ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

Автор: Administrator 16.03.2010 19:42

В настоящее время практически во всех странах мира наблюда¬ется рост числа заболеваний, вызываемых вирусом простого герпе¬са (ВПГ). По данным ВОЗ (1995), заболеваемость, вызванная ВПГ, занимает второе место после гриппа и является причиной смерти от вирусных инфекций. В Европе ВПГ занимает второе место после трихомониаза среди заболеваний, передающихся половым путем. Традиционно считалось, что ВПГ-1 вызывает поражение верх¬ней части тела «до пояса», а ВПГ-2 — «ниже пояса». ВПГ-1 чаще всего выделяется из полости рта, носа и ротоглотки. ВПГ-2 чаще всего выделяется в слизистой гениталий. Однако каждый вирус (и ВПГ-1, и ВПГ-2) может поражать как один, так и оба участка тела. В США за последние 10 лет количество таких больных возросло на 30%, в Великобритании (с 1988 по 1995 год) — на 62% . Сероэпидемиологические исследования показывают большой разброс в распространенности ВПГ-1 и ВПГ-2 между различными регионами. Высокие сероэпидемиологические показатели распро¬страненности ВПГ-2 среди населения в целом, особенно у женщин перед беременностью, достаточно важны, так как благодаря этому снижается риск первичной ВПГ-инфекции во время беременности и ее риск передачи новорожденному. Этиология ВПГ принадлежит к герпес-вирусам человека и является оболо-чечным ДНК-содержащим вирусом. Существуют два типа герпес-вируса — типы 1 и 2 (ВПГ-1 и ВПГ-2). Во многом они сходны, хотя их можно четко дифференцировать с помощью молекулярных мето¬дов. Вирус простого герпеса передается от инфицированного челове¬ка к человеку в результате непосредственного контакта с гени-тальными или оральными выделениями инфицированного. В 138 Глава 5 большинстве случаев заражение происходит при прямом сексуаль¬ном контакте. Возможна передача ВПГ бытовым путем: при нару¬шениях правил личной гигиены, через санузлы, бассейны. Однако инфицирование таким образом происходит редко, и поэтому этот путь не играет большой эпидемиологической роли. Вирус простого герпеса внедряется в организм через слизистые оболочки и поврежденную кожу и затем быстро захватывается сен¬сорными нервными окончаниями при помощи специальных вирус¬ных рецепторов. После внедрения в аксон нерва он ретроградно распространяется по нейронам в региональные ганглии (тригеми-нальный или сакральный), где обнаруживается персистенция в течение всей жизни. Латентный вирус может активизироваться и вызывать клиниче¬ские проявления (рецидивирующее течение). Выделение вируса возможно при отсутствии или наличии незначительных клиничес¬ких симптомов. Частота рецидивов колеблется в зависимости от индивидуума, но наиболее часто — в первые годы после первичной инфекции. Предполагают, что репликация вируса контролируется генетическими механизмами. Атаки рецидивов могут «провоциро¬ваться» слабыми местными травмами (например, в связи с поло¬вым актом), гормональными изменениями во время нормального менструального цикла или даже такими неспецифическими факторами, как эмоциональный или физический стресс. Следует отметить, что даже люди, не страдающие рецидивирующими забо¬леваниями, имеют в своем организме латентный вирус, который может реактивироваться (например, в случае тяжелой иммуносу-прессии). В случаях первичной инфекции (без ранее перенесенной любой герпесной инфекции) концентрация выделяемого вируса очень вы¬сока и почти всегда наблюдаются повреждения ротовой полости и/или генитального тракта. Риск трансмиссии сохраняется в тече¬ние нескольких недель и месяцев после исчезновения высыпаний. При рецидивирующей инфекции в нормальном организме экскре¬ция вируса обычно локализована и продолжается в течение не¬скольких дней. При инфицировании впервые одним из типов ВПГ при ранее перенесенной инфекции, вызванной вирусом другого типа, симп¬томы являются незначительными, а экскреция вируса менее про¬должительна. Перенесенная инфекция, вызванная ВПГ-1, не защищает от приобретения ВПГ-2, хотя замечена модификация клинической картины. 