ВИЧ-инфекция

ВИЧ ИНФЕКЦИЯ

Автор: Administrator 16.03.2010 19:44

По данным ВОЗ, до 1995 года Украина относилась к странам с низким уровнем распространения ВИЧ-инфекции. Начиная с 1995 года, наблюдаются чрезвычайно быстрые темпы роста этой инфекции. И уже к началу 2003 года в Украине, согласно офици¬альной статистике, было зарегистрировано 52,7 тыс. ВИЧ-инфици¬рованных, среди которых большинство составили люди молодого возраста — 20-29 лет, из них — более 1000 беременных женщин и 4458 детей в возрасте до 14 лет. Ежедневно в Украине инфициру¬ется ВИЧ 160-200 человек Количество ВИЧ-инфицированных людей в мире, по данным ВОЗ на 2000 год, достигло 36,1 млн человек и продолжает расти; умерло от СПИДа 21,8 млн человек, ежедневно инфицируется око¬ло 16 000 человек. Первые случаи ВИЧ-инфекции были зарегистрированы в Укра¬ине в 1987 году среди инъекционных наркоманов, и до 1997 года парентеральный механизм передачи ВИЧ был основным (67-82%). Начиная с 1997-1998 годов начал набирать стремитель¬ные темпы роста половой путь передачи ВИЧ, причем не только го¬мосексуальный, но и гетеросексуальный. Наблюдается увеличение темпов роста распространения ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей раннего возраста. Примерно у четверти инфицированных детей в первый год жизни развивается СПИД, у остальных наблюдается более медленное прогрессирование заболевания. В развитых странах около 70% ин¬фицированных детей к пяти годам жизни остаются живы, а в развивающихся странах — только 40%. Эффективные меры про¬филактики в регионах США, Европы и других развитых странах привели к снижению частоты трансмиссии от матери к ребенку до 5% , и в ближайшем будущем рассматривается возможность прак¬тически полной элиминации вертикальной инфекции. По результатам исследования, проведенного в Донецкой области за период с 2001 по 2003 год включительно, благодаря антиретро-вирусной терапии во время беременности и в родах удалось снизить частоту вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку с 25,6% (в 2000 году) до 8,4% (в 2004 году). Этиология Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов, род Lentiviridae. 186 Глава 5 Впервые ВИЧ был выделен в 1983 году F. Barre-Sinoussi и соав¬торами из лейкоцитов крови больного с лимфаденопатией. Различают два типа вирусов — ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые отли¬чаются своими антигенными и структурными характеристиками. При высокоразрешающей электронной микроскопии ВИЧ-1 имеет икозаедрическую структуру и содержит 72 наружные выпуклости (гликопротеиновые шипы). «Шипы» состоят из нескольких основ¬ных белков, покрывающих ВИЧ-1 — gpl20, gp41, gpl60. Антиген gpl20 отвечает за взаимодействие между вирусом и клеткой-хозя¬ином. Сердцевина вируса сформирована из нескольких белков, один из которых — р24. Особенностью ВИЧ-1 является то, что вызываемое им заболева¬ние длительно протекает латентно и вовлекает в инфекционный процесс нервную систему. Моделирование инфицирования ВИЧ-1 на животных практически невозможно, т. к. течение заболевания у них абсолютно отличается от инфекционного процесса у людей, за исключением нескольких видов обезьян (шимпанзе, макаки). Заболевание, вызываемое ВИЧ-2, характеризуется еще более длительным латентным периодом, чем ВИЧ-1. В зависимости от строения отдельного фрагмента гена env в настоящее время выде¬ляют «субтипы» вируса, обозначаемые буквами латинского алфа¬вита А, В, С, D, E, F, G, Н, О и др. Согласно данным литературы, подтип А наиболее распространен в среде инъекционных наркома¬нов, а подтип В — среди гомосексуалистов. В странах СНГ до 1995 года наиболее распространенным был подтип А, поскольку основным путем передачи ВИЧ в те годы в большинстве случаев был инъекционный. В последние годы на тер¬ритории стран СНГ, в том числе и в Украине, чаще стали опреде¬ляться подтипы А и С, что свидетельствует об изменении путей передачи ВИЧ с преобладанием полового. ВИЧ устойчив к высушиванию и замораживанию. Так, по дан¬ным литературы, при высушивании внеклеточной жидкости с до¬бавлением человеческой плазмы вирус сохраняет свою активность в течение 7 дней. В жидкой среде при температуре 23-27 °С он сохра¬няется в течение 15 дней, а при температуре 36-37 °С — 11 дней. В препаратах крови, предназначенных для гемотрансфузии, ВИЧ может сохраняться в течение нескольких лет, а в замороженной плазме крови — до 10 лет. При нагревании до 56 °С и выше вирус гибнет в течение 30 ми¬нут, а при использовании различных дезинфицирующих средств — 187 Глава 5 в течение нескольких минут. Вирус устойчив к ультрафиолетовому и радиоактивному излучениям. Жизненный цикл ВИЧ-1 и иммунопатогенез Попадая в организм человека, вирус внедряется в макрофаги и клетки лимфоидной системы (в частности, в Т-лимфоциты), очень быстро размножается, и возникает виремия. Это происходит за счет того, что поверхностные протеины вируса и клетки-хозяева ком¬плементарны, вирус атакует Т-лимфоцит и фагоцитируется им. Т-хелперы, моноциты/макрофаги и клетки микроглии, имеющие сродство клеточных рецепторов к ВИЧ-1, маркируются CD4+. Ведущим звеном патогенеза иммунодефицита при ВИЧ-инфек¬ции является поражение Т-хелперов, которые служат ключевым звеном в цепи гуморального и клеточного иммунного ответа. В па¬тогенезе иммунодефицита можно схематично выделить две стадии: 1. Постепенное снижение количества CD4+ клеток — соответст¬вует латентной стадии заболевания. 