СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИЙ

Автор: Administrator 16.03.2010 19:04

Лечение инфекционной патологии продолжает оставаться акту¬альной проблемой в практике акушеров-гинекологов и неонатоло-гов. До настоящего времени не удается справиться с инфекциями, несмотря на широкое использование антибиотиков. Практически нет инфекционных заболеваний, которые бы не сопровождались значительной интоксикацией, причем последняя и определяет тяжесть состояния, являясь основным механизмом танатогенеза, существенно влияя на общий исход заболевания. Структура эндотоксикоза складывается из бактериальных эндо- и экзотоксинов, поступающих в циркуляцию продуктов воспаления и тканевой деструкции из первичных очагов воспаления, вторич¬ных метаболических расстройств и токсического иммунодефици¬та. Клинические проявления различных инфекций многолики, так же, как и разнообразна тропность и избирательность органных поражений в результате эндотоксикоза (поражение миокарда при дифтерии, печени при вирусных гепатитах, лептоспирозе, голов¬ного мозга при энцефалите, ботулизме и т. д.). Однако в большин¬стве случаев наблюдаются сочетанные поражения многих органов и систем. По современным представлениям, гнойно-септические заболе¬вания (ГСЗ) развиваются не вследствие прогрессирующей инфек- 420 Глава 12 ции, а в результате генерализованного воспаления, общей реакции организма. В последние годы ГСЗ трансформировались в синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) — сложный патологический процесс, неоднородный по этиологии и тяжести течения, сопро¬вождающийся нарушением микро- и макроциркуляции крови, водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, структурными и ультраструктурными изменениями механизмов естественной детоксикации, развитием депрессии иммунной систе¬мы на фоне накопления в организме избыточного количества продуктов промежуточного, конечного или «извращенного» мета¬болизма, оказывающих токсическое воздействие на органы и сис¬темы жизнеобеспечения. Для развития эндотоксикоза необходимы два условия — избыточное образование токсических веществ и функциональная недостаточность органов и систем защиты. Любые патологические процессы у беременных, особенно на фоне экстрагенитальных и инфекционных заболеваний, приводящие к гипоксии, способствуют повреждению клеток и запускают компен¬саторные механизмы по обезвреживанию и удалению образующих¬ся эндогенных токсических веществ. При длительном массивном воздействии повреждающих факторов компенсаторные защитные резервы организма истощаются и нарастающие метаболические нарушения приводят к развитию эндогенной интоксикации в сис¬теме мать-плацента-плод. На фоне эндотоксикоза в организме ма¬тери меняются условия для развития плода, причем пораженную плаценту можно рассматривать как постоянно действующий ис¬точник и резервуар токсических веществ. После родов система мать-молочная железа-плод является аналогом системы мать-плацента-плод. Среди решающих факторов неблагоприятного исхода при гной¬но-септических заболеваниях и осложнениях выступают: — поздняя диагностика; — бессистемная инфузионно-трансфузионная терапия; — нерациональная антибактериальная терапия; — отсутствие эфферентных методов лечения. Увеличение частоты побочных реакций и осложнений, появив¬шихся в результате проведения лекарственной терапии инфекци¬онных заболеваний, гнойно-воспалительных осложнений, а также отсутствие эффекта в случае использования только традиционных методов лечения, требуют поиска новых подходов к решению про¬блемы борьбы с инфекцией. Одним из них является внедрение методов трансфузиологической гемокоррекции (МТГ), которые позволяют расширить возможности в оказании профилактических 421 Глава 12 (в группе риска) и лечебных мероприятий при гнойно-воспалитель¬ных заболеваниях и осложнениях, бактериальных и вирусных ин¬фекциях. При большинстве хронических заболеваний, когда внешних признаков эндотоксикоза нет, имеются существенные расстройства внутренней среды, определяющие течение этих забо¬леваний. В таких случаях эфферентная терапия сочетается с фото¬гемотерапией для более эффективного восстановления сдвигов в иммунной системе. Трансфузиологическая гемокоррекция — целенаправленные экстра- и интракорпоральные воздействия (биологическое, хими¬ческое, механическое, физическое или фармакологическое) на морфологический состав и физиологические свойства крови или другой жидкой среды организма (отдельные компоненты крови, лимфу, спинномозговую или асцитическую жидкость, раневое от¬деляемое и т. д.) с целью управления функциями тканей, органов и систем организма. МТГ можно разделить на две большие группы — эфферентные и неэфферентные (табл. 12.1). Эфферентные методы трансфузиологической гемокоррекции — извлечение и последующее удаление из крови и других жидких сред организма, находящихся в экстракорпоральном контуре, раз-Таблица 12.1. Методы трансфузиологической гемокоррекции (А.А. Рагимов, И.Н. Соловьева, Москва, 2003) Эфферентные Неэфферентные Ультрафильтрация Ультрафиолетовое облучение ауто- Гемофильтрация (ГФ) крови (АУФОК) Плазмофильтрация Лазерное облучение крови (ЭЛОК) Лимфосорбция Радиационное облучение крови и Гемосорбция (ГС) тканевых жидкостей Ликворосорбция Лекарственная обработка отдельных Иммунная сорбция компонентов крови — лейкоцитов, Аффинная сорбция лимфоцитов и др. Плазмаферез (ПА), плазмосорб- Озонотерапия (ОТ) ция (ПС) Цитаферез Гемодиафильтрация Перитонеальный диализ Кишечный диализ 422 Глава 12 личных субстратов: молекул газов, воды, биологически активных веществ, электролитов, химических соединений, или целиком жидких сред и их компонентов — плазмы, лимфы, клеток крови, ликвора, раневого отделяемого или цельной крови. Неэфферентные методы трансфузиологической гемокоррек-ции — методы физического (например, световое или радиационное облучение, нагревание, охлаждение), механического, химического или фармакологического