139 Глава 5 Клиническая картина Первичная генитальная инфекция Инкубационный период длится от 2-х до 20 дней и в среднем со¬ставляет 5-6 дней. Первичная генитальная инфекция может протекать бессимп¬томно, а может быть симптоматической с появлением пузырей и язв в области наружных половых органов и шейки матки, которые сопровождаются болевыми ощущениями, дизурией, обильными выделениями и локальной лимфоаденопатией. Типичным клиническим проявлением герпетической инфек¬ции являются герпетические пузырьки. Герпетические высыпания начинаются с покраснения, на фоне которого появляются сгруппированные маленькие узелки, преоб¬разующиеся в папуловезикулы. Содержимое пузырьков сначала прозрачное, потом мутнеет. Они лопаются и образуются эрозии. Возможно, что поверхность пузырьков становится дряблой и затем засыхает. Независимо от течения, в конце болезненного процесса образуется корка, однако рубца не остается. Может остаться учас¬ток покраснения кожи. Инфекция может сопровождаться системными симптомами, та¬кими как лихорадка, миалгия, задержка мочеиспускания. Пахо¬вые лимфатические узлы часто увеличены с обеих сторон. До 30% пациенток жалуются на асептический менингит с ригидностью за¬тылочных мышц и головные боли. Системные симптомы являются следствием выхода вируса и виремии или воздействия токсических метаболитов на нервную систему. Так как приблизительно половина женщин с первичным гени-тальным герпесом раньше уже перенесли ВПГ-1 -инфекцию, кли¬ническое течение первичного генитального герпеса у них легче и слабее выражено. Поэтому во время беременности большинство случаев первичной генитальной инфекции не сопровождается симптомами или признаками, характерными для герпеса, а также большое число инфекций ВПГ-2 являются скрытыми у беремен¬ных женщин с перенесенной ранее ВПГ-1-инфекцией. Однако воз¬можны и тяжело протекающие, диссеминированные проявления с поражением ЦНС, печени, легких и других органов. 140 Глава 5 Рецидивирующая генитальная инфекция Рецидив соответствует манифестации болезни при первичной инфекции, но, как правило, протекает более мягко. Характерен продромальный период с парестезией в генитальной области. Типичные герпетические высыпания локализуются на незначи¬тельной области и не так болезненны, как при первичном инфици¬ровании. Как правило, при рецидиве они образуются на том же месте, что и при первичном инфицировании, однако могут иметь и другую локализацию. Рецидив герпетической инфекции на шейке матки клинически может иметь картину как диффузного цервици-та, так и единичной большой язвы. Локальная болезненность лим¬фатических узлов наблюдается в 10% случаев. Активная фаза с герпетическими пузырьками, эрозивными из¬менениями и выделением вируса длится в среднем до 5 дней. По¬вреждения проявляются, как правило, незначительно и быстро заживают, в среднем за 3-4 дня. В большинстве случаев в этот про¬межуток времени активность вируса исчезает. Многочисленные исследования показали, что при наличии у женщин симптомов или признаков заболевания генитальным гер¬песом в анамнезе в цервикальном секрете выделяется вирус. Слу¬чаи ассимптоматического выделения вируса, по данным разных авторов, колеблются от 3 до 15%. Распознавание первичной или рецидивирующей инфекции при первом эпизоде генитального герпеса практически невозможно. Бессимптомная первичная инфекция может сопровождаться по¬следующим симптоматическим заболеванием. Клинически про¬явившийся эпизод герпеса может быть настоящей первичной инфекцией (ВПГ-1 или ВПГ-2), а также первичной инфекцией у индивидуумов с антителами к другому типу ВПГ или, как в боль¬шинстве случаев, рецидивирующей инфекцией (при перенесенной инфекции того же типа). Тип инфекции может быть точно опреде¬лен путем выделения и типирования вируса с применением специ¬фических серологических реакций. Врожденная инфекция Плацента является эффективным барьером и предотвращает