сама инфекция ветряной оспы, а вызываемые осложнения, особенно пневмония. Частота материнской смертности в этом слу¬чае составляет 41%. 4. Неблагоприятное влияние инфекции на плод зависит от сро¬ка инфицирования и тяжести инфекции у матери. • Если беременная болеет ветряной оспой в течение первых 20 недель беременности, это может привести к развитию патологии плода, известной как синдром врожденной ветряной оспы. • Если инфицирование матери произошло во второй половине бе¬ременности, за месяц до родов, то дети рождаются без повреждений, но у них есть риск развития герпес-Зостера в первые дни жизни. • Если беременная инфицируется за 2-3 недели до родов, ребе¬нок рождается с признаками ветряной оспы, но в некоторых случа¬ях дети рождаются здоровыми. • Если беременная инфицируется за 4 дня (или менее) до родов, то развивается неонатальная ветряная оспа с тяжелым течением. 5. В отличие от ветряной оспы у беременных при заболевании опоясывающим лишаем пороков развития плода не наблюдается и прогноз для плода хороший. 6. Клинический диагноз ветряной оспы можно подтвердить се¬рологическими методами путем обнаружения четырехкратного нарастания титров антител в парных сыворотках и определения специфических IgM-антител к вирусу ветряной оспы. 7. Пренатальная лабораторная диагностика инфекции ветряной оспы не является достоверной. В этом случае диагностическую зна¬чимость приобретает УЗ-диагностика, путем выявления признаков врожденных аномалий плода. 8. Для подтверждения неонатальной инфекции используют оп¬ределение специфических IgM-антител. 9. При наличии осложнений ветряной оспы у беременной реко¬мендуется назначение ацикловира. 10. При неонатальной инфекции необходимо внутривенное на¬ значение ацикловира. 172 Глава 5 11. При отсутствии иммунитета у беременной и высоком риске инфицирования (но без доказательства инфекции) рекомен¬ дуется назначение гипериммунного varicella-Zoster иммуноглобу¬ лина внутримышечно в течение 72-96 часов после контакта. 12. При появлении сыпи у матери в течение 5 дней до родов и 2-х дней после родов новорожденному должен быть назначен ги¬ периммунный varicella-Zoster иммуноглобулин (125 ЕД) как мож¬ но раньше после рождения, так как это может предотвратить или ослабить инфекцию.