воздействия на кровь и другие жидкие среды организма или их компоненты без непосредственного удале¬ния из них каких-либо субстратов. С помощью определенных технологий (мембранной, центри¬фужной, сорбционной, преципитационной, электромагнитной, электрохимической) МТГ моделируют одно или несколько основ¬ных направлений физиологической детоксикации в организме человека: разведение и иммобилизацию, биотрансформацию, уда¬ление токсических субстанций. Комплексное воздействие эффе¬рентной терапии на организм больного проявляется сочетанием трех групп эффектов: специфических (детоксикация, иммуно-, реокоррекция), неспецифических (гемодинамические реакции, перераспределение клеток крови, активация эндокринных и ката-болических процессов и т. д.), дополнительных (искусственная управляемая гемодилюция, введение инфузионных и трансфузи-онных средств, медикаментозных препаратов направленного дей¬ствия и т. д.). Основные механизмы воздействия МТГ: — прямое выведение и биотрансформация патологических суб¬стратов (антигенов, антител, ЦИК, биологически активных ве¬ществ и т. п.); — удаление грубодисперсных белков и продуктов их деграда¬ции; — активация факторов антиоксидантной защиты; — восстановление функциональных возможностей собственных органов и систем детоксикации; — улучшение свойств моноцитарно-макрофагальной системы; — изменение сосудистого тонуса; — снижение вязкости крови, общего периферического сопро¬тивления; — улучшение агрегационных характеристик клеток крови, по¬вышение пластичности и деформируемости эритроцитов; — улучшение микроциркуляции, возрастание транскапилляр¬ного обмена; 423 — Глава 12 — — — оптимизация обменных нарушений, кислородного и тканево¬го метаболизма; — разблокирование клеточных рецепторов, что приводит к по¬вышению чувствительности к эндогенным и медикаментозным ве¬ществам; — активизация гемопоэза, регенеративных процессов. На этапе планирования беременности и в дородовом отделении показаниями к МТГ являются: — хронические воспалительные заболевания половых органов, часто рецидивирующие, не поддающиеся лечению традиционными методами; — экстрагенитальные очаги инфекции; — цитомегаловирусная и герпетическая инфекции; — сопутствующая экстрагенитальная патология (сахарный диабет, пиелонефрит, анемия и др.); — преэклампсия; — аллергические, изо- и аутоиммунные состояния, АФС, ДВС-синдром. У таких больных группы риска по развитию гнойно-септичес¬ких осложнений (ГСО) септический процесс чаще осложняется полиорганной недостаточностью в связи с быстрым развитием син¬дрома общей воспалительной реакции, нарушением микроцирку¬ляции и гемостаза. Эфферентная терапия в этих случаях выступает лечебной мерой основной патологии и средством профилактики воспалительных осложнений. В послеродовом отделении МТГ предназначены для лечения и профилактики воспалительных осложнений и показаны прежде всего: — при осложненном течении послеродового периода, сопровож¬дающемся синдромом эндогенной интоксикации (метроэндомет-рит, перитонит, раневая инфекция); — как профилактика гнойно-септических осложнений у жен¬щин с факторами риска: патологические и осложненные роды, преэклампсия, эклампсия, кровотечение и гемотрансфузия, дли¬тельный безводный промежуток, повреждение мягких тканей, оперативные роды, наличие генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции, длительная и массивная лекарственная терапия, осложненный эпидемиологический и аллергологический анамнез; — и, как эстафета, при продолжении терапии, начатой раньше в комплексном лечении экстрагенитальной и аутоиммунной пато¬логии (анемия, бронхиальная астма, сахарный диабет, антифосфо-липидный синдром, гломерулонефрит, пневмония, СКВ и т. п.). 424 — Глава 12 Ни один из методов сам по себе не решает проблему ликвидации эндогенной интоксикации. Для достижения желаемого результата при ГСЗ необходима комбинация методов гемокоррекции в одном экстракорпоральном контуре, выполнение сочетанных операций друг за другом или параллельно. Это позволяет потенцировать эф¬фекты основной операции, нивелировать ее отрицательное дейст¬вие или увеличивать селективность. Например, между сеансами плазмафереза проводится лазерное или ультрафиолетовое облуче¬ние крови, положительный эффект при этом достигается в 90% случаев. Группу риска по внутриутробному инфицированию, гипоксии, нарушению развития плода, его внутриутробной гибели, невына¬шиванию составляют беременные с урогенитальной и вирусной инфекциями. Основной причиной развития и хронизации этих ин¬фекций считают ослабление защитных сил организма вследствие перенесенных ранее заболеваний и различных видов экзо- и эндо-токсикозов. Длительная антибактериальная терапия нередко приводит к тяжелому дисбактериозу кишечника и активизации условно-патогенной флоры. Кроме того, во время беременности не¬обходимо придерживаться некоторых ограничений в медикаментоз¬ной терапии. Наиболее патогенетически обоснованным подходом к лечению этих хрониоинфекций является эфферентная терапия, направленная на выведение тех патологических продуктов, кото¬рые способствовали вторичной иммунодепрессии, а также кванто¬вые методы иммуностимуляции, озонотерапия. По данным целого ряда авторов, методом выбора для лечения и профилактики хронической рецидивирующей герпетической и ци-томегаловирусной инфекции как на этапе планирования, так и во время беременности, является плазмаферез. Он оказывает эффект детоксикации, стимулирует клеточный, гуморальный иммунитет и реакции неспецифической резистентности. Проведение плазма¬фереза показано при наличии антигенов к ВПГ, ЦМВ в цервикаль-ном канале, повышении коагулянтных свойств и нарушении реологических показателей крови, дисбалансе иммунологических параметров, высоком уровне в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов М, G, Е, А, отягощен¬ном акушерском и гинекологическом анамнезе (невынашивание, бесплодие), осложненном течении настоящей беременности (токси¬коз, преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность). Плазма¬ферез проводится как до, так и в любом сроке беременности, курс терапии — 2-3 сеанса через 1-2 дня, далее — по показаниям. Плаз¬маферез сочетается с АУФОК, ЭЛОК, озонотерапией, применением 425 Глава 12 — нормального человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения, специфического иммуноглобулина, метаболической терапией. После проведения такой терапии отмечается нормализа¬ция субпопуляционного состава Т-клеточной системы, иммуноре-гуляторного индекса, количества циркулирующих иммунных комплексов, местно в цервикальном канале увеличивается в 4 раза содержание лизоцима. У 84% пролеченных пациенток, планирую¬щих беременность, в течение 6 месяцев не наблюдалось рецидива вирусной инфекции без назначения химиотерапии, в 97% беремен¬ность завершилась благополучно. Хроническое воспаление придатков матки характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением, развитием осложне¬ний (бесплодие, нарушение менструального цикла, болевой синд¬ром и т.п.), резистентностью к проводимой терапии. Применение антибактериальной терапии не решает в полной мере данной про¬блемы, т. к. при длительно текущем хроническом воспалении отмечаются выраженные склеротические и дистрофические изме¬нения, ведущие к морфологическим и функциональным наруше¬ниям. В настоящее время доказано, что условно-патогенные микроорганизмы имеют много общих антигенов с тканями организ¬ма-хозяина. Этим обусловлена возможность их прямого участия в такой патологии, как самопроизвольные выкидыши, преждевре¬менные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, интранатальная гипоксия плода. Персистирующая вирусная инфекция ведет к индукции ауто¬иммунных реакций, развитию локальных иммунологических процессов, активации системы гемостаза и развитию диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания. Комплекс этих изменений нарушает процессы инвазии и развития трофобласта, оказывает прямое и опосредованное эмбриотоксическое действие, что в конеч¬ном итоге заканчивается прерыванием беременности. Активация макрофагов, лимфоцитов и естественных киллеров приводит к за¬пуску цитокинового каскада. В основе острого и хронического воспаления лежит нарушение баланса между синтезом прововоспалительных и противовоспали¬тельных цитокинов, что ведет к усилению системных и локальных признаков воспаления. Таким образом, при лечении воспалитель¬ного процесса встает вопрос не только о том, как долго проводить антибактериальную терапию, но и о том, как нормализовать цито-киновый баланс, как погасить прокоагулянтный каскад. С помо¬щью плазмафереза и сорбционных методов возможно удаление из кровеносного русла средних молекул, растворимых форм рецепто- 426 Глава 12 — ров и их агонистов. Лечение хронического сальпингоофорита должно быть комплексным, с использованием средств, оказываю¬щих этиотропное и патогенетическое воздействие на все звенья развития воспаления (рис. 12.1). При лечении хронических воспа¬лительных заболеваниях гениталий с применением ПА отмечаются усиление влияния активирующих десинхронизирующих структур головного мозга, восстановление корково-подкорковых взаимоот¬ношений, нормализация характера электрической активности го¬ловного мозга и ответных реакций на афферентные раздражители, состояния гипотоламо-гипофизарной системы, функции яичников и надпочечников. Это способствует исчезновению болевого синдрома в 72% случа¬ев, нормализации сексуальной и менструальной функций в 78% наблюдений, восстановление репродуктивной функции после лече¬ния с использованием ПА имеет место у 38% больных. ПА является эффективным методом в лечении нарушений в системе гемостаза и у женщин с хроническим сальпингоофоритом и бесплодием, прове¬дение его целесообразно в подготовке к ЭКО и переносу эмбриона. Сепсис относится к «управляемым» причинам в структуре мате¬ринской смертности, профилактика которой должна строиться не только на правильной врачебной тактике, но и на современной ин¬струментальной базе, т. е. наряду с высокой квалификацией вра¬чей должны быть условия, позволяющие применять современные технологии лечения. Анализ причин материнской смертности от акушерского сепсиса российских коллег, опыт нашей работы показал необходимость более широкого внедрения в практику аку¬шерских стационаров МТГ, которые наряду с современными про¬граммами инфузионной и антибактериальной терапии позволяют управлять ситуацией при неотложных состояниях. При гнойно-септических осложнениях антибиотики применимы на ранних этапах заболевания, а при синдроме системного воспалительного ответа только сочетание с эфферентными методами дает какую-то надежду на спасение, особенно при развившемся синдроме полиор¬ганной недостаточности, причем МТГ лучше применять, когда еще нет критической, «провальной» ситуации. В последнее время отмечается снижение приоритетного значе¬ния антибактериальной терапии в лечении ГСЗ. Известна возра¬стающая лекарственная резистентность микроорганизмов, что вынуждает использовать ударные дозы антибиотиков, при этом быстрее происходит аллергизация, развиваются дисбактериоз, ге¬нерализованные формы кандидоза, проявляются гепато-нефро-ото-токсические эффекты. Выявлено и повышение уровня свободного 427 Глава 12 Рис. 12.1. Основные лечебные мероприятия при хроническом воспалительном процессе в придатках матки (И.