ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА ГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Обновлено 16.03.2010 18:04 Автор: Administrator 16.03.2010 18:02

Генитальный тракт женщин с точки зрения биологии можно представить как совокупность нескольких биотопов. Биотоп, или экологическая ниша (система), — это среда обитания одного или нескольких видов микроорганизмов, характеризующаяся опреде¬ленными параметрами: типом и концентрацией питательных веществ, рН, окислительно-восстановительным потенциалом, тем¬пературой, гидрацией, уровнем гормонов, кислорода и другими па¬раметрами. Влагалище, вагинальная микрофлора и влагалищная среда у женщин образуют единый гармоничный биотоп, который обеспе¬чивает защиту от внедрения патогенных возбудителей в половую систему и предотвращает распространение инфекционного процес¬са во внутренние половые органы. Влагалище покрыто многослойным неороговевающим плоским эпителием, который подвержен циклическим изменениям в ответ на действие половых гормонов. Важным показателем резистентнос¬ти вагинального эпителия является количество гликогена, который содержится преимущественно в поверхностных клетках. Поскольку эти клетки постоянно слущиваются и подвергаются ци¬толизу, гликоген освобождается, обеспечивая питательный субст- 11 Глава 1 рат для нормальной микрофлоры. Установлено, что у женщин ре¬продуктивного возраста на содержание гликогена и его фермента¬цию оказывает влияние гормональный статус в различные фазы менструального цикла. Большое количество гликогена в вагиналь¬ном эпителии — это результат влияния циркулирующих эстроге¬нов. Максимальное накопление гликогена приходится на момент овуляции. Гликоген метаболизируется лактобациллами до молоч¬ной кислоты, что и определяет низкий рН (3,8-4,5) вагинального содержимого и обеспечивает защиту этого биотопа, а также обус¬ловливает микроэкосистему влагалища. Основное свойство нормальной флоры каждого биотопа — ее способность к самовосстановлению. Так, при изучении микробного пейзажа влагалища до и через 24 часа после обработки влагалища йодоформом отмечается ее полное восстановление. Микрофлора влагалища функционирует в вагинальном секрете (ВС). Вагинальный секрет состоит из транссудата, который осво¬бождается из капилляров слизистой влагалища, секрета желез слизистой канала шейки матки и бартолиниевых желез, лейкоци¬тов и клеток слущенного эпителия. Вагинальный секрет содержит воду, неорганические соли, муцин, белки, углеводы, жирные кис¬лоты, мочевину, лизоцим. Среди протеинов преобладают альбуми¬ны и иммуноглобулины. Количество секрета влагалища варьирует на протяжении менструального цикла, зависит от влияния эстро¬генов и становится максимальным (до 5 мл в сутки) в период овуля¬ции. В секреторную фазу (фазу желтого тела), когда преобладает прогестерон и тормозится образование цервикальной слизи, коли¬чество вагинального секрета уменьшается. Вагинальная микрофлора включает в себя как микроорганиз¬мы, формирующие нормальную резидентную микрофлору, так и случайно занесенные из окружающей среды (транзиторные) непа¬тогенные, условно-патогенные, патогенные бактерии. Эти транзи¬торные микроорганизмы, как правило, не способны к длительному пребыванию в генитальном тракте и не вызывают развития патоло¬гического синдрома до тех пор, пока неиммунные и иммунные защитные механизмы способны обеспечить свою барьерную функ¬цию. Защитные механизмы препятствуют избыточному размноже¬нию экзогенных микроорганизмов и внедрению их в слизистую оболочку стенки влагалища с последующим распространением в мочеполовые и в другие органы и ткани. В настоящее время установлено, что вагинальная микрофлора включает в себя как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. Видовой состав микрофлоры генитального тракта здоровых жен- 12 Глава 1 щин репродуктивного возраста представлен в таблице 1.1. При этом различают два вида анаэробов: факультативные, способные