внутриутробное инфицирование плода, поэтому врожденные инфекции являются редкими. Условием для внутриутробного инфицирования плода является наличие виремии у беременной 141 Глава 5 женщины и отсутствие материнских антител, что имеет место при первичном инфицировании. Существует мнение, что материнские антитела играют защитную роль. При первичном инфицировании матери на ранних сроках бере¬менности возможность аборта увеличивается в 3 раза. Первичная инфекция у матери в сроке 12-14 недель может сопровождаться повреждением органов плода, подобно цитомегаловирусной инфек¬ции (микроцефалия и перивентрикулярные кальцификаты, гепа-томегалия с вторичными дистрофическими кальцификатами). У женщин, которые перенесли первичную инфекцию после 20-й не¬дели беременности, особенно при наличии первичного герпетичес¬кого вульвовагинита, повышается риск преждевременных родов. Трансмиссия через плаценту может произойти на поздней стадии беременности, что объясняет инфицирование новорожденных, рожденных при помощи кесарева сечения. Другим путем внутри-маточной трансмиссии является восходящая инфекция из инфи¬цированной шейки матки после преждевременного излития околоплодных вод. Передача вируса может осуществляться при ассимптомном вы¬делении вируса матерью. Только 30% матерей, у которых роди¬лись дети с врожденной герпетической инфекцией, к моменту родов имели симптомы герпеса. По данным американского мультицентрового исследования, врожденная форма ВПГ-инфекции является редкой и составляет только 5% случаев. Неонатальный герпес Частота ВПГ-инфекции у новорожденных различна в разных странах. В США она составляет 20-50 на 100 000 родов; в Швеции — 6-10 на 100 000; в Норвегии — 4 на 100 000; в Великобритании — около 1,65 на 100 000 живорожденных. В нашей стране такой ста¬тистики нет.ы В 90% случаев передача вируса происходит во время родов при контакте новорожденного с инфицированным родовым каналом и очень редко — восходящим путем после преждевременного разры¬ва плодного пузыря. Риск трансмиссии ребенку увеличивается при отсутствии мате¬ринских антител к соответствующему ВПГ-типу. Защита коррели¬рует с присутствием нейтрализирующих антител или других специфических типовых антител к типу инфицирующего вируса, передающегося от матери до родов. Наиболее серьезной ситуацией 142 Глава 5 для новорожденного является проявление у матери первичной ге-нитальной герпесной инфекции в период нескольких недель до или в течение первых дней после родов (табл. 5.5). При первичном инфицировании матери накануне родов воз¬можность передачи инфекции составляет 30-50%, во время реци¬дива эта вероятность — 1-5% . Первичная оральная инфекция матери может также переда¬ваться ребенку во время или после родов. Повторная материнская оральная инфекция не связана с риском для плода или новорож¬денного. Отец или члены семьи на острой стадии лабиального герпеса могут передать инфекцию при тесном контакте сероотри-цательной женщине и/или ее незащищенному ребенку, но внеш¬ние пути инфицирования составляют около 5%. ВПГ-2 является основной причиной неонатального герпеса и вызывает серьезные неврологические повреждения у выживших детей. ВПГ-1-инфекция часто характеризуется легким течением заболевания и лучшим прогнозом. Существуют различные проявления ВПГ-инфекции новорож¬денных, описываемые как врожденная форма, диссеминированная форма, локализованные повреждения ЦНС (энцефалит) без висце¬рального повреждения или локализированная форма с поврежде¬ниями кожи, глаз и/или ротовой полости (табл. 5.6). Перинатальные герпесвирусные инфекции в 50% случаев проте¬кают в диссеминированной форме, в 30% случаев — в первичной неврологической форме (менингоэнцефалит), в 20% — отмечаются поражения кожи и слизистых. Диссеминированная инфекция. Диссеминированная форма нео¬натального герпеса является результатом материнской гениталь- 'Габлица 5.5. Высокий и низкий риск передачи герпетической инфекции Высокий риск передачи Низкий