ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИЙ

Автор: Administrator 16.03.2010 18:21

Под внутриутробной инфекцией следует понимать установлен¬ный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорга¬низмов, при котором в организме плода или новорожденного происходят характерные для инфекционной болезни патофизиоло¬гические изменения, выявляемые пренатально или вскоре после рождения. Для подтверждения внутриутробного инфекционного пораже¬ния плода или для того, чтобы оценить состояние плода, в настоя¬щее время широко используют методы пренатальной диагностики, которые можно разделить на неинвазивные и инвазивные. Еще в начале 80-х годов XX века во Франции Dr. Daffos и Dr. Fo-restier прочли курс лекций о пренатальной диагностике токсоплаз-менной инфекции и краснухи, где большое внимание уделялось сочетанию регулярного УЗ наблюдения за плодом с подозреваемым заражением и определения антител как в крови плода, так и в око¬лоплодных водах. С 1986 года, когда впервые был описан метод пренатальной диагностики краснухи плода, появилась возможность уже с 8-14 недель обнаружить вирус краснухи путем исследования РНК краснухи в биологических жидкостях. В большинстве случа¬ев при инфицировании матери краснухой инфицирование плода не наблюдается, поэтому эти обследования позволяют сохранить большое количество желанных беременностей. 72 Глава 4 Неинвазивные методы не связаны с повреждением целостности тканей матери и плода. К ним относят методы получения медицин¬ских изображений (ультразвуковая диагностика (УЗД), компью¬терная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)), среди кото¬рых бесспорно и заслуженно имеет лидерство ультразвуковая (УЗ) диагностика. Эти методы позволяют изучать морфологические из¬менения тканей как самого плода, так и провизорных органов (по¬следа с оболочками, пуповины), в малых сроках — ворсинчатую оболочку, желточный мешок, а также содержимое амниотической и целомической полостей (в ранних сроках беременности). Качество методов диагностики, основанных на получении меди¬цинских изображений, напрямую зависит от качества и уровня оборудования, подготовки специалистов и условий работы. А точ¬ность УЗ-пренатальной диагностики в большой степени определяет успешность и других методов диагностики, В настоящее время в мире наиболее широко применяются так называемые просеивающие УЗ-исследования всех желающих бере¬менных женщин в сроки 11-13 недель + 8 дней и в 20-22 недели. Во время этих осмотров решаются сочетанные задачи пренаталь-ной диагностики, что позволяет выявлять различные изменения у самого плода, в провизорных органах, патологические изменения в органах и тканях беременной женщины. К группе высокого риска по внутриутробным инфекциям отно¬сятся пациентки, у которых выявлены: — до наступления беременности серологические признаки от¬сутствия напряженности иммунитета в отношении наиболее опас¬ных для плода инфекций (краснуха, цитомегаловирус, простой герпес, токсоплазма, корь), если не проводилась своевременная специфическая вакцинация; — отсутствие данных о проведении вакцинации и серологичес¬ких исследований до наступления беременности; — инфекционные заболевания, проявившиеся во время беремен¬ности сыпью, желтухой, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, катаральными явлениями; длительной гипертермией, включая случаи острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ); — патологическое течение настоящей беременности (угроза са¬мопроизвольного прерывания беременности, частичная отслойка плаценты, маловодие, нарушение целостности плодовых оболочек с подтеканием околоплодных вод); — заболевания мочеполовой системы при беременности; 73 Глава 4 — иммунодефицитные состояния, включая СПИД, а также со¬стояние после трансплантации органов, при которой используется иммуносупрессивное