существовать как при отсутствии, так и при доступе кислорода воздуха, и облигатные, которые могут существовать только в бес¬кислородной среде. К резидентной микрофлоре относятся микро¬организмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища и играющие важную роль в метаболизме, они обеспечи¬вают определенный уровень колонизационной резистентности, за¬щищая от возбудителей инфекционных заболеваний. Представители транзисторной части микрофлоры достаточно часто, но не постоянно, встречаются у здоровых женщин. Среди бактерий, относящихся к обеим составным частям микрофлоры, возможны межвидовые замещения. Отделяемое влагалища женщин репродуктивного возраста в норме содержит 108-1010 микроорганизмов в 1 мл, при этом соот¬ношение анаэробных и аэробных бактерий составляет от 2:1 до 10:1. Доминируют в микробиоценозе влагалища лактобактерии и бифидобактерии, из них преобладают продуцирующие Н202, и со¬ставляют 90-95% всех микроорганизмов. Ведущее место в вагинальном микробиоценозе женщин занима¬ют различные лактобациллы (табл. 1.2). До недавнего времени на¬иболее распространенным видом в вагинальном микробиоценозе считались L. acidophilus. Однако исследования последних лет сви¬детельствуют о том, что вагинальные лактобациллы представлены большим количеством видов. P. Mardh выделил из вагинального отделяемого здоровых женщин 9 видов лактобактерии. По дан¬ным А.С. Анкирской (1999) и В.В. Муравьевой было обнаружено 7 видов лактобацилл, при этом преобладал вид L. acidophilus (52,5%). Однако, несмотря на разнообразие видового состава лактобацилл, выделяемых из влагалища здоровой женщины, наи¬более часто встречаются L. Jensenii, L. fermentum crispatus, L. gas-seri, L. acidofilus, L. plantarum и др. Таким образом, слизистые генитального тракта у здоровых женщин репродуктивного возраста обсеменены преимущественно Lactobacillus spp., в 95-98% случаев их концентрация составляет 106-109 КОЕ/мл. С момента первого описания этих бактерий Додерлейном всеми исследователями было признано, что лактобациллы действуют как защитные факторы против размножения патогенных бактерий. Выделяют несколько механизмов контроля лактобацилл ваги¬нальной экосистемы. Один из них связан с образованием молочной кислоты и ряда других органических кислот, поддерживающих низ- 13 Глава 1 - Таблица 1.1. Видовой состав микрофлоры генитального тракта здоровых женщин репродуктивного возраста Облигатные анаэробные микроорганизмы Факультативно-анаэробные и аэробные микроорганизмы Грамположительные па ло чки Lactobacillus spp. Bifidobacterium spp. Eubacterium spp. Clostridium spp. Propionibacterium spp. Corynebacterium spp. Acinetobacter spp. Mobiluncus spp. Gardnerella vaginalis ко кки Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. Staphylococcus: S. epidermidis S. aureus Streptococcus: S. agalactiae (rp. B) Enterococcus Грамотрицательные па ло чки Bacteroides spp. Prevotella spp. Fusobacterium spp. Campylobacter spp. Enterobacteriaceae: Echerichia Klebsiella spp. Enterobacter Proteus Acinetobacter Pseudomonas ко кки Veillonella spp. — Другие пред¬ставители микромира Candida spp. M. hominis M. fermentas M. genitalium U. urealyticum 14 Глава 1 Таблица 1.2. Микроорганизмы, составляющие микрофлору генитального тракта здоровых женщин репродуктивного возраста Микроорганизмы Частота встречаемости (%) Концентрация в КО единицах (КОЕ/мл) 1 2 3 Lactobacillus spp. 95-98 105,34-108 Bifidobacterium spp. <10 105,45 Eubacterium spp. + 103 Clostridium spp. < 10 103 Propionibacterium spp. 25 103 Corynebacterium spp. 6-7 103-104 Bacteroides spp. 55 до104 Prevotella spp. 55-61 до104 Fusobacterium spp. <10 103 Leptotrix spp. + Campylobacter spp. + Enterobacteriaceae: 103,57 E. coli < 10 103 Klebsiella spp. + 103 Enterobacter spp. + 103 Proteus spp. + 103 Acinetobacter spp. + 103 Mobiluncus spp. + 103 Pseudomonas + 103 Gardnerella vaginalis < 10 Staphylococcus spp.: 103,94-103,57 Staphylococcus