риск передачи Первичная генитальная ВПГ-инфекция Беременные с анамнестическими данными о рецидиве генитального гер¬песа перед беременностью Отсутствие материнских антител к ВПГ перед беременностью и серопозитивный партнер Женщины с антителами к ВПГ-2 перед беременностью 143 Таблица 5.6. Дифференциальная диагностика форм неонатального герпеса в зависимости от клинических проявлений, типа инфекции и симптомов у матери* Диссеминиро- ванное заболевание ЦНС (энцефалит или менингит) Болезнь кожи—глаз—рото¬вой полости (КГР) Врожденное заболевание У новорожденного Определение Внутренние органы ± ЦНС ЦНС Внутренние органы не повреждены КГР ЦНС/внутренние органы не повреж¬дены Внутриутробное инфицирование Возраст при развитии заболевания 4-11 дней 2-6 недель (пик — 14 дней) 7-12 дней < 2 дней Симптомы Похожи на сепсис, желтуха, внутрисо-судистая коагуло-патия, раздражи¬тельность, судоро¬ги, летаргия Субфебрилитет, летаргия, плохой аппетит, раздражи¬тельность, судороги Везикулы на коже, глазах или ротовой полости, керато-конъюнктивит Рубцы, везикулы при рождении, повреждение мозга Везикулы в начале болезни 80% 50% 90% Рубцы или везикулы Смертность при лечении 60% 15% - ? Неврологические последствия при лечении 40% 50-60% 5-10% 100% ? Окончание табл. 5.6 Диссеминиро- ванное заболевание ЦНС (энцефалит или менингит) Болезнь кожи—глаз—рото¬вой полости (КГР) Врожденное заболевание У матери Наиболее распространенный тип инфекции Первичная гени-тальная/оральная или не материн¬ский источник Рецидивирующая генитальная или первичная гени¬тальная инфекция одного типа ВПГ/перенесенная инфекция другого типа ВПГ Рецидивирующая генитальная Первичная. Описаны случаи рецидивирующей инфекции Наличие проявлений герпеса в данный момент или в анамнезе Менее половины Малохарактерно Малохарактерно ? Тип герпес-вируса ВПГ-1 или ВПГ-2 Наиболее часто ВПГ-2 Наиболее часто ВПГ-2 ? * Мари-Луис Ньюэлл, Джаймс Мак-Интайр. Врожденные и перинатальные инфекции: преду¬преждение, диагностика и лечение / Пер. с англ. — СПб.: Издат. дом «Петрополис», 2004. — С.194-195. — Глава 5 ной или оральной герпетической инфекции, без перенесенной ранее какой-либо герпетической инфекции или при передаче инфекции воздушно-капельным путем (лабиальный герпес членов семьи) новорожденному, не защищенному материнскими антите¬лами. Данная форма заболевания обычно развивается через 9-11 дней после родов. При этом поражается множество органов, в том числе головной мозг, печень и кожа. При отсутствии высыпаний на коже ошибочно диагностируется септицемия. При отсутствии лечения 80% младенцев погибает, а выжившие страдают от тяжелых последствий диссеминированной инфекции. Даже при проведении противовирусной терапии коэффициент смертности составляет 15-20%, а приблизительно у 5% новорож¬денных диагностируются различные осложнения. Локализованное поражение ЦНС. Проявлением ЦНС-формы неонатального герпеса является энцефалит. Легкая ЦНС форма мо¬жет проявляться симптомами менингита, часто вызванного ВПГ-1 и имеющего благоприятный прогноз. Локализованные неврологи¬ческие симптомы у младенцев появляются через 15-17 дней после рождения; приблизительно у 1/3 из них не обнаруживается ника¬ких кожных проявлений. Коэффициент смертности при отсутст¬вии лечения составляет 17%, а приблизительно у 60% выживших детей наблюдаются осложнения длительного характера. Вирус может проникнуть в мозг неврогенным путем при ретроградном аксональном распространении через нервные окончания кожи и слизистых оболочек при нарушении их целостности, через глаза или носоглотку. Локализованное поражение кожи и слизистых оболочек. Ле¬тальные случаи при этой клинической картине не описываются, но в 5-10% случаев обнаруживаются неврологические последствия, число которых достигает 30% без назначения лечения. Прогноз для ребенка зависит от раннего обнаружения и начала лечения. Данная форма развивается приблизительно через 10-11 дней после родов. Для этой формы не