С. Сидорова с соавт., Москва, 2003) 428 Глава 12 — эндотоксина на 50%, что обеспечивается разрушением бактериаль¬ных мембран. Кроме того, антибиотики эффективны только при сохранных иммунных реакциях, при иммуносупрессии они не приносят значительного успеха. Перитонеальный экссудат, нало¬жение фибрина, инфицированные кровяные сгустки и девитализи-рованные ткани служат питательной средой для микроорганизмов и не всегда доступны воздействию антибиотиков и антисептиков. Гнойно-септические заболевания, особенно септический шок, все¬гда сопровождаются развитием процессов тромбообразования, свойственных синдрому ДВС. Возникающие при этом агрегаты, особенно тромбы, «замуровывают» микробные частицы, создавая благоприятные условия для некробиотических процессов и затруд¬няя воздействие естественных элиминирующих факторов и лекар¬ственных средств. Таким образом, терапия ГСЗ должна быть комплексной, интенсивной, включающей как общее воздействие на организм, так и на первичный очаг инфекции. Лечение должно проводиться с учетом патофизиологических особенностей систем¬ного воспаления. Лечебная тактика должна включать: — диагностику ГСЗ; — устранение источника ГСЗ; — консервативные мероприятия; — активные методы детоксикации. Основное направление терапии — разрыв цепной реакции воспаления, снижение токсичной концентрации эндогенных меди¬аторов и препятствие их синтезу, связывание и удаление их на наиболее ранних этапах развития заболевания. МТГ расширяют возможности лечебных воздействий, позволяют удалять из орга¬низма различные токсические вещества, разгружать органы естест¬венной детоксикации, восстанавливать их функцию. Очень важно то, что МТГ, устраняя полиорганные нарушения, предупреждают развитие необратимости, улучшая результаты лечения. Они об¬ладают выраженным детоксикационным, антигииоксическим, противовоспалительным, иммунокорригирующим действием при минимальном использовании медикаментозных средств. Плазмаферез включается в программу комплексной интенсив¬ной терапии у больных с эндогенной интоксикацией, вызванной различными причинами. Он эффективен при многих острых и хронических заболеваниях и в комплексной терапии позволяет по¬лучить у большего числа больных положительные результаты, сократить сроки лечения, уменьшить вероятность хронизации за¬болевания. При хронических заболеваниях можно не только купи- 429 Глава 12 ровать очередное обострение, но и увеличить сроки ремиссии, пре¬дупредить или отсрочить рецидивы болезни. При гнойно-септических процессах различной локализации и интенсивности ПА обеспечивает более быстрое улучшение клини¬ческого состояния больных (снижение температуры тела, умень¬шение одышки, нормализацию артериального давления и пульса), нормализацию лабораторных показателей, по сравнению с больны¬ми, пролеченными без применения ПА. В частности, лейкоцитар¬ный индекс интоксикации снижается в 1,5 раза, уровень молекул средней массы — в 2-3 раза. Согласно опыту нашей работы, наибо¬лее эффективно применение ПА на ранних этапах заболевания, при средних объемах удаленной плазмы (ОУП) и при удаленном очаге инфекции. При наличии очага инфекции ПА можно исполь¬зовать в качестве подготовки к радикальной операции. Причем при эндометрите, первичном перитоните МТГ дают шанс сохранения органа при правильном их назначении. Своевременно поставленный клинический диагноз в значитель¬ной степени позволяет определить выбор начальной интенсивной терапии, а часто — соблюсти принцип «золотого часа». Известно, что эффективность интенсивной терапии любого критического со¬стояния во многом определяется наряду с выбором средств и мето¬дов, ее своевременностью. Например, в отделении реанимации и интенсивной терапии при тяжелых формах инфекционных осложнений у родильниц це¬лесообразна двухэтапная методика проведения плазмафереза. На первом этапе терапии плазмаферез проводится в 1-2-е сутки мани¬фестации гнойно-септического осложнения до оперативного лече¬ния гнойного очага с плазмоэксфузией не менее 50% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), что позволяет выполнить хирур¬гическое вмешательство при стабильной гемодинамике и купиро¬ванном ДВС-синдроме. На втором этапе плазмаферез проводится в раннем послеоперационном периоде (70% ОЦП) с целью удаления из кровотока токсических субстанций, наибольший выброс кото¬рых происходит во время операции. Плазмовозмещение в этой ситуации осуществляется кристаллоидными, коллоидными рас¬творами, свежезамороженной донорской плазмой, альбумином. Такая тактика позволяет существенно снизить материнскую ле¬тальность (с 64 до 15,6% — в 4 раза). Проведение эфферентной терапии в более поздние сроки существенно не влияет на уровень летальности (табл. 12.2). Возможности оказания помощи тяжелым больным расширяет выполнение мембранного ПА. Малый объем экстракорпорального 430 Глава 12 Таблица 12.2. Летальность у родильниц с гнойно-септическими осложнениями в зависимости от применения экстракорпоральных методов (А.Н. Дюгеев с соавт., 1996) Программа терапии Количество больных Летальность 1. Без плазмафереза 20 13(65%) 2. Проведенный плазмаферез 18 7 (38%) — ранний (до 2-х сут.) 12 2(16,6%) — поздний (от 2-х сут. и далее) 6 5(82,3%) контура позволяет проводить операцию больным с нестабильной гемодинамикой, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточ¬ностью. Мы имеем большой опыт проведения непрерывного мемб¬ранного плазмафереза с помощью аппаратов «Гемос ПФ-12» и «Гемофеникс» (Москва). Почти в 90% случаев синдром полиорганной недостаточности (СПОН) имеет инфекционную природу. В случаях развившегося синдрома полиорганной недостаточности необходимо проведение гемофильтрации или гемодиализа, сорбционных методов, кванто¬вой гемотерапии. В настоящее время многие специалисты при ГСЗ отдают предпочтение изолированной продленной гемофильтрации (ГФ). Это объясняется удалением медиаторов воспаления, цитоки-нов, депрессантов миокарда. ГФ является методом выбора при син¬дроме полиорганной недостаточности, особенно при развитии «шокового легкого». Применение этих методов перспективно у бе¬ременных с недостаточностью кровообращения, у больных с ГСЗ и ГСО на фоне патологии почек и печени. При наличии острой или хронической почечной недостаточности, сопровождающейся нару¬шением экскреторной функции почек, задержкой воды и низкомо¬лекулярных шлаков, методом выбора является гемодиализ. При септическом шоке необходимо сочетание гемодиализа и гемофиль¬трации. Метод каскадной плазмофильтрации позволяет удалить высокомолекулярную часть плазмы, антитела и иммунные ком¬плексы, что в большинстве наблюдений не требует замещения уда¬ляемого объема белками. Абсолютными противопоказаниями к МТГ в этих случаях яв¬ляются: — необратимые повреждения головного мозга и других жизнен¬но важных органов; — неостановленное кровотечение. 