epidermidis + + Staphylococcus aureus < 10 + 15 Глава 1 Окончание табл. 1.2 1 2 3 Micrococcus spp. 35 + Enterococcus spp. 10 103,67-104 Streptococcus spp. < 10 105-105,2 Streptococcus гр. В 5-25 104-105 Peptococcus spp. 40-90 103-104 Peptostreptococcus spp. < 10 104 Veillonella spp. 5-25 103 Candida spp. < 10 104 M. hominis 15 104 M. fermentas <10 103 M. genitalium <10 103 U. urealyticum < 10 103 Actinomyces spp. <10 102 Примечание. (+) — процент выделения микроорганизма в литера¬туре не указан. кий РН влагалищной среды, что приводит к повышению редокс-по-тенциала и контролю за размножением анаэробов. Вторым механизмом регуляции микрофлоры влагалища являет¬ся образование лактобактериями перекиси водорода, и это тоже по¬давляет колонизацию биотопа патогенной микрофлорой. Еще один механизм обусловлен высокой адгезивной способнос¬тью лактобактерий к поверхности эпителиальных клеток. Адгези-ном лактобактерий является липотейхоевая кислота или лектин. Прикрепляясь к эпителиоцитам, лактобактерий покрывают стен¬ку влагалища сплошным слоем и препятствуют адгезии других микробов к рецепторам эпителия, обеспечивая тем самым колони¬зационную резистентность. Лактобактерий имеют еще один механизм контроля за микро¬флорой влагалища путем воздействия на различные звенья им¬мунной системы, регулируя неспецифический и специфический 16 _ Глава 1 клеточный и гуморальный иммунитет. Отмечено повышение фаго¬цитарной активности макрофагов и нейтрофилов, их перекислых систем с увеличением фагоцитоза под воздействием различных ви¬дов лактобацилл. Очень важным моментом является стимуляция секреторных иммуноглобулинов класса А в биотопе влагалища, играющих боль¬шую роль в обеспечении колонизационной резистентности слизис¬тых оболочек. Получены данные об усилении лактобациллами антиинфекционной резистентности и повышении противовирус¬ной и антибактериальной защиты путем индукции ими альфа-, бе¬та- и гамма-интерферонов. Кроме того, лактобактерии вырабатывают протеиноподобные бактериальные субстанции — бактериоцины, которые также уча¬ствуют в регуляции колонизационной резистентности влагалищ¬ного микробиоценоза, подавляя рост других микроорганизмов. Бифидобактерии являются еще одной важной составляющей в защите генитального тракта от агрессии внешней среды. Бакте¬рии, принадлежащие к строгим анаэробам, находят у здоровых женщин с частотой 10%, а во время беременности — от 20 до 62% в концентрациях от 103 до 107 КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее часто встречаются B.biiidum, B.breve, B.adolescenties и B.longum, которые ингибируют рост таких микроорганизмов, как эшерихии, клебсиеллы, гарднереллы, стрептококки, за счет выра¬женной кислотообразующей способности и активной адгезии к эпителиоцитам стенок генитального тракта. Бифидобактерии спо¬собны продуцировать бактериоцины, лизоцим, аминокислоты и витамины, которые активно используются в биотопе нижних по¬ловых путей здоровой женщины для поддержания нормального микробиоценоза. Другими представителями нормальной микрофлоры полового тракта здоровой женщины являются пептострептококки (Pepto-coccus spp. и Peptostreptococcus spp), которые ообнаруживают с частотой от 40% до 90% в количестве 103-104 КОЕ/мл. Эти грам-положительные анаэробные кокки выделяются на протяжении всех периодов жизни. Наиболее часто встречаются P. asaccharolyti-cus, которые определяются в вагинальной среде у здоровых жен¬щин в 80% случаев. Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормальной микрофлоры генитального тракта, их обнаруживают также при различных гнойно-воспалительных процессах в женских половых органах. В ассоциации с другими анаэробными бактериями их выделяют при бактериальном вагино-зе, при этом их концентрация составляет 105 КОЕ/мл и выше. 17 Глава 1 Типичными представителями нормальной микрофлоры поло¬вого тракта у женщин из пропионобактерий являются P. acnes, которые выделяются с частотой до 25% и в количествах, не превы¬шающих в норме 104 КОЕ/мл исследуемого материала. Это грампо-ложительные неспорообразующие полиморфные палочки, которые являются анаэробами. За счет вырабатываемых ими органичес¬ких кислот они участвуют в поддержании колонизационной рези¬стентности и обладают иммуномодулирующими свойствами. Во влагалище здоровых женщин редко определяются предста¬вители рода клостридий (Clostridium spp.) — с частотой не более 10%. Мобилункус (Mobiluncus spp.) — микроорганизмы, выделяемые у 5% здоровых женщин. Наиболее часто встречаются М. curtisii subsp. и М. mulieris, основное значение они приобретают при бактериальном вагинозе. Эти микроорганизмы обладают способно¬стью к адгезии к стенкам слизистых генитального тракта и произ¬водят муколитические ферменты: муциназу и сиалазу. Повышение активности этих ферментов в вагинальном секрете может сопро¬вождаться разрывом плодных оболочек и развитием преждевре¬менных родов. В состав вагинальной флоры, кроме классической флоры Do-derlein (лактобактерии, бифидобактерии и пептострептококки), входят облигатно-анаэробные грамотрицательные палочки, отно¬сящиеся к родам Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium и Porphy-romonas. Анаэробно-облигатные грамотрицательные бактерии выделяют у 85-90% здоровых женщин в количествах 103-104 КОЕ/мл исследу¬емого материала. Роль этих микроорганизмов до конца не изучена, но известно, что некоторые виды обладают патогенными свойства¬ми. В норме являясь частью вагинальной флоры, они могут быть ответственны за развитие острых воспалительных заболеваний ге¬ниталий и обнаруживаются в высоких концентрациях при бакте¬риальном вагинозе. Наиболее часто встречающимся во влагалище видом из бактеро¬идов являются Bacteroides urealyticum, которые выделяются у здоровых женщин с частотой до 55%. Бактероиды В. fragilis, выяв¬ляются у здоровых женщин. В норме их количественные концентра¬ции не превышают 103-104 КОЕ/мл исследуемого материала. Частота обнаружения представителей рода превотеллы (Prevo¬tella) в вагинальном тракте здоровых женщин достигает 60% слу¬чаев, а их количество не превышает 104 КОЕ/мл исследуемого 18 Глава 1 материала. Из вагинального тракта здоровых женщин наиболее ча¬сто выделяют P.bivia и P. disiens (61%). Типичным представителем рода Porphyromonas в вагинальном секрете является Porphyromonas asaccharolitica. Количественный уровень этих бактерий не превышает 103 КОЕ/мл исследуемого ма¬териала, а частота выделения достигает 31% случаев. По сравнению с другими, строго анаэробными бактериями, коло¬низирующими влагалище женщины, фузобактерии (Fusobacterium spp.) в норме встречаются редко — до 8% и в концентрациях, не пре¬вышающих 103 КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее часто обнаруживают F. nucleatum. Вейлонеллы (Veillonella) — это грамотрицательные кокки, ко¬торые выделяют в количестве 103 КОЕ/мл исследуемого материала в норме, с частотой 5-25%. Гарднереллы — факультативно-анаэробные бактерии. G.vagi¬nalis — единственный представитель этого рода, который встреча¬ется у 50% сексуально активных женщин, нередко достигая 106 КОЕ/мл исследуемого материала. Эти микроорганизмы облада¬ют выраженной способностью к адгезии на поверхности вагиналь¬ных эпителиоцитов. Они могут продуцировать муколитические ферменты и гемолизины и играют существенное значение в разви¬тии бактериальных вагинозов. Коринебактерии — грамположительные аэробные или факуль-тивно анаэробные полиморфные бактерии. Во влагалище здоро¬вых женщин обнаруживаются в 6-7% случаев в количестве 103-104 КОЕ/мл влагалищного секрета. Наиболее часто выделяют С. minutissimum, С. egui, С. aguaticum, С. xerosis. Другие корине¬бактерии в норме обнаруживаются крайне редко. У сексуально активных женщин из микоплазм чаще выделяют М. hominis, M. genitalium, U. urealyticum, которые считаются ус¬ловно-патогенными микроорганизмами. В норме Ureaplasma urealyticum выделяют у 6-7% женщин