2. Катастрофическое снижение количества CD4+ клеток — со¬ответствует клинически выраженной стадии болезни. Пути передачи ВИЧ: • половой — гомосексуальный или гетеросексуальный; • парентеральный (инъекционный) — при использовании нар¬котиков или при переливании инфицированной донорской крови или ее компонентов; • вертикальный (перинатальный) — передача ВИЧ от матери к плоду (антенатально — трансплацентарно или интранатально — в родах); • горизонтальный — инфицирование ребенка при кормлении его грудью или грудным молоком ВИЧ-инфицированной матери; • трансплантационный — при пересадке органов, костного моз¬га или инсеминации спермой ВИЧ-инфицированного донора спермы; • ятрогенный — при использовании загрязненных ВИЧ шпри¬цев и инструментария; • профессиональный — заражение через поврежденные кожу и слизистые оболочки медицинских работников, контактирующих с кровью, грудным молоком, спермой, влагалищным содержимым, отделяемым из ран, спинномозговой жидкостью и др. 188 Глава 5 После прикрепления к CD4+ молекула gpl20 перемещается, вы¬зывая ферментативную реакцию, которая открывает определенный участок gp41, необходимый для проникновения вируса в клетку. Вслед за внедрением в клетку происходит проникновение его в ци¬топлазму клетки-хозяина. Вирус внедряется в геном клетки-хозя¬ина с помощью обратной транскриптазы и начинает продуцировать ДНК, используя в качестве шаблона собственную РНК. ДНК транс¬портируется в ядро и интегрируется в хромосомальную ДНК (про-вирус). Таким образом, вирус становится частью клетки и остается ею вплоть до гибели клетки. Затем вирус проникает в следующую клетку, и процесс репликации повторяется. Проникая из клетки в клетку, вирусы образуют многоядерный клеточный синцитий. Катастрофическое снижение происходит в результате не только уменьшения количества этих клеток вследствие размножения в них вируса, но и из-за резкого падения цитолитической активнос¬ти CD8+ клеток (Т-супрессоров). Неконтролируемое размножение ВИЧ в различных органах, которое сочетается с интенсивным мутационным процессом вируса (до 10 мутаций в каждом цикле репликации), приводит к формированию гетерогенных штаммов. Образование и превалирование агрессивных штаммов вируса вызы¬вает быструю гибель CD4+ клеток, нарушение функции клеточно¬го звена иммунитета, приводящее к нарушению бактерицидной, киллерной и противоопухолевой активности и в конечном итоге — к развитию оппортунистических инфекций, аутоиммунных забо¬леваний, злокачественных новообразований и поражению нервной системы. Клиническое течение ВИЧ-инфекции Существует несколько классификаций ВИЧ-инфекции, однако в Украине используется классификация ВОЗ, которая отражена в Приказе МОЗ Украины № 120 от 25.05.2000 г. Согласно этой клас¬сификации, выделяют 5 стадий в течении ВИЧ-инфекции: 1. Стадия острого заболевания. 2. Стадия бессимптомного носительства. 3. Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ). 4. СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК). 5. СПИД. Стадия острого заболевания (или острая ВИЧ-инфекция). Инкубационный период от момента инфицирования длится 2-4 недели, иногда — до 9-10 недель. У большинства ВИЧ-инфи- 189 Глава 5 цированных первыми симптомами острой инфекции являются ли¬хорадка (более чем у 90%), лимфаденопатия (70-80%), фарингит (70%), мононуклеозоподобный синдром (50%), головная боль (30-40%), боли в мышцах и суставах (40-50%) и другие проявле¬ния острой респираторной вирусной инфекции. Возможны поражения нервной системы в виде радикуло- и миопатий, менин-гоэнцефалита и даже психоза. Наиболее типично увеличение под¬челюстных, подмышечных, затылочных и шейных лимфоузлов. Острая инфекция ВИЧ сопровождается высоким уровнем ви¬русной нагрузки. Определение количества вирусных копий в этот период является наиболее достоверным диагностическим методом. Длительность стадии острого заболевания — от 5 до 45 дней, у большинства больных — до 14 дней. Снижение уровня виремии и переход вируса в лимфоидные клетки клинически проявляются мнимым «выздоровлением». Резервуаром вирусов становятся лим¬фоузлы, селезенка, миндалины и аденоиды. Заболевание перехо¬дит в следующую стадию — бессимптомного