431 Глава 12 Одновременно с плазмаферезом целесообразно использовать гастроэнтеросорбцию, так как желудочно-кишечный тракт при ГСЗ сам становится источником эндотоксемии. Перитонит сопровождается тяжелой эндотоксемией: активная антибактериальная терапия, мобилизация собственных защитных сил приводят к массовому лизису бактерий и деструкции клеток с освобождением огромного количества эндо- и экзотоксинов, кото¬рые способствуют высвобождению других биологически активных веществ. Массированное накопление в крови самых разных эндо¬токсинов в условиях истощения и недостаточности систем естест¬венной детоксикации приводит к стойкой токсемии, основным последствием которой является синдром полиорганной недоста¬точности. Все эти факторы продолжают свое отрицательное воздей¬ствие даже после ликвидации источника перитонита. Это делает обоснованным проведение комплексных интенсивных курсов эфферентной, фотогемо- и окислительной терапии. При этом мас¬сивный плазмообмен с замещением удаляемой плазмы свежезамо¬роженной донорской плазмой в объеме 0,7-1,2 ОЦП способствует наиболее быстрому и качественному восстановлению гомеостаза. Развитию острой печеночной недостаточности при вирусных ге¬патитах способствует не столько прямое воздействие вирусов, по¬вреждающих гепатоциты, сколько целый каскад метаболических расстройств с накоплением высокотоксичных продуктов. Все это с особой остротой определяет необходимость проведения детоксика¬ции и эфферентной терапии на высоте проявлений синдрома эндо¬генной интоксикации наряду с мерами по иммуностимуляции методами квантовой терапии, использованием непрямого экстро-химического окисления крови. При кишечных инфекциях определенное значение имеет и энте-росорбция, предотвращающая всасывание из просвета кишечника энтерогенных и бактериальных токсинов. С целью усиления лечебного воздействия МТГ эффективны раз¬личные методы обработки аутокрови и ее компонентов (напри¬мер, гипохлоритом натрия), гепаринокриопреципитация, АУФОК, озонированный физиологический раствор. В комплексной интен¬сивной терапии заслуживают внимания такие мероприятия, как гипербарическая оксигенация. Фотомодифицированная кровь воздействует на нервную, эндо¬кринную, ферментные системы организма, при этом ярко проявля¬ется регулирующее, нормализующее ее действие на различные по¬казатели гомеостаза и физиологические функции организма. Она позволяет повысить безопасность и лечебную эффективность таких 432 Глава 12 методов, как ПА и ГС. Сеансы АУФОК чередуются с процедурами ПА или ГС, либо во время этих операций проводится фотомодифи¬кация возвращаемой больному крови или взвеси эритроцитов. Это позволяет снизить гемостатический потенциал крови, ее вязкость и уменьшить дозу вводимого гепарина, а также повысить иммуно-корригирующий и реологический эффекты экстракорпоральной гемокоррекции. Основные патогенетические механизмы и эффекты воздейст¬вия АУФОК: — увеличение кислородной емкости за счет высокой степени на¬сыщения гемоглобина кислородом, улучшение доставки кислоро¬да и утилизации его тканями; — улучшение реологических свойств и гемостатического потен¬циала крови и микроциркуляции; — модуляция факторов неспецифической резистентности гумо¬рального и клеточного иммунитета; — активация процессов обмена и энергосинтеза; — активация системы антиоксидазной защиты; — увеличение активности протеолитических ферментов; — благоприятное влияние на гормональный профиль организма; — бактерицидный эффект и детоксикация. АУФОК показан для включения в комплексную терапию боль¬ных с гнойно-септическими и воспалительными заболеваниями ге¬ниталий специфической и неспецифической природы, что уже через 2-3 сеанса улучшает общее состояние пациентов, снижает интенсивность болей из очага поражения и высокую температуру, улучшает центральное и периферическое кровообращение, снижа¬ет уровень эндогенной интоксикации. Показания и методика при¬менения АУФОК в этих случаях зависят от тяжести состояния больных и степени нарушения в системе микроциркуляции. Обыч¬но объем гемоэксфузии составляет 1,5-3 мл/кг массы тела, число сеансов — 5-10; при хроническом процессе АУФОК может применяться в качестве самостоятельной терапии, в острых ситуа¬циях — в составе комплексного лечения, на фоне введения анти¬бактериальных препаратов. В акушерско-гинекологической практике методом выбора мо¬жет стать лазерное эндоваскулярное облучение крови (ЭЛОК). Лечебный эффект достигается за счет воздействия лазерного излу¬чения на форменные элементы крови, белковые структуры плазмы и антиоксидантную систему. В результате облучения крови отме¬чаются активизация ферментов в эритроцитах, улучшение реоло¬гических и снижение коагуляционных свойств крови, изменения в 433 ——— Глава 12 иммунной системе (повышению Т-хелперов и иммуноглобулинов), нормализация процессов перекисного окисления липидов, энерге¬тического баланса организма, бактерицидный эффект. При прове¬дении курса ПА (3 сеанса) с последующим курсом ЭЛОК (7 сеансов) получены положительные результаты в лечении генитального гер¬песа у супружеских пар: после лечения стойкой ремиссии удалось добиться у 76% пациентов. Применение лазерного облучения так¬же целесообразно при лечении хронических неспецифических вос¬палительных заболеваний внутренних половых органов. В нашей клинике успешно применяется метод трансфузии рент-ген-облученной вне организма аутокрови (РОВОАК) больным гине¬кологического отделения при подготовке и после оперативного лечения гнойных тубоовариальных образований, метроэндометри-та и перитонита на фоне ВМС, родильницам с СЭИ (особенно на фо¬не анемии), пациентам с экстрагенитальными очагами инфекции (фурункулезом, пиелонефритом, раневой инфекцией). Механизм действия рентгеноблученной крови (РОВОАК): — стимулирует целый ряд физиологических систем организма; — происходит активация гемопоэза, особенно лимфомиелопоэ-за и мононуклеарной фагоцитирующей системы; — активация регенераторных процессов; — повышает устойчивость организма к патогенным воздейст¬виям; — повышается радиорезистентность организма и химиозащит-ный эффект; — снижается площадь метастазов и появляется тенденция к уменьшению массы первичной опухоли; — улучшаются функциональные показатели половой актив¬ ности; — антисептическое действие. Методика проведения процедуры. С помощью аппарата для лучевой терапии РУМ-11(17) произво¬дится облучение аутокрови (1-3 мл на 1 кг массы тела) во флаконе с консервантом в дозе около 100 килоРад (максимальная доза — 150-1500 Р/мин); оптимальная интегральная доза поглощения 120 Гр, с последующим внутривенным капельным введением па¬циенту. Трансфузии РОВОАК способствуют нормализации цитокиново-го ответа на хроническую иммуносупрессию, вызванную микроб¬ным антигеном, активации собственной иммунной системы, позволяют быстрее снизить уровень эндогенной интоксикации, 434 Глава 12 ускорить нормализацию клинико-лабораторных данных и выздо¬ровление больных. Перспективно новое направление медицины — озонотерапия. Основными свойствами озона, обусловливающими целесообраз¬ность его применение в профилактике и лечении ГСО, является его бактерицидное и противовирусное действие. Механизм бактери¬цидного действия озона заключается в том, что биомембраны про¬ницаемы для озона. Непосредственной причиной гибели бактерий при действии озона являются локальные повреждения плазмати¬ческой мембраны, приводящие к утрате жизнеспособности бактери¬альной клетки и способности ее к размножению. В роли носителя, который реализует основные механизмы действия озона на весь ор¬ганизм в целом, могут быть ионные растворы (физиологический раствор, плазмозаменители, мази, растительные масла). При дей¬ствии озона на кровь резко возрастает парциальное давление кислорода, усиливаются окислительно-восстановительные вне- и внутриклеточные процессы. При этом отмечается усиление актив¬ности иммунокомпетентных клеток периферической крови с вклю¬чением эндогенных детоксикационных механизмов. Биологические эффекты озона: — прямой дезинфицирующий и улучшающий трофику эффект; — системное антибактериальное действие; — антивирусное действие; — повышение пластичности эритроцитов; — улучшение кислородного метаболизма в эритроцитах; — активизация антиоксидантных ферментов; — оптимизация центральной и системной гемодинамики, дыха¬ния, улучшение периферического кровоснабжения, повышение иммунологического статуса. Варианты применения озо но терапии: — внутривенное введение озонированного физиологического раствора (ОФР); — проточные влагалищные инсуффляции; — влагалищное орошение ОФР; — озонированные антисептические растворы для повязок, сана¬ции ран и полостей, перитонеального лаважа и диализ; — ректальные инсуффляции; — малая аутогемоозонотерапия; — большая аутогемоозонотерапия; — озонированное оливковое масло для аппликаций и перораль-ного применения; — озонированная дистиллированная вода. 435 Глава 12 Показания для ОТ при ГСЗ в акушерстве и гинекологии. В гинекологии: острый, подострый и хронический сальпинго-офорит, пельвиоперитонит, острый и хронический метроэндомет-рит, хронический кольпит, эндоцервицит, бактериальный вагиноз, генитальный герпес, папилломавирусная инфекция (остроконеч¬ные кондиломы), хронический пиелонефрит, цистит, гнойный пе¬ритонит, гнойные, долго не заживающие раны; трофические язвы; пролежни; острый тромбофлебит. В акушерстве: наличие вирусной и бактериальной инфекции, пиелонефрит беременных, невынашивание беременности, хрони¬ческая фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки внутриутробного развития плода, преэклампсия, анемия беремен¬ных. Широкие возможности направленного транспорта лекарствен¬ных средств открывает экстракорпоральная фармакотерапия (ЭФТ) — использование клеток аутокрови для изменения их свойств и\или для направленного транспорта лекарственных средств. Идея селективного воздействия фармакологических средств на определенные клетки была актуальна всегда, но при¬близиться к ее разрешению удалось лишь в настоящее время, благодаря разработке и внедрению в клиническую практику мето¬дов направленного транспорта лекарственных препаратов. Направленный транспорт лекарственных средств в охваченную патологическим процессом зону позволяет создать в ней высокую концентрацию вводимого препарата, максимально снизить неже¬лательные реакции организма на медикаментозное действие, сни¬зить терапевтическую дозу препарата и кратность его введения. Методики, основанные на изменении свойств клеток аутокрови с целью использования их для направленного транспорта медика¬ментозных средств, можно объединить под общим названием экс¬тракорпоральная фармакотерапия. С точки зрения биологической совместимости ЭФТ является самой выгодной методикой направ¬ленного транспорта. Клетки, которые используются для направ¬ленного транспорта, получили название «фармакоциты». Идея направленного транспорта реализуется использованием эритроци¬тов, лейкоцитов, тромбоцитов в качестве фармакоцитов — контей¬неров для доставки лекарственных средств. В роли объекта для направленного транспорта могут выступать антибактериальные, химиотерапевтические средства, контрастные препараты и т. д., причем в этот перечень включаются все новые и новые медикамен¬тозные вещества. Например, можно использовать клетки крови по¬сле соответствующей их обработки для транспорта в нужный орган 436 Глава 12 — антибактериальных и других препаратов. Это позволяет в 2 раза уменьшить дозы медикаментов и способствовать максимальной их концентрации в очаге воспаления. Выполнение экстракорпоральной антибиотикотерапии (ЭАТ) показано в лечении ГСЗ и ГСО с выраженным эндотокси-козом: — метроэндометрита (в т. ч. после кесаревого сечения); — гнойных заболеваний придатков матки; — пельвиоперитонита, перитонита; — сепсиса; — урогенитальных инфекций; — экстрагенитальной патологии (пневмония, остеомиелит, пие¬лонефрит). Эффекты ЭАТ: — сокращение длительности заболевания и лечения; — снижение количества осложнений; — возможность выполнения органосохраняющих операций; — более быстрое очищение ран и разрастание грануляций; — иммуностимуляция. Преимущества направленного транспорта лекарств: — избирательное накопление и создание высокой концентра¬ции в пораженной зоне (в 2-20 раз); — снижение токсичности и риска побочных реакций со стороны организма; — возможность обойти естественные барьеры организма (слизи¬стые оболочки, детоксикационную систему печени, иммунную систему); — возможность уменьшить терапевтическую дозу и кратность введения в 6-8 раз; — удлинение периода полувыведения и среднего времени удер¬жания препарата. Методика проведения экстракорпоральной антибиотикоте¬рапии (ЭАТ): 1. Эксфузия крови (5-7 мл/кг). 2. Центрифугирование с целью получения клеточной массы. 3. Введение в клеточную массу высшей разовой дозы растворен¬ного антибактериального препарата с добавлением 0,5-2 мл АТФ. 4. Инкубация клеточной смеси с антибиотиком в течение 20-25 минут при температуре 22-25 °С. 5. Аутогемотрансфузия. 6. Повторение сеансов каждые 24-48 часов 3-5 раз. 437 Глава 12 Экстракорпоральная антибиотикотерапия способствует более быстрому купированию проявлений эндогенной интоксикации, нормализации температуры тела, сокращению курса медикамен¬тозного лечения и пребывания в стационаре. Включение ЭАТ в комплекс интенсивной терапии тяжелой преэклампсии на фоне пиелонефрита сокращает продолжительность лечения инфекции и дозу антибактериального препарата, способствует стабилизации гемодинамических показателей, пролонгированию беременности. Сочетание условно-патогенных возбудителей, хламидий, ми-коплазм с вирусными инфекциями (ЦМВ, ВПГ) является отяго¬щающим фактором для течения воспалительных заболеваний гениталий, приводит к длительному рецидивирующему течению с образованием гнойных тубоовариальных опухолей и потерей ре¬продуктивной функции. При проведении органосохраняющих опе¬раций у этого контингента женщин в послеоперационном периоде часто возникают осложнения, связанные с недостаточной эффек¬тивностью проводимой терапии, и применение новейших антибак¬териальных препаратов не приводит к полному прекращению инфекционного процесса. Применение лечебного плазмафереза в сочетании с ЭАТ у таких больных позволяет повысить эффектив¬ность медикаментозной терапии, сократить продолжительность лечения инфекции и дозу антибактериального препарата, уско¬рить выздоровление больных и сохранить генеративную функцию у большинства пациенток. Применение МТГ при острой и хронической инфекционной па¬тологии позволяет предупреждать не только ранние, но и поздние органные расстройства, в десять раз снизить летальность. Кроме того, необходимо проводить восстановительные курсы эфферент¬ной терапии в период ранней реконвалесценции, постинфекцион¬ной реабилитации. Рекомендуемые режимы проведения МТГ приведены в таблице 12.3. В нашей клинике накоплен большой опыт применения эффе¬рентных и неэфферентных методов трансфузиологической гемо-коррекции в различных клинических ситуациях. За время работы отделения гравитационной хирургии крови ДРЦОМД выполнено 3700 эфферентных операций, 10619 сеансов ультрафиолетового и рентгеноблучения аутокрови, 2898 сеансов озонотерапии, 11700 се¬ансов ГБО, всего пролечено более 8000 пациенток. Значительная часть МТГ выполнена у больных с наличием инфекции. И каждый раз мы убеждаемся в их эффективности при своевременном вклю¬чении в комплексную терапию инфекционной патологии. 438 Глава 12 — Таблица 12.3, Экстракорпоральные методы в профилактике и лечении ГВЗ и ГВО в акушерской практике ГВЗ, ГВО мтг Методика проведения 1 2 3 Инфекция I этапа (после¬родовая язва, раневая инфекция, эндометрит) АУФОК № 5-7 по 1,5-2 мл/кг массы тела 1 раз в 2 дня элок № 5-7, экспозиция 15-20 мин, ежедневно РОВОАК 1,5-2,5 мл/кг массы тела, однократно, до¬за облучения 120 г ОТ Местно — применение озонированного физ. раствора или дистиллированной во¬ды с концентрацией 10-20 мг/л в виде орошений, примочек, промываний. Подкожное введение озоно-кислородной смеси в края раны при концентрации озо¬на 3-5 мг/л. В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентраци¬ей озона 2 мг/л, № 5-8 ежедневно или че¬рез день Инфекция II этапа • метроэндо- метрит; • сальпинго- офорит АУФОК № 5-7 по 1,5-2 мл/кг массы тела, еже¬дневно или 1 раз в 2 дня РОВОАК 1,5-2,5 мл/кг массы тела, однократно, до¬за облучения 120 Гр, при необходимости повторно через 10-14 дней ЭЛОК № 5-10, экспозиция 15-30 мин, ежедневно ПА № 2-4, ОУП 25-40% ОЦП, плазмовозме-щение кристаллоидами, коллоидами, бел¬ковыми препаратами (по показаниям) 1:1,2-1,5 ОТ В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентраци¬ей озона 2-2,5 мг/л, № 5-8 ежедневно или через день • параметрит (после дрени¬рования гной¬ника) АУФОК № 5-7 по 1,5-2 мл/кг массы тела, еже¬дневно или через день ЭЛОК № 5-10, экспозиция 15-30 мин, ежедневно 439 Глава 12 Продолжение табл. 12.3 1 2 3 РОВОАК 1,5-2,5 мл/кг массы тела, однократно, до¬за облучения 120 Гр, при необходимости повторно через 10-14 дней ПА При выраженных проявлениях эндоген¬ной интоксикации, № 2-4, ОУП 25-40% ОЦП, плазмовозмещение кристаллоида¬ми, коллоидами, белковыми препаратами (по показаниям) 1:1,2-1,5 ОТ В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентраци¬ей озона 2-2,5 мг/л, № 5-8 ежедневно или через день. Ректальные инсуффляции озоно-кисло-родной смеси с концентрацией 3-5 мг/л Инфекция III этапа (перитонит) АУФОК № 5-10 по 1,5-2 мл/кг массы тела, еже¬дневно или через день РОВОАК № 1-2 с интервалом 10-14 дней, 1,5-2,5 мл/кг массы тела, доза облучения 120 Гр ЭЛОК № 5-10, экспозиция 15-30 мин, ежедневно ПА № 3-4, ежедневно (по показаниям) или через 1-2 дня, после удаления основного источника инфекции, через 15-30 мин после сеанса АУФОК, ОУП 30-50% ОЦП, плазмовозмещение кристаллоидами, кол¬лоидами, белковыми препаратами 1:1,5-2 ПС В пред- или послеоперационном периоде № 1-2, в объеме 1,5-2 ОЦП ОТ Промывание брюшной полости озониро¬ванным физиологическим раствором, по¬лученным при концентрации озона на вы¬ходе 5-10 мг/л, в количестве 3 л. В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентраци¬ей озона 2-2,5 мг/л, № 5-10 ежедневно или через день. Ректальные инсуффляции на 2-3 сутки послеоперационного периода озоно-кисло-родной смеси с концентрацией 3-5 мг/л, в объеме 300-600 мл 440 Глава 12 Продолжение табл. 12.3 1 2 3 ПА Удаление основного источника инфекции, многокомпонентная антибактериальная и инфузионная терапия. № 2-3 ежедневно или через день (в зави¬симости от тяжести состояния и выражен¬ности ЭИ). ОУП 30-50% ОЦК, плазмовозмещение 1:1,5-2 (кристаллоиды, коллоиды, альбу¬мин, донорская свежезамороженная плазма) Инфекция ПС В пред- или послеоперационном периоде, № 1-2, в объеме 1,5-2 ОЦП IV этапа (сепсис) АУФОК № 5-10, 1,5-3 мл/кг массы тела, ежеднев¬но или через день, учитывая возможные противопоказания, в послеоперационном периоде ЭЛОК № 5-10, экспозиция 15-30 мин, ежеднев¬но, учитывая противопоказания, в после¬операционном периоде РОВОАК № 1-2, через 10-14 дней, 1,5-2 мл/кг ОТ В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентраци¬ей озона 2-2,5 мг/л, № 5-10 ежедневно или через день Хронический рецидивирую¬щий сальпин-гоофорит (ремиссия, подострая или стадия обост¬рения), хронический эндометрит АУФОК № 5-10, 1,5-2 мл /кг массы тела, 1 раз в 2-3 дня ЭЛОК № 7-10, ежедневно, экспозиция 15-30 минут ПА При частых рецидивах, отсутствии эффек¬та от традиционной медикаментозной те¬рапии, непереносимости антибиотиков, проявлениях ЭИ. № 3-5, в 1 фазу менструального цикла с интервалом 2-5 дней. ОУП — 25-40% ОЦП, замещение крис¬таллоидами и коллоидами в соотношении к ОУП 1,0:1,2-1 441 Глава 12 Продолжение табл. 12.3 1 2 3 ОТ В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентрацией озона 2-3 мг/л, № 5-10 ежедневно или че¬рез день. Ректальные инеуффляции озоно-кисло-родной смеси с концентрацией 3 мг/л, в объеме 300 мл. Внутриматочные орошения ОФР с кон¬центрацией 3-5 мг/л в сочетании с в/в введением ОФР (2-2,5 мг/л), № 5-10 Урогениталь-ные инфекции ПА При длительном, рецидивирующем тече¬нии, малообъемный, в сочетании с неэф¬ферентными методами АУФОК № 5-10, 1,5-2 мл /кг массы тела, 1 раз в 2-3 дня ЭЛОК № 7-10, ежедневно, экспозиция 15-30 минут ОТ Проточные вагинальные инеуффляции озонокислородной смесью (концентрация озона 2,5-5 мг/л, потоком 0,5-1 л/мин, предварительно обработав влагалище в те¬чение 15 минут 400 мл озонированной диет, водой с концентрацией озоно-кисло-родной смеси 5,0 мг/л, ежедневно, №6-12. Вагинальные орошения озонированным физ. р-ром с концентрацией озона в рас¬творе 6-10 мг/л в объеме до 1 л. Аппликации озонированного масла Кольпо-сорция Полифекан (лигносорб) в виде тампона 10-20 г Пиелонефрит АУФОК № 5-7, 1,5-2 мл/кг массы тела, ежедневно или через день РОВОАК В послеродовом периоде 1,5-2 мл/кг мас¬сы тела однократно ПА При выраженной ЭИ, рецидивирующем длительном течении, неэффективности медикаментозной терапии. № 3-5, 1 раз в 3 дня, ОУП 25-40% ОЦП, плазмовозмещение 1:1,5 кристаллоидами, коллоидами, белковыми препаратами (по показаниям) 442 " — Глава 12 Продолжение табл. 12.3 1 2 3 ПС № 1-2, в объеме 1,5-2 ОЦП ОТ В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентраци¬ей озона 0,6-1,2 мг/л, № 5-10 ежедневно или через день Беременные и родильницы высокого рис¬ка по ГВО (преэкламп-сия,анемия, экстрагени-тальные ГВЗ, кесарево сече¬ние) АУФОК № 3--5, 1,5-2 мл/кг массы тела, 1 раз в 2-3 дня в плане предоперационной (доро¬довой подготовки), однократно, в первые 12-24 часа после родов, 1,5—1 мл/кг мас¬сы тела, далее — по показаниям (стресс-реакция, признаки напряжения или не¬полноценности адаптационных реакций по L-формуле крови), повторная реинфу-зия ПА Донорский, с 32-х недель беременности, № 2-3 с интервалом 7-10 дней с целью за¬готовки 600-900 мл аутоплазмы. Лечебный — в комплексной терапии ос¬новного заболевания или осложнений бе¬ременности ОТ В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентраци¬ей озона 0,4-0,8 мг/л. В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентраци¬ей озона 2 мг/л на 2, 3, 5-е сутки после ке¬сарева сечения Вирусные инфекции: ВПГ, ЦМВ ПА Курс ПА за 6-8 недель до беременности, во втором и третьем триместрах, при необ¬ходимости — в любом сроке, лучше в со¬четании с иммуноглобулином; плазмоэкс-фузия 25-30% ОЦП ОТ В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентраци¬ей озона 0,8-2,0 мг/л. Местно — орошения физ. раствором с кон¬центрацией 3,0-5,0 мг/л, аппликации с маслом 443 Глава 12 Окончание табл. 12.3 1 2 3 элок № 7-10, ежедневно, экспозиция 15-30 минут ПА Плазмоэксфузия 30-40% ОЦП, В ТЯже-лых случаях — в режиме плазмообмена ПС № 1-2, в объеме 1,5-2 ОЦП Гепатит ОТ В/венные капельные инфузии 400 мл озо¬нированного физ. р-ра с концентрацией озона 1,6-2,0 мг/л, № 10-12 ежедневно. Ректальные инсуффляции № 10. Большая аутогемотерапия с озоном Выводы 1. Применение трансфузиологических методов гемокоррекции в профилактике и терапии инфекционной патологии является па¬тогенетически обоснованным. 2. Чем раньше начато применение МТГ, тем лучше результаты лечения. 3. Во всех случаях необходима индивидуальная программа трансфузиологической гемокоррекции, с учетом особенностей каждого метода. 4. Своевременное включение МТГ в комплексное лечение гной¬ но-септических заболеваний и осложнений позволяет сократить продолжительность лечения, медикаментозную нагрузку, снизить летальность, сохранить репродуктивное здоровье.