лечение; — повторные переливания крови. Беременным женщинам группы высокого риска по внутриут¬робной инфекции (впрочем, как и женщинам групп высокого риска по врожденным порокам развития, наследственным заболе¬ваниям, хромосомным аномалиям и т. п.) должно быть настойчиво рекомендовано проведение экспертных УЗ-исследований в приня¬тые сроки. Внутриутробная инфекция может быть заподозрена у любого плода матерей группы высокого риска, если при УЗ-исследовании определяются следующие признаки (и особенно их сочетание): — характерные изменения в мозге плода (цисты, рассеянные и перивентрикулярные кальцификаты (фото 1); — микро- или гидроцефалия; вентрикуломегалия (фото 2,3,4, 5); — кальцификаты в печени (фото 6); — гепато- и спленомегалия (фото 7, 8); — повышенная эхогенность всего кишечника или отдельных его участков, расширение кишечника (фото 9, 10, 11); — асцит и/или гидроторакс плода (фото 12); — неиммунная водянка плода (фото 13, 14, 15); — задержка внутриутробного развития (фото 16); — пороки развития (включая врожденные пороки сердца) или стигмы дизэмбриогенеза (фото 17); — изменения эхогенности легких (фото 18); — увеличение размеров сердца, жидкость в сердечной сумке, нарушения ритма сердечной деятельности (фото 19); — катаракта (фото 20). Инвазивные методы пренатальной диагностики предполагают медицинское «вторжение» в полость матки для получения образ¬цов биологических жидкостей (околоплодные воды, кровь, жид¬кость из брюшной или плевральных полостей плода, из боковых желудочков мозга плода либо из полостей патологических объем¬ных образований) или тканей (ворсины хориона, последа, иногда печени и патологических объемных образований плода) с помощью пункционных либо биопсийных игл, катетеров, мелких щипцов под контролем УЗ-луча или под оптическим контролем в случае проведения фетоскопии. Проведение вмешательств вслепую долж¬но быть исключено из врачебной практики. В настоящее время наиболее распространенными вмешательства¬ми в пренатальной диагностике внутриутробных заражений плода 74 Фото 1. Перивентрику- лярные цисты при цитомегаловирусной инфекции (печатается с любезного согласия автора — Dr. Gustavo Malinger, www.TheFetus.net) Фото 2. Стремительно развившаяся гидроцефалия вследствие обтурации водопровода мозга мелким кровоизлиянием при вирусном менингоэнцефалите 75 Глава 4 Фото 3. Тот же случай гидроцефалии при патологоанатомическом исследовании. Множественные субэпендимальные кровоизлияния Фото 4. Незначительная вентрикуломегалия, размеры задних рогов боковых желудочков мозга практически на верхней границе нормы 76 Глава 4 Фото 5. Такое же незначительное расширение боковых желудочков мозга при выделенной методом ПЦР из околоплодных вод в 23 недели и подтвержденной в 24 недели на аутопсии ЦМВ-инфекции — культура вируса была выделена из мозга и печени (печатается с любезного согласия автора — Dr. Fabrice Cuillier, www.TheFetus.net) Фото 6. Кальцификаты в печени плода при ин¬фицировании Varicella Zoster (печатается с любезного согласия автора — Dr. Ivan Hayward, www.TheFetus.net) 77 Глава 4 Фото 7. Увеличение печени, асцит Фото 8. Значительное увеличение селезенки плода при ЦМВ-инфекции (печатается с любезного согласия автора — Dr. Philippe Jeanty, www.TheFetus.net) 78 Глава 4 Фото 9. Асцит, повышенная эхогенность кишечника при подтвержденной ЦМВ-инфекции (печатается с любезного согласия автора — Dr. Fabrice Cuil1іer, www.TheFetus.net) Фото 10,11. Расширение петель кишечника плода при подтвержденной ЦМВ-инфекции (печатаются с любезного согласия автора — Dr. Moshe Bronshtein, www.TheFetus.net) 79 Глава 4 Фото 12. Асцит и гидроторакс у двойни с подтвержденной ЦМВ-инфекцией (печатается с любезного согласия автора — Dr. Raul Martinez, www.TheFetus.net) Фото 13. Отек подкожно-жировой клетчатки при водянке плода 