носительства. Стадия бессимптомного носительства — латентный период, который длится в течение многих лет. Продолжительность этой стадии зависит от исходного состояния лимфоидной системы и со¬путствующих заболеваний. Чем чаще и длительнее болеет человек вирусными, бактериальными и другими воспалительными заболе¬ваниями, тем короче латентный период ВИЧ-инфекции и тем быс¬трее она переходит в следующую стадию. Латентный период течения ВИЧ-инфекции нельзя назвать абсо¬лютно бессимптомным, потому что очень часто он проявляется увеличением различных групп лимфоузлов. Если исследовать структуру этих лимфоузлов, то в них можно обнаружить высокую концентрацию вирусов как экстрацеллюлярно, так и интрацеллю-лярно. ВИЧ размножается в лимфоидной ткани, которая до опре¬деленного времени является резервуаром для вирусов. С течением времени лимфоидная ткань разрушается, ВИЧ освобождается, и болезнь переходит в следующую стадию. Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ) проявляется увеличением лимфоузлов разных групп, вклю¬чая паховые, до размеров более 1 см в диаметре. Такое увеличение длится не более 3-х месяцев, а затем происходит их уменьшение. Для этой стадии ВИЧ-инфекции характерна лабильность лимфаде¬нопатии — то увеличение, то уменьшение лимфоузлов. ПГЛ может наблюдаться и на следующих стадиях ВИЧ-инфек¬ции, однако на этой стадии она является единственным клиничес¬ким проявлением. 190 Глава 5 Количество CD4+ лимфоцитов прогрессивно уменьшается, ви¬русная нагрузка в крови возрастает, появляются первые признаки следующей стадии болезни — СПИД-АК. СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК) проявляется наличием на фоне ВИЧ-инфекции следующих заболеваний: — кандидозного стоматита; — кандидозного кольпита или вульвовагинита; — рецидивирующего герпеса; — герпес Zoster; — периферической нейропатии; — цервикальной дисплазии; — Са in situ; — идиопатической тромбоцитопении; — листериоза; — частых обострений хронических воспалительных заболева¬ний органов малого таза и др. Клинически СПИД-АК проявляется нарастающей общей слабо¬стью, длительной лихорадкой (более 1 месяца), прогрессирующей потерей массы тела, диареей, анорексией, гепатоспленомегалией, возникновением фурункулеза, паротита и др. Средняя продолжительность СПИД-АК у больных, не получав¬ших антиретровирусную терапию, составляет 12-18 месяцев, по¬сле чего болезнь переходит в свою финальную стадию — СПИД. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). По опреде¬лению ВОЗ (1994), диагноз «СПИД» устанавливается при наличии в крови пациентов антител к ВИЧ, количестве CD4+ лимфоцитов менее 200 в 1 мкл, уровне вирусных копий более 20 000 в 1 мкл и наличии хотя бы одного из СПИД-индикаторных заболеваний, к которым относятся: — кандидоз пищевода, трахеи, легких, бронхов или других внутренних органов; — пневмоцистная пневмония; — криптококкоз внелегочный; — цитомегаловирусная инфекция с генерализованным пораже¬нием внутренних органов; — цитомегаловирусный ретинит; — генерализованная герпетическая инфекция; — диссеминированный или внелегочный гистоплазмоз; — рак шейки матки; — саркома Капоши; — изоспороз кишечника; — ВИЧ-ассоциированная деменция; 191 — Глава 5 — сальмонеллезная септицемия; — токсоплазмоз мозга; — туберкулез легких и внелегочный; — другие микобактериозы, диссеминированные или внеле- гочные. Течение СПИДа характеризуется быстрым развитием синдрома истощения, что обусловлено действием ВИЧ: прогрессирующей по¬терей массы тела более 10%, нарастающей общей слабостью, хро¬нической усталостью, необъяснимой лихорадкой более 30 дней, хронической диареей. Продолжительность жизни на этой стадии не более 12-18 месяцев. Пациенты, как правило, умирают от ос¬ложнений, связанных с оппортунистическими инфекциями. Клинические проявления ВИЧ-инфекции у беременной При беременности не наблюдается каких-либо специфических особенностей заболевания, хотя известно, что тяжело протекаю¬щие оппортунистические инфекции с трудом поддаются лечению. Беременные с наличием ВИЧ-инфекции относятся к группе рис¬ка по возникновению кровотечения как во время беременности, так и в родах и в послеродовом периоде. Это может быть обусловлено анемией, нарушением обмена железа и других микроэлементов, а также приемом антиретровирусных препаратов (в частности, рет-ровира). У ВИЧ-инфицированных беременных в стадии СПИД-АК и СПИДа часто развивается тромбоцитопения, связанная с дест¬рукцией ВИЧ тромбоцитов, что может привести к тромбогеморра-гическому синдрому. Развитию ДВС-синдрома у этой категории беременных способствует также нарушение функции печени, свя¬занное как с непосредственным влиянием вируса, так и с токсичес¬ким действием на печень антиретровирусных препаратов, что проявляется гипоальбуминемией, гипофибриногенемией и диспро-теинемией, которые нарастают по мере прогрессирования иммуно¬дефицита. В послеродовом периоде у ВИЧ-инфицированных женщин резко возрастает риск гнойно-септических заболеваний, чему способст¬вует как физиологическая иммуносупрессия беременных, так и резкое угнетение Т-клеточного звена иммунитета ВИЧ-инфекцией. Манифестация ВИЧ-инфекции в послеродовом периоде может кли¬нически проявляться генерализованной персистирующей лимфа-денопатией, генерализованной кандидозной или герпетической 192 Глава 5 инфекцией, появлением оппортунистических инфекций (пневмо-цистной пневмонии, токсоплазмоза, туберкулеза и др.)