в количестве 103-104 КОЕ/мл, М. hominis — у 2-15% женщин в ко¬личестве 103 КОЕ/мл исследуемого материала. При бактериальном вагинозе основное значение придается М. hominis, частота определе¬ния которой достигает 30%, а количественный уровень возрастает до 105 КОЕ/мл исследуемого материала и ассоциируется с другими облигатными анаэробами, гарднереллами. Стафилококки — грамположительные факультативно-ана¬эробные кокки. К видам, наиболее часто встречающимся во влагалище у здоровых женщин, относятся эпидермальные стафило¬кокки (S. epidermidis). Их количество в исследуемом материале 19 Глава 1 варьирует — 103-104 КОЕ/мл. Золотистые стафилококки коагула-зоположительные (S.aureus) обычно колонизируют влагалище транзиторно и обнаруживаются лишь в 5% случаев. Микроорга¬низмы последнего вида способны вырабатывать токсин, результа¬том действия которого может быть синдром токсического шока. Стрептококки — грамположительные факультативно-анаэробные кокки. В норме во влагалище здоровых женщин выделяют следующие стрептококки: стрептококки viridans («зе¬ленящие» стрептококки или а-гемолитические), стрептококки серологической группы В — S. agalactiae и представители рода Еп-terococcus. Частота обнаружения и количество стрептококков, принадлежащих к этим группам, значительно варьирует и по раз¬личным данным составляет для стрептококков viridans от 1 до 55% и 104-10° КОЕ/мл исследуемого материала. Для стрептокок¬ков группы В — от 5 до 25% и 104-105 КОЕ/мл исследуемого материала, для энтерококков — от 9 до 10% и 104-105 КОЕ/мл ис¬следуемого материала. В последние годы в генезе послеродовой и перинатальной ин¬фекции увеличилась роль стрептококков группы В (особенно S. agalactiae), а также повысилась частота носительства этих мик¬роорганизмов в половых путях здоровых женщин (от 5 до 25%). Следует отметить, что у беременных носительство обнаруживается чаще — в 20,4%, а у небеременных — в 9,4% случаев. Из кишечного тракта новорожденных Streptococcus agalactiae может быть выделен в 10-20% случаев. Считается, что дети инфи¬цируются от матери во время родов при прохождении через родо¬вые пути, причем в случае преждевременного разрыва плодных оболочек или при акушерских манипуляциях, сопровождающих роды, риск контаминации плода повышается. Стрептококки этого вида способны вызывать тяжелые заболевания органов дыхания, менингиты, септицемии, которые нередко приводят к летальному исходу. Энтеробактерии — грамотрицательные факультативно-ана¬эробные палочки. Наиболее часто встречающимся видовым пред¬ставителем является Е. coli — представитель рода Escherichia. Ча¬стота их выделения варьирует от 9 до 25%, а количество — от 103 до 104 КОЕ/мл исследуемого материала. Среди других бактерий се¬мейства Enterobacteriaceae, Klebsiella и Enterobacter также могут быть выделены из влагалища здоровых женщин, однако значи¬тельно реже — 2-4% случаев. Энтеробактерии могут вызывать вос¬палительные процессы урогенитального тракта. 20 Глава 1 Дрожжевые грибы рода Candida присутствуют во влагалище здоровых женщин с частотой до 10% и в количестве до 104 КОЕ/мл исследуемого материала. При этой концентрации они не вызывают развития патологического процесса и не способны нарушать жиз¬неспособность и функцию лейкоцитов. Наиболее часто обнаружи¬вается С. albicans. Таким образом, нормальная микрофлора женских половых ор¬ганов включает сапрофитные и условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, которые находятся в биологическом равновесии друг с другом и являются одним из факторов неспеци¬фической резистентности организма. Условно-патогенные микро¬организмы (УПМ) в определенных условиях (присоединение других инфекционных агентов, изменение физиологического и им¬мунного статуса и т. д.) могут реализовать свои патогенные свойст¬ва и стать возбудителями воспалительных заболеваний женских половых органов, а также послеродовых и послеоперационных ос¬ложнений. Эндоцервикс (слизистая