характерно поражение внутренних орга¬нов или мозга. Однако у 24% детей обнаруживается ВПГ-ДНК в спинномозговой жидкости, что указывает на потенциальный риск инфицирования мозга. Диагностика у беременной Диагноз герпетической инфекции, в т. ч. генитального герпеса, ставится на основании характерной клинической картины, даже без микробиологического выделения вируса. При этом важна диф- 146 Глава 5 ференциальная диагностика с такими инфекционными заболева¬ниями как сифилис, шанкроид (мягкий шанкр), лимфогранулема венерическая, донованоз, чесотка, вирус-Zostera, а также с неинфек¬ционными заболеваниями (травма, заболевание Бехцета, аллергиче¬ские реакции). Когда типичные проявления инфекции минималь¬ны и нетипичны или встречаются в других локализациях, для установления диагноза генитального герпеса необходимо прово¬дить лабораторную диагностику. Вирус может быть обнаружен в жидкости везикул, спинномозговой жидкости, в соскобах и тонких срезах инфицированных тканей. Достоверным методом лаборатор¬ной диагностики инфекции является культуральное выделение вируса. Однако для этого нужны специализированные микробио¬логические лаборатории. Разработаны более быстрые тесты по обнаружению ВПГ. Пря¬мым доказательством активной репликации вируса является обна¬ружение антигенов ВПГ в биологических жидкостях или в клетках. Для этого используются серологические методы: РСК, реакция нейтрализации, РПГА, РИА, ИФА. Для выявления антигенов ВПГ широкое применение нашел метод иммунофлюоресцентной микро¬скопии (РИФ). Наиболее простыми и доступными для диагностики герпетичес¬кой инфекции являются цитоморфологические методы, которые позволяют выявить индуцированные вирусом морфологические изменения в клетках и тканях пораженных органов. Новым мето¬дом быстрой диагностики генитального герпеса является ПЦР, ко¬торая является высокочувствительной и специфичной. Следует отметить, что в начале первичного эпизода вирус герпе¬са выделяется из язвы в 80% случаев, и в 25% — при рецидивиру¬ющей инфекции. Тип инфекции может быть установлен путем определения спе¬цифических антител класса IgG. Для выявления специфических антител используют классиче¬ские серологические методы, а также ИФА, чувствительность которого на 2—4 порядка выше по сравнению с классическими се¬рологическими методами. При обнаружении IgG типа ВПГ-2 можно говорить о наличии генитальной инфекции. О первичной или рецидивирующей инфек¬ции можно судить по сероконверсии антител. Если в острую фазу титр антител не определяется или незначителен, необходимо по¬вторить исследование через 10-14 дней. В этом случае появление или увеличение титра антител IgG в 2, 4 раза и более позволяет сде¬лать вывод о первичной инфекции. Не рекомендуется для диагнос- 147 Глава 5 тики первичной инфекции определять IgM-антитела, поскольку возможны перекрестные реакции с антителами гетерологичных вирусов. О рецидивирующей инфекции можно говорить при увеличении титра антител IgG в 2-4 раза и более или появлении IgM-антител. Диагностика у новорожденного Ранняя диагностика является решающим фактором. Верифика¬ция диагноза герпеса не затруднена при появлении везикул или язв при подтверждении культурой вируса и по возможности быст¬рыми диагностическими тестами. Материал должен быть взят из разных мест в течение 12-24 часов с момента родов для определе¬ния вирусной культуры. Обнаружение ВПГ-ДНК в спинномозго¬вой жидкости и крови при помощи высокочувствительного и точного ПЦР-теста возможно в большинстве, но не во всех случаях. Всегда желательно провести культивирование вируса из носоглот¬ки и конъюнктивы. Анамнез герпетической инфекции матери и отца может помочь диагностике, но его отсутствие не опровергает диагноз. Фактичес¬ки в большинстве случаев (60-70%) женщины не знают о перене¬сенной ранее инфекции. При энцефалите у новорожденного наблюдаются патологичес¬кие изменения ЭЭГ с проявлением периодических латеральных эпилептиформных признаков в течение 2-3 дней после