- Развитие септических послеродовых осложнений у женщин с ВИЧ-инфек¬цией, и прежде всего — кандидозного или герпетического сепсиса, приводит к быстрому летальному исходу. Некоторые авторы указывают, что беременность способствует быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции после родоразреше-ния и развитию СПИДа. Это объясняется тем, что при беременнос¬ти имеет место временная физиологическая иммуносупрессия, которая проходит на протяжении 6-8 недель после родов. При ВИЧ-инфекции у беременных количество CD4+ лимфоцитов уменьшается, но возобновление после родов не наблюдается — ко¬личество их постоянно уменьшается. Вертикальная трансмиссия ВИЧ Трансмиссия от матери ребенку является доминантным путем приобретения инфекции среди детей. Данные о частоте вертикаль¬ной передачи колеблются в зависимости от исследования и среди популяционных групп. Исторически частота вертикальной транс¬миссии в Европе составляла 15-20%, в США — 15-30%, а в Афри¬ке и Азии — 25-45%. Введение антиретровирусного лечения во время беременности снизило частоту в развитых странах. Установ¬лено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре беременности, в родах и послеродовом периоде. Доказана возможность передачи ВИЧ от матери к плоду/ новорож¬денному следующими путями: — трансплацентарный; — гематогенный; — восходящий — через амниотические оболочки и околоплод¬ные воды; — ятрогенный — при диагностических и лечебных инвазивных вмешательствах; — при грудном вскармливании. Известно, что если трансмиссия вируса происходит в первом триместре, беременность заканчивается выкидышем. При изуче¬нии течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных жен¬щин было отмечено увеличение количества преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения недоношенных и незрелых детей. 193 Глава 5 Трансмиссия инфекции от матери к ребенку связана с материн¬скими факторами или факторами, воздействующими во время ро¬дов, а также при вскармливании грудным молоком. Частота передачи вируса при грудном вскармливании состав¬ляет 12-20%. Данные суммированы в таблице 5.10. Риск вертикальной трансмиссии повышается, если уровень ви¬русной нагрузки > 10 000 копий, а количество CD4+ лимфоцитов менее 500 в 1 мкл крови. По данным исследования в Таиланде, наб¬людается сильная зависимость вирусной нагрузки и риска транс¬миссии как в случае внутриутробной трансмиссии, так и во время родов. Предполагается, что вероятность трансмиссии некоторых вирусных подтипов выше, чем других, но количественных доказа¬тельств не существует. Для подтипа С особенно характерна высо¬кая частота трансмиссии. Состояние плаценты также имеет значение в трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку. Описана связь между хориоамнионитом и по¬вышенной трансмиссией, а также преждевременной отслойкой плаценты. Недоношенность также может быть связана с повышен- Таблица 5.10. Факторы, связанные с трансмиссией ВИЧ от матери к ребенку Вирусные Вирусная нагрузка. Вирусный генотип и фенотип. Вирусная резистентность Материнские Иммунологический статус. Неполноценное питание. Клинический статус. Поведенческие факторы. Антиретровирусное лечение Акушерские Родоразрешение. Продолжительный безводный период. Кровотечение во время родов. Акушерские процедуры Факторы плода Инвазивное мониторирование плода. Недоношенность. Генетические факторы Факторы новорожденного Многоплодная беременность. Кормление грудным молоком. Факторы пищеварительного тракта. Незрелая иммунная система 194 Глава 5 ной возможностью трансмиссии. Продолжительность безводного периода более 4 часов, как и продолжительность родов более 12 ча¬сов, способствуют взаимодействию плода с жидкостями ВИЧ-ин¬фицированной матери и повышают риск трансмиссии. По данным исследования в Найроби, присутствие ДНК ВИЧ в генитальном тракте было связано с тяжелой иммуносупрессией и недостатком витамина А. На выделение вируса могут оказывать влияние ин¬фекции, передающиеся половым путем, или другие причины, вы¬зывающие воспаление, а также локальный иммунный ответ. Наиболее частыми осложнениями ВИЧ-инфекции являются фе-топлацентарная недостаточность (ФПН) и задержка внутриутроб¬ного развития плода. Частота