оболочка цервикального канала) покрыт высоким однорядным цилиндрическим эпителием с базаль-но-расположенными ядрами. Продолжительность созревания кле¬ток плоского эпителия эндоцервикса составляет около четырех дней. Слизистая оболочка цервикального канала представляет со¬бой щели и углубления, выстланные цилиндрическим эпителием, которые называют цервикальными железами (в отличие от трубча¬тых и гроздевидных желез). Циклические изменения в эпителии эндоцервикса выражены слабо. Обильная секреция слизи наблю¬дается во время фолликулярной фазы, особенно в предовулятор-ный период. После овуляции секреция изменяется, становится скудной. Биохимические и электронно-микроскопические исследования показали сложное строение слизи. Она представляет собой мицел-лярную сеть гликопротеинов, межмицеллярные пространства ко¬торой заполнены цервикальной плазмой. Кристаллизации слизи способствуют ионы калия и хлорида натрия. Основная функция цилиндрического эпителия — секреторная. Количество и физико-химические свойства вырабатываемого слизистого секрета зависят от фазы менструального цикла. Секрет имеет важное значение для оплодотворения и является барьером для инфекции. Слизистая пробка цервикального канала обладает бактерицидной, протеолитической активностью за счет присутствия в ней лизоцима и компонента лактоферрина. Кроме того, в слизи цервикального канала выявлены иммуноглобулины 21 Глава 1 всех классов, которые играют важную роль в местной защите от инфекций. Содержимое цервикального канала в физиологических условиях обычно стерильное; рН цервикального канала выше, чем во влагалище. Верхние отделы генитального тракта в норме стерильны, но бактерии могут попадать восходящим путем в полость матки, фал¬лопиевы трубы, в полость малого таза при менструации, инстру¬ментальных вмешательствах, других воздействиях. Обнаружение отдельных видов микроорганизмов в составе ваги¬нальной и цервикальной микрофлоры не позволяет дать объектив¬ную оценку состояния микробиоценоза. Только количественные исследования, определяющие соотношение отдельных видов мик¬роорганизмов, в полной мере характеризуют генитальный микро¬биоценоз. Состав микрофлоры зависит от физиологического состояния женщины и изменяется в зависимости от возраста, фазы менстру¬ального цикла, при беременности и в послеродовом периоде. Име¬ют значение климатические условия проживания, сексуальная активность, уровень личной гигиены, применение лекарственных препаратов (контрацептивов, антибиотиков и др.), характер забо¬левания. В норме влагалище у новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. Однако уже к концу первых суток после рожде¬ния оно колонизируется аэробными, факультативно-анаэробными и анаэробными микроорганизмами. В последующем (через несколь¬ко дней) в вагинальной микрофлоре у новорожденных начинают преобладать лактобактерии, их количество возрастает в репродук¬тивном периоде и уменьшается в менопаузе. Преобладание лактобактерии в микрофлоре новорожденных связано с влиянием эстрогенов, полученных трансплацентарно от матери. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпите¬лии гликогена, являющегося субстратом роста для лактобактерии. Последние расщепляют гликоген до образования молочной кисло¬ты, что приводит к сдвигу рН в кислую сторону (до 4,4-4,6) и огра¬ничению роста и размножения микроорганизмов, чувствительных к кислой среде. В этот возрастной период видовой состав микрофлоры у ново¬рожденных почти соответствует параметрам влагалища взрослых здоровых женщин. Однако через три недели после рождения мате¬ринские эстрогены метаболизируются, эпителий становится тон¬ким, «незрелым», содержание гликогена в нем уменьшается, снижается содержание органических кислот, продуцируемых бак- 22 Глава 1 териями. РН влагалищного содержимого возрастает с 4,5 до 7,0, что способствует снижению количества лактобактерий и окисли¬тельно-восстановительного потенциала, а в микрофлоре