появления первых симптомов, а при исследовании при помощи компьютерной томографии они видны после 2-3 дней. Серологические исследова¬ния одновременно у матери и ребенка на наличие специфических типовых антител часто игнорируются. Повышенный уровень ан¬тител в организме матери по сравнению с ребенком является при¬знаком активации герпеса в период родов, что позволяет врачу заподозрить герпесную инфекцию. Исследование же только сыво¬ротки новорожденных на антитела к ВПГ — неинформативно, поскольку, возможно, это могут быть материнские антитела, про¬шедшие через плаценту. В этом случае диагностическую ценность приобретает определение специфических IgM-антител в сыворотке новорожденного. Лечение беременной Антивирусная терапия при первичном генитальном герпесе в I—II триместрах беременности показана только женщинам с выра- 148 Глава 5 — женными симптомами и в случаях, когда риск инфицирования плода высок. В случаях, когда риск инфицирования плода незна¬чительный, применение антивирусных химиопрепаратов должно быть ограничено. В качестве антивирусной терапии используют та¬кие препараты, как ацикловир, валацикловир, фамцикловир (и в/в пенцикловир), которые влияют на репликацию вируса, но не влияют на латентный вирус. При более легком течении рекоменду¬ется пероральный прием препарата в дозе 200 мг 5 раз в день или 400 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней. При наличии серьезных системных осложнений наиболее оптимальным является внутри¬венное введение ацикловира — 10 мг/кг 3 раза в день. Антивирусная терапия может быть проведена у беременных, которые инфицирова¬лись генитальным герпесом, на 30-34-й неделе беременности с целью подавления выраженных симптомов; при возникновении генитального герпеса после 34-й недели беременности с целью уменьшения вирусемии и снижения риска передачи вируса ребенку оправдано назначение ацикловира в дозе 400 мг 4 раза в день. В настоящее время супрессивное лечение рецидивирующей ВПГ-инфекции антивирусными препаратами не рекомендуется в связи с низким риском передачи вируса ребенку, но может быть на¬значено при установленном повышенном риске выделения вируса: ацикловир в дозе 200 мг 4 раза в день или 400 мг 3 раза в день за 10 дней до предполагаемого срока родов. Существуют данные, согласно которым при назначении ацикловира во время беремен¬ности не обнаружены побочные воздействия на плод и ребенка. Од¬нако тератогенность и побочные эффекты в дальнейшем не могут быть исключены. Лечение новорожденных Новорожденные от матерей с первичным генитальным герпесом, возникшем на ранних сроках беременности, или с рецидивом нака¬нуне родов входят в группу риска по развитию неонатального герпе¬са. Новорожденный, мать которого инфицировалась генитальным герпесом на 30-34-й неделе беременности, имеет наибольший риск инфицироваться. Времени для выработки достаточного количества антител от момента инфицирования до родов недостаточно: ребенок не получает материнские антитела, без которых он более подвер¬жен заболеванию, чем ребенок, родившийся от женщины, имев¬шей первичный генитальный герпес до или в начале беременности. Мнения педиатров о ведении новорожденного, у которого имеется высокий риск развития неонатального герпеса, разделились. Одни 149 Глава 5 начинают антивирусную терапию при положительных результа¬тах анализа на ВПГ и симптомах неонатального герпеса у ребенка. Другие при высоком риске заболевания рекомендуют начинать те¬рапию сразу, не дожидаясь результатов обследования. Новорожденным с подтвержденной герпетической инфекцией или при явном подозрении на герпес назначается лечение ациклови-ром в дозе 10 мг/кг 3 раза в день в течение 14-21 дней внутривенно, независимо от симптомов или формы заболевания, с предваритель¬ным исследованием функции почек и печени. По данным одного исследования, при продолжительном пероральном лечении ацик-ловиром в дозе 300 мг 2-3 раза в день у 46% детей наблюдалась транзиторная нейтропения, и