80 Глава 4 Фото 14. Тот же случай. Гидроторакс, асцит, отек подкожно-жировой клетчатки Фото 15. Анасарка плода при краснухе (печатается с любезного согла¬сия автора — Dr. Fernando Heredia, www.TheFetus.net) 81 Глава 4 Фото 16. Задержка внутриутробного развития. Масса плода 1750 г при доношенной беременности, 40 недель Фото 17. Кардиомегалия, гидроторакс при ЦМВ-инфекции (печатается с любезного согласия автора — Dr. Fabrice Cuillier, www.TheFetus.net) 82 Фото 18. Повышенная эхогенность доли легкого Фото 19. Наджелудочковая тахикардия. Трепетание предсердий. При частоте сокращений желудочков 140—160 уд/мин частота сокращений предсердий более 500 уд/мин, достигая 700—800 уд/мин 83 Глава 4 Фото 20. Пренатально выявленная катаракта обоих глаз (печатается с любезного согласия автора — Dr. Georges Haddad) являются амниоцентез (вхождение иглой в амниотическую по¬лость с целью получения околоплодных вод) и кордоцентез (вхож¬дение иглой в вену пуповины с целью получения крови плода) (фото 21 и 22). При обеих методиках через переднюю брюшную стенку, обрабо¬танную антисептиками, с использованием местных обезболиваю¬щих средств (которые имеют скорее психологическое воздействие на саму пациентку и окружающих, так как толщина наиболее часто используемых для амнио- и кордоцентеза одноразовых игл равна толщине иглы для введения местного анестетика, а раствор анесте¬тика не вводится в миометрий) или без них, под контролем УЗ-лу¬ча методом свободной руки или через направляющее устройство в свободный карман околоплодных вод или в пупочную вену вводит¬ся стерильная игла размером 20-22G. Иногда для проведения кордоцентеза используют прием «игла в игле», когда после прове¬дения амниоцентеза более толстой иглой конец ее подводится к пу¬повине, извлекается мандрен, а затем по каналу вводится вторая, более тонкая игла, которая толчком посылается в направлении вы¬бранного участка пуповины, выполняя непосредственно кордоцен¬тез по направляющей, роль которой играет канал более толстой иглы. Вмешательства проводятся амбулаторно или с кратковре¬менной госпитализацией. 84 Глава 4 Фото 21. Игла в амниотической полости при амниоцентезе Фото 22. Кордоцентез с одновременным использованием черно-белого режима и режима цветового допплеровского картирования. Стрелками указаны пуповина и кончик иглы в пупочной вене 85 Глава 4 Показанием для проведения инвазивных методов диагностики беременным женщинам из группы высокого риска являются: — подозрительные серологические данные в ранних сроках бе¬ременности (сероконверсия или повышенное содержание IgG, a также наличие IgM-антител), особенно в тех случаях, когда появ¬ляются симптомы в виде гриппозной инфекции; — повышение содержания специфических IgG и появление IgM у женщин, у которых до беременности не определялись серологи¬ческие признаки перенесенной инфекции; — наличие у плода УЗ-признаков внутриутробного заражения; — наличие информированного согласия семьи на проведение внутриматочного вмешательства. Как правило, при подозрении на внутриутробное заражение плода внутриматочное вмешательство осуществляется не ранее 21-22 недель беременности не столько по техническим причинам получения биологического материала, сколько по причинам повы¬шения надежности полученных лабораторных результатов (см. ниже). И хотя после проведения подобных вмешательств могут встречаться такие грозные осложнения, как хорионамнионит, пре¬рывание беременности, а при кордоцентезе — даже длительное кровотечение с последующей анемизацией и гибелью плода, раз¬рыв артерии пуповины, остановка сердца, общее число осложне¬ний в специализированных перинатальных центрах составляет около 1% от всех проведенных манипуляций. Осложнения наибо¬лее часто встречаются как раз в тех случаях, когда уже имеются какие-либо, патологические состояния плода: дистресс