начинают доминировать другие микроорганизмы. Общее количество микро¬организмов во влагалище у девочек со второго месяца жизни зна¬чительно ниже, чем в первый месяц после рождения. В пубертатный период с началом менструальной функции под влиянием эстрогенов утолщается эпителиальный слой, на поверх¬ности влагалищных эпителиоцитов увеличивается количество рецепторных участков для адгезии лактобактерий, в вагинальном эпителии повышается содержание гликогена, и с этого момента лактобактерий вновь доминируют во влагалище. Метаболизм лак¬тобактерий способствует сдвигу рН в кислую сторону (3,8-4,5),по¬вышение окислительно-восстановительного потенциала создает неблагоприятные условия для роста и размножения представите¬ля патогенной микрофлоры. У здоровых женщин репродуктивного возраста эстрогены воздействуют на эпителий влагалища в фолликулярную или про-лиферативную фазу менструального цикла, а прогестерон — в лю-теиновую или секреторную фазу. Поэтому микрофлора влагалища изменяется в разные фазы менструального цикла. Наименьшее ко¬личество микроорганизмов определяется в период менструации. Частота высеваемости и количество строго анаэробных и большин¬ства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше в пролиферативную фазу, чем в секреторную. На 2-14-й дни менст¬руального цикла во влагалище аэробные бактерии преобладают над анаэробными микроорганизмами, а непосредственно перед менструацией количество строго анаэробных микроорганизмов в 100 раз выше, чем количество аэробных микроорганизмов. Уро¬вень лактобацилл при этом остается постоянным. При наступлении менопаузы в генитальном тракте снижается уровень эстрогенов в крови и количество гликогена в клетках мно¬гослойного плоского эпителия, понижается окислительно-восста¬новительный потенциал, уменьшается количество лактобактерий и бифидобактерий, рН среды приобретает нейтральное значение, обедняется качественный и количественный состав микрофлоры, преобладают другие представители облигатно-анаэробных бакте¬рий. Изменения вагинального микробиоценоза приводят к элимина¬ции из влагалища основного компонента микрофлоры — лактоба¬цилл, колонизации вагинального биотопа как транзисторными микроорганизмами, так и представителями патогенной микрофло- 23 Глава 1 ры. Возрастает риск возникновения инфекционных заболеваний влагалища. Знания о микрофлоре половых путей (ее регуляции, изменчиво¬сти) чрезвычайно важны для понимания сути процессов, происхо¬дящих при инфекционных болезнях. Это в значительной степени способствует выработке адекватных лечебно-профилактических мероприятий и снижению заболеваемости у беременных и ново¬рожденных, уменьшению количества осложнений гестационного процесса.

Выводы 1. Влагалище, вагинальная микрофлора и влагалищная среда у женщин образуют единый гармоничный биотоп, который обеспе¬чивает защиту от внедрения патогенных возбудителей в половую систему и предотвращает развитие инфекционного процесса во внутренних половых органах. 2. Вагинальная микрофлора включает в себя аэробные и фа-культативно-эробные, факультативные и облигатно-анаэробные микроорганизмы. 3. Отделяемое влагалища женщин репродуктивного возраста в норме содержит от 108 до 1010 микроорганизмов в 1 мл, при этом соотношение анаэробов к аэробам составляет от 2:1 до 10:1. 3. Перекись продуцирующие лактобациллы занимают ведущее место в вагинальном микробиоценозе здоровых женщин репродук¬тивного возраста и составляют около 90-95% всех микроорганизмов. 4. Условно-патогенные микроорганизмы, концентрация кото¬рых в норме колеблется от 103 до 105 КОЕ/мл, составляют нормаль¬ную флору генитального тракта, но в определенных условиях могут реализовать свои патогенные свойства и стать причиной вос¬палительных заболеваний женских половых органов. 5. Состав микрофлоры зависит от физиологического состояния женщины, изменяется в зависимости от возраста, фазы менстру¬ального цикла, при беременности и в послеродовом периоде.