у 19% детей при внутривенном на¬значении препарата в больших дозах. Так как прогноз у детей с инфицированием ЦНС неблагоприятен, при этих формах неона¬тального герпеса рекомендуется назначение больших доз ацикло-вира (20 мг/кг 3 раза в день), что улучшает исход. Эффективность терапии может быть повышена путем сочетанно-го применения ацикловира и специфического иммуноглобулина. Профилактика Исход воздействия герпетической инфекции на организм матери, плода и ребенка в значительной степени определяется про¬филактическими и лечебными мероприятиями, акушерской так¬тикой. Современные профилактические мероприятия включают в себя следующее. При первом посещении беременной выясняются данные о наличии герпетической инфекции в анамнезе у женщины и данные серологических исследований на ВПГ (наличие антител IgG). Если беременная «серонегативна», т. е. отсутствуют антитела как к ВПГ-1, так и к ВПГ-2, то при первом визите к врачу после на¬ступления беременности ее партнеру желательно также провести серологические тесты на наличие антител. Если у партнера выяв¬ляются антитела и в анамнезе прослеживаются эпизоды гениталь-ного герпеса, пару предупреждают о риске заражения во время беременности и дают рекомендации по «мерам безопасного секса во время беременности». Если беременная имеет антитела IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2 и не имеет эпизодов генитального герпеса, то плоду вирус не угрожает. С началом родов у пациенток с рецидивирующей формой гени-тальной инфекции проводится тщательное обследование наружных половых органов для обнаружения герпетических проявлений. При получении клинико-лабораторных данных, свидетельствующих об 150 — Глава 5 отсутствии у беременной накануне родов герпетических пораже¬ний гениталий и выделения вируса, родоразрешение возможно через естественные родовые пути с максимально длительным со¬хранением плодного пузыря. Если у беременной накануне родов обнаружены признаки све¬жей герпетической инфекции, риск инфицирования плода очень высок и целесообразно проведение кесарева сечения. В случае, если при первичном генитальном герпесе с момента излития око¬лоплодных вод прошло более 4-6 часов, профилактическая цен¬ность кесарева сечения существенно снижается. Новорожденному сразу же после рождения с профилактической целью необходимо ввести внутримышечно иммуноглобулин с высоким титром вирусоспецифических антител, которому предше¬ствует вирусологическое обследование. При выявлении герпетиче¬ской инфекции проводится специфическая антивирусная терапия. Женщины с активными генитальными или оральными ВПГ-проявлениями изолируются только в случаях острого заболевания, разрешаются кормление грудью и уход за ребенком с соблюдением гигиены рук. Ребенок, подвергшийся контакту, наблюдается в те¬чение 4-6 недель. Лечение должно быть назначено незамедлитель¬но при появлении клинических или неврологических признаков инфекции. На данный момент не существует данных значимости профи¬лактического назначения ацикловира детям, подвергшимся кон¬такту. Однако антивирусное лечение может быть назначено младенцам, матери которых имели первичную генитальную герпе¬тическую инфекцию в родах или в последние недели беременности. Выводы 1. Во всех странах мира наблюдается рост числа заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса. 2. Вирус простого герпеса передается от инфицированного чело¬века к человеку в результате непосредственного контакта с гени¬тальными или оральными выделениями инфицированного. 3. После попадания в организм вирус может находиться в ла¬тентной форме, а может активизироваться и вызывать рецидиви¬рующее течение. 4. Первичная генитальная инфекция может протекать бессимп¬томно. 5. Типичным клиническим проявлением генитальной герпети¬ческой инфекции являются герпетические пузырьки, которые со- 151 Глава 5 провождаются болевыми ощущениями, дизурией, обильными вы¬делениями и локальной лимфоаденопатией. 6. Клинически проявившийся эпизод герпеса может быть насто¬ящей первичной инфекцией или, в большинстве случаев, рециди¬вирующей инфекцией. 7. Во время беременности большинство случаев первичной гени-тальной инфекции не сопровождается симптомами или признаками, характерными для герпеса, однако возможны и тяжело протекаю¬щие, диссеминированные ВПГ-инфекции с поражением ЦНС, пе¬чени, легких и других органов. 8. Плацента является эффективным барьером и предотвращает внутриутробное инфицирование плода, поэтому врожденные ин¬фекции являются редкими (5%). 9. В 90% случаев передача вируса происходит во время родов при контакте новорожденного с инфицированным родовым кана¬лом и очень редко — восходящим путем после преждевременного разрыва плодного пузыря. 10. Риск инфицирования ребенка, родившегося от матери, перенесшей герпетическую инфекцию в последние недели беремен¬ ности, является высоким. При первичном инфицировании матери накануне родов возможность передачи инфекции составляет 30-50%, во время рецидива эта вероятность — 1-5%. 11. ВПГ-2 является основной причиной неонатального герпеса и вызывает серьезные неврологические повреждения у выживших детей. ВПГ-1-инфекция характеризуется легким течением заболе¬вания и лучшим прогнозом. 12. Перинатальные герпес-вирусные инфекции в 50% случаев протекают в диссеминированной форме; в неврологической форме (менингоэнцефалит) — в 30%; в виде поражения кожи и слизис¬тых — в 20%. 13. Достоверным методом лабораторной диагностики герпети¬ческой инфекции является выделение вируса или его антигенов, однако следует отметить, что в начале первичного эпизода герпеса вирус выделяется из язвы в 80% случаев, и в 25% — при рецидиве инфекции. 14.0 первичной или рецидивирующей инфекции можно судить по сероконверсии антител. Если в острую фазу наблюдается появ¬ление или увеличение титра антител IgG в 2-4 раза и более (при отсутствии или незначительном титре в предыдущих исследовани¬ях), то это позволяет сделать вывод о первичной инфекции. При увеличении титра антител IgG (в случае обнаружения в предыду- 152 Глава 5 ? щих исследованиях) в 2-4 раза и более или появлении IgM-антител можно говорить о рецидивирующей инфекции. 15. Диагноз герпетической инфекции, в т. ч. генитального гер¬ песа, ставится на основании характерной клинической картины, даже без микробиологического выделения вируса. 16. Диагностика герпеса у новорожденного основывается на клинических симптомах, обнаружении антигена или выделении вируса из носоглотки, конъюнктивы, спинномозговой жидкости или в крови, а также данных анамнеза матери. 17. Антивирусная терапия при первичном генитальном герпесе в I—II триместрах беременности может быть проведена только в том случае, если необходимость лечения матери превышает риск для плода, и эта терапия показана только женщинам с выраженными симптомами. 18. Антивирусная терапия может быть проведена у беременных, которые инфицировались генитальным герпесом на 30-34-й неделе беременности, с целью подавления выраженных симптомов, а также при возникновении генитального герпеса после 34-й недели беременности с целью уменьшения вирусемии и снижения риска передачи вируса ребенку. 19. В настоящее время супрессивное лечение у беременных ре¬цидивирующей ВПГ-инфекции антивирусными препаратами про¬водить не рекомендуется в связи с низким риском передачи вируса ребенку. 20. Новорожденным с подтвержденной герпетической инфек¬цией или при явном подозрении на герпес проводится лечение ацикловиром внутривенно, независимо от симптомов или формы заболевания, с предварительным исследованием функции почек и печени. 21. Если у беременной накануне родов обнаружены признаки свежей герпетической инфекции, риск инфицирования плода очень высок и целесообразно проведение кесарева сечения. Ново¬рожденному сразу же после родов с профилактической целью необходимо внутримышечно ввести иммуноглобулин с высоким титром вирусоспецифических антител (после забора материала на вирусологическое исследование).