ФПН составляет до 50-60%. Это обусловлено нарушением микроциркуляции в плаценте в резуль¬тате разрушительного влияния ВИЧ на клетки крови (лимфоциты, эритроциты и тромбоциты), активацией ЦИК и последующим поражением эндотелия сосудов, что в дальнейшем приводит к на¬рушению трофической, метаболической, эндокринной и антиток¬сической функции плаценты. Клинические проявления ВИЧ-инфекции у новорожденных При заражении ВИЧ в ранние сроки беременности у плода мо¬жет развиться задержка внутриутробного развития по диспласти-ческому типу — так называемая ВИЧ-эмбриофетопатия, для которой характерны: — микроцефалия; — дисплазия лица (выступающие лобные бугры, короткий нос с уплощенным корнем, гипертелоризм, полные губы); — косоглазие; — экзофтальм. Однако специфичность ВИЧ-эмбриофетопатии сомнительна, так как на плод ВИЧ-инфицированных женщин вредное влияние часто оказывают и другие факторы (наркотики, алкоголь, различ¬ные заболевания). При внутриутробном заражении дети часто рождаются недоно¬шенными и/или с задержкой внутриутробного развития с различ¬ными неврологическими и метаболическими нарушениями (ацидоз, гипогликемия). В период новорожденности характерны: — дыхательные расстройства; 195 Глава 5 — приступы апноэ; — гематологические нарушения; — ДВС-синдром. Могут также наблюдаться другие заболевания, заражение кото¬рыми произошло в перинатальный период: сифилис, гепатиты В и С, герпес-инфекция, цитомегаловирусная инфекция и другие. Клинической особенностью ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста является высокая частота тяжелых бактериальных ин¬фекций. Бактериальные инфекции с тяжелым хроническим или рецидивирующим течением у детей отнесены к СПИД-индикатор¬ным заболеваниям. Это обусловлено тем, что у детей страдают не только Т-клеточные, но и В-клеточные звенья иммунитета, причем В-лимфоциты поражаются на ранней стадии заболевания. Наибо¬лее часто у детей первого года жизни с вертикальной трансмиссией ВИЧ обнаруживается пневмоцистная пневмония, пик которой приходится на возраст 3-6 месяцев, летальность при этом достига¬ет 40-70%. Второе место среди оппортунистических инфекций занимают кандидозы слизистых оболочек ротовой полости, глотки, пищево¬да, генерализованные формы. Специфичными для ВИЧ-инфекции у детей являются лимфоид-ная интерстициальная пневмония и пульмональная лимфоидная ги¬перплазия (ЛИП/ПЛГ). Чаще ЛИП/ПЛГ диагностируют у детей старше 1 года, в среднем в 2,5-3 года. Развитие ЛИП/ПЛГ чаще про¬исходит постепенно, наблюдаются кашель, тахипноэ, аускультатив-ные изменения, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. У детей с перинатальной трансмиссией ВИЧ отмечаются пора¬жения кожи в виде пятнисто-папулезной сыпи, себорейных дерматитов, васкулитов, бактериальные, грибковые и вирусные поражения. Отмечаются поражения слизистых оболочек — чаще грибковой этиологии, рецидивирующие паротиты, часто сочетаю¬щиеся с лимфаденопатией и ЛИП. Для ВИЧ-инфекции у детей характерны кардиомиопатия (аритмия, сердечная недостаточность), поражения почек (протеи-нурия, нефротический синдром, почечная недостаточность). Поражение ЦНС связано с непосредственным воздействием ВИЧ на мозг, а также с оппортунистическими инфекциями, ос¬ложнениями геморрагического синдрома и гипоксии. Более чем у половины детей отмечается отставание в психофизическом разви¬тии. В анализе крови отмечается анемия, нейтропения, тромбоци-топения. 196 — Глава 5 У 14-25% детей при перинатальном заражении ВИЧ клиника СПИДа начинается остро: на первом году жизни — с повышения температуры тела, увеличения лимфоузлов, гепатоспленомегалии, диареи, пятнисто-папулезных высыпаний на коже, геморрагичес¬кого синдрома, обусловленного тромбоцитопенией, поражением легких, неврологической симптоматики. До 4-х лет у 54% инфицированных детей диагностируется СПИД. При вертикальной трансмиссии дети умирают в течение не¬скольких месяцев после манифестации заболевания. Тем не менее клиника СПИДа у ряда детей развивается медленно, в течение не¬скольких лет. У некоторых инфицированных симптомы болезни не наблюдаются в течение 8-10 лет. Диагностика ВИЧ-инфекции Диагностика ВИЧ-инфекции основана на сопоставлении эпиде¬миологических, клинических и лабораторных данных. Диагностика ВИЧ-инфекции включает два этапа: 1. Установление собственно факта заражения ВИЧ. 2. Определение стадии заболевания. Лабораторная диагностика Может осуществляться следующими путями: 1. Выявление антител к вирусу или его отдельным антигенам. 2. Выявление антигенов ВИЧ или его ДНК. 3. Выделение культуры ВИЧ. I. Иммунологические методы диагностики ВИЧ: а) иммуноферментный анализ (ИФА); б) иммунный блот (иммуноблот). Иммуноферментный анализ (ИФА) является первым, скри- нинговым этапом диагностики ВИЧ-инфекции. Он позволяет оп¬ределить наличие суммарных антител к ВИЧ в сыворотке крови с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. Наличие ложноположительных результатов может быть связа¬но с тем, что ряд сывороточных белков обладают способностью вступать в реакцию со специфическими антителами к ВИЧ. У 90-95% инфицированных антитела к ВИЧ появляются в те¬чение 3-х месяцев после заражения, у 5-9% — через б месяцев, у 0,5-1% — в более поздние сроки. 197 Глава 5 Если ИФА проводится в ранние сроки заболевания, т. е. до 3-х месяцев после момента инфицирования, то результат будет от¬рицательным, хотя в организме будет находиться ВИЧ в большом количестве. Этот период называется «периодом серонегативного окна». Если получен положительный результат методом ИФА, то про¬водят два повторных исследования тем же методом в динамике — дважды через 30 дней. При двух отрицательных результатах по¬вторных исследований кровь считается неинфицированной. Если одно или оба повторных исследования дают положительный ре¬зультат, то его перепроверяют на втором этапе — подтверждающей диагностике. К методам подтверждающей диагностики относится иммунный блот (иммуноблот), который позволяет установить наличие анти¬тел к отдельным протеинам ВИЧ. Сущность метода заключается в том, что разделенные с помощью электрофореза протеины ВИЧ на¬носятся на полоски нитроцеллюлозы. Выявление в сыворотке ан¬тител к поверхностным протеинам ВИЧ (gpl60, gpl20, gp41) в сочетании с антителами к ядерному белку р24 свидетельствует о наличии ВИЧ-инфекции. Положительными считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2-3 протеинам ВИЧ, отрица¬тельными — если не обнаружены антитела ни к одному из протеи¬нов ВИЧ. П. Выявление антигенов ВИЧ: а) выявление антигена р24; б) полимеразная цепная реакция (PCR). Выявление антигена р24 возможно только в начальной стадии заболевания или в стадии СПИДа, когда концентрация свободного вируса в крови максимальна. Идентификация данного антигена осуществляется в культурах лимфоцитов с помощью методов моле¬кулярной гибридизации (выявление нуклеиновых кислот ВИЧ), обнаружения активности обратной транскриптазы как маркерного фермента ретровирусов, что делает этот метод очень дорогостоя¬щим и поэтому практически неприменимым в наших условиях. Полимеразная цепная реакция (PCR) позволяет выявить гене¬тический материал вируса даже в раннем периоде заболевания. Это особенно важно в случае вертикальной трансмиссии, когда антите¬ла в крови как инфицированного, так и неинфицированного ребен¬ка до 18 месяцев будут определяться обязательно. Метод PCR является самым высокочувствительным и специ¬фичным, однако проведение таких исследований требует наличия дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала 198 — Глава 5 очень высокой квалификации, поэтому в настоящее время боль¬шинству лечебных учреждений, в том числе центрам СПИДа, он недоступен. III. Выделение культуры вируса является очень важным диаг¬ностическим тестом, однако этот метод практически не применяется из-за высокой дороговизны и большой трудоемкости исследова¬ния, необходимости в специально оборудованной вирусологичес¬кой лаборатории и длительности получения результата (3-4 неде¬ли). IV. Методы определения стадии ВИЧ-болезни: а) определение степени иммуносупрессии по уровню CD4+ лим¬ фоцитов; б) определение «вирусной нагрузки». Определение уровня CD4+ лимфоцитов позволяет судить о глу¬бине иммуносупрессии и прогнозировать развитие тех или иных вторичных заболеваний, а также планировать беременность. У здоровых взрослых людей количество CD4+ лимфоцитов со¬ставляет 1400 и более в 1 мкл крови. При ВИЧ-инфекции количество этих клеток снижается до 500 в 1 мкл, а на стадии СПИДа их менее 200 в 1 мкл. Соотношение CD4+/CD8+ при ВИЧ-инфекции составляет менее 1,0 (норма 1,5-2,0). Уровень CD4+ лимфоцитов помогает определить потребность в антиретровирусной терапии и судить о ее эффективности. Так, по¬вышение уровня CD4+ лимфоцитов через 1 месяц от начала анти¬ретровирусной терапии считается позитивным критерием ее эффективности и дает положительный прогноз как для течения ВИЧ-болезни, так и для профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ. Определение «вирусной нагрузки». Под «вирусной нагрузкой» понимают количество РНК-копий вируса в 1 мкл крови, опреде¬ленных методом ПЦР. Этот метод считается одним из основных ла¬бораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции. «Вирусная нагрузка» 500-5000 и даже 10 000 копий в 1 мкл со¬ответствует начальной стадии ВИЧ-инфекции, 10 000-30 000 ко¬пий — персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ), 30 000-100 000 копий — СПИД-АК, более 100 000 копий — СПИДу. Показатель «вирусной нагрузки» используется для быстрой оценки эффективности антиретровирусной терапии. При эффек¬тивной антивирусной терапии «вирусная нагрузка» уже через 4-8 недель от начала лечения снижается в 3-5 раз. К 3-4 месяцам 199 Глава 5 от начала лечения у большинства пациентов уровень «вирусной на¬грузки» становится неопределяемым. Диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных Диагностика ВИЧ-инфекции у детей затруднена из-за присутст¬вия пассивно приобретенных антител матери, которые могут пер-систировать до 18 месяцев жизни. Ранняя диагностика возможна при помощи культуры вируса, полимеразной цепной реакции (ПЦР), определения антигена р24. Культура ВИЧ является точ¬ным методом диагностики, который занимает много времени, является дорогим и требует наличия специализированных лабора¬торий. Использование ELISA с целью определения антигена р24 является наиболее распространенным антигенным тестом. Поли-меразная цепная реакция (ПЦР) является методом амплификации последовательности ДНК к неклеточной системе. Техника чувстви¬тельна и играет особое значение при исследовании детей, рожден¬ных от ВИЧ-сероположительных матерей, при неинформативности серологической диагностики в определении статуса инфекции. Чувствительность ПЦР в первые дни жизни составляет около 40% с дальнейшим быстрым возрастанием до 100% к первому месяцу жизни. Сразу после рождения ребенка набирается пуповинная кровь для выявления антител к ВИЧ. Антитела к ВИЧ определяются как у больных, так и у здоровых детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, поскольку материнские антитела циркулируют в организме ребенка до 18 ме¬сяцев, в редких случаях — до 3-х лет. Положительные серологические тесты у ребенка до 18 месяцев не подтверждают наличие у него ВИЧ-инфекции. Два изолированных отрицательных серологических анализа в возрасте 6-18 месяцев или один отрицательный в возрасте старше 18 месяцев позволяют считать ребенка неинфицированным. Согласно Закону Украины о СПИДе, все дети, имеющие антите¬ла к ВИЧ, выявленные методом ИФА через 18 месяцев после рож¬дения, считаются ВИЧ-инфицированными. Обнаружение антигена р24 обозначает присутствие ВИЧ в кро¬ви. Если у ребенка при рождении выявляется антиген р24, то раз¬витие раннего СПИДа в четыре раза более вероятно. У детей первых недель жизни при исследовании ДНК ВИЧ ме¬тодом ПЦР наблюдается большое число ложноположительных ре- 200 —— Глава 5 зультатов в связи с контаминацией материнской кровью, поэтому исследовать пуповинную кровь нецелесообразно. Исследование в возрасте 48 часов позволяет выявить около 40% инфицированных младенцев. Если ребенок был инфицирован внут¬риутробно, то уже через 48 часов после рождения определяются по¬ложительные результаты. Если ребенок был инфицирован в родах, то в возрасте 48 часов результаты будут отрицательными, но станут положительными через одну неделю. Наиболее оптимально первый раз определять наличие ДНК ВИЧ методом ПЦР у новорожденных детей на 14-й день жизни (чувствительность — 93%). В возрасте 1-2 месяца детям от ВИЧ-инфицированных матерей, у которых первый анализ был отрицательным, следует повторить определение ВИЧ методом ПЦР (чувствительность — 96%). Повторное тестирование в возрасте 3-6 месяцев (чувствитель¬ность — 100%) для детей, у которых получены отрицательные ре¬зультаты теста при рождении и в 1-2 месяца. Дети от ВИЧ-инфицированных матерей находятся на диспан¬серном учете в СПИД-центре, где проводятся динамическое обсле¬дование с целью уточнения инфекционного статуса, наблюдение, направленное на максимально раннее выявление признаков ВИЧ-инфекции. Профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции У ВИЧ-инфицированной женщины планировать беременность, вынашивать и рожать ребенка целесообразно, если уровень CD4+ лимфоцитов не менее 600 в 1 мкл крови. Чем ниже уровень CD4+ лимфоцитов к началу беременности, тем хуже прогноз как для вертикальной трансмиссии ВИЧ, так и для прогрессирования ВИЧ-болезни. Если уровень CD4+ лимфоци¬тов ниже 200 в 1 мкл, т. е. болезнь перешла в стадию СПИДа, такую беременность целесообразно прервать, потому что ее вынашивание и последующие роды могут привести к смертельному исходу. Для планирования беременности, ее вынашивания и рождения ребенка наиболее благоприятным является уровень «вирусной на¬грузки» менее 10 000 копий при условии проведения антиретрови-русной терапии. Антивирусное лечение снижает материнскую вирусную на¬грузку и/или подавляет вирусную репликацию, что приводит к 201 Глава 5 снижению риска трансмиссии. Существует несколько схем анти-ретровирусной терапии (APT) с применением одного, двух, трех и более антиретровирусных препаратов. С целью профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ в нашей стране используется ко¬роткий курс APT. Зидовудин (ретровир, азидотимедин) назначается перорально, начиная с 28 недель беременности, по 300 мг 2 раза в день; во вре¬мя родов — по 300 мг каждые 3 часа до окончания родов. Для профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ в родах используется также невирапин (вирамун) — с началом родовой деятельности 200 мг однократно или за 4-6 часов до предполагае¬мой операции кесарева сечения. Если у женщины в течение одного часа после приема невирапина возникла рвота, то препарат дают повторно. Новорожденные получают зидовудин (ретровир) внутрь в виде сиропа — 4 мг/кг веса каждые 12 часов на протяжении 7 суток и однократно одну дозу вирамуна на 2 мг/кг массы тела между 48 и 72 часами жизни. Если мать получила препарат менее чем за один час до рождения ребенка, новорожденному необходимо назначить вирамун дважды в дозе 2 мг/кг как можно раньше после рождения и в сроки между 48 и 72 часами, а также сироп ретровира в дозе 4 мг/кг веса каждые 12 часов на протяжении 4-х недель. Наряду с применением антиретровирусной терапии необходимо соблюдать следующие принципы рационального ведения родов у ВИЧ-инфицированных женщин: — не проводить амниотомии, если роды протекают без осложне¬ний; — избегать длительного безводного периода (более 4-х часов); — избегать любой процедуры, повышающей возможность кон¬такта плода с кровью матери (инвазивный мониторинг, эпизиото-мия, наложение акушерских щипцов); — нежелательно проводить родовозбуждение и родостимуля- цию; — проводить санацию родовых путей (2% -ный раствор хлоргек-сидина каждые два часа); — тщательно аспирировать содержимое полости рта, носа, же¬лудка новорожденного, чтобы снизить риск заглатывания и всасы¬вания ВИЧ-инфицированных материнских жидкостей; — новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе, избегать повреждения кожи и слизистых; 202 Глава 5 —— — ребенка не выкладывают на грудь матери и не кормят мате¬ринским молоком. Необходимо объяснить матери о риске зараже¬ния ребенка ВИЧ при грудном вскармливании. Рекомендуется проводить кесарево сечение у ВИЧ-инфициро¬ванных при наличии акушерских показаний, а не с целью сниже¬ния риска интранатальной трансмиссии, учитывая наличие иммунодефицита, высокого риска послеродовых гнойно-септичес¬ких заболеваний. Согласно данным некоторых авторов, плановое кесарево сечение снижает риск трансмиссии от матери к ребенку (вследствие умень¬шения взаимодействия с зараженной кровью или выделениями шейки матки) более чем на 50% после введения антиретровирус-ной терапии, учета ожидаемого веса ребенка и статуса материн¬ской инфекции. Как следует из данных рандомизированного исследования и метанализа, не существует достаточных подтверж¬дений для рекомендации планового кесарева сечения для ВИЧ-инфицированных женщин в случаях, когда это является небезо¬пасным. Совместное пребывание матери и новорожденного после родов не противопоказано, мать может и должна ухаживать за своим ре¬бенком, однако грудное вскармливание категорически противопо¬казано! Выводы 1. Современную ситуацию с ВИЧ-инфекцией в мире можно оха¬рактеризовать как пандемическую и поставить в один ряд с двумя мировыми войнами как по числу унесенных жизней, так и по тому ущербу, который эта инфекция наносит обществу. 2. В последние годы изменился механизм передачи ВИЧ-ин¬фекции. Если в начале эпидемии преобладал парентеральный (в 1987 году — 85,0%), то в 2004 году на первое место вышел половой (53,0%). 3. Наблюдается увеличение темпов роста распространения ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей раннего возраста, что вызывает особую тревогу у врачей акушеров-гинекологов и педиат¬ров и требует принятия неотложных мер для профилактики верти¬кальной трансмиссии ВИЧ-инфекции. 4. У ВИЧ-инфицированной женщины планировать беремен¬ ность, вынашивать и рожать ребенка целесообразно, если уровень CD4+ лимфоцитов не менее 600 в 1 мкл крови. 203 Глава 5 5. Если уровень CD4+ лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл (т. е. бо¬лезнь перешла в стадию СПИДа) такую беременность целесообраз¬но прервать, поскольку ее вынашивание и последующие роды могут привести к смертельному исходу. 6. Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ мо¬жет произойти в любом триместре беременности, в родах и в после¬родовом периоде. 7. Применение антиретровирусной терапии значительно снижа¬ет риск инфицирования детей ВИЧ. Так, по данным Донецкого об¬ластного центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в Донецкой области на фоне проведения антиретровирусной терапии верти¬кальная транссмиссия ВИЧ снизилась с 25,6% в 2000 году до 8,4% в 2004 году. 8. Так как роды рассматриваются как период высокого риска вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери ребенку, большое вни¬мание уделяется акушерской тактике. 9. Частота передачи ребенку вируса при грудном вскармлива¬нии составляет 12-20%, поэтому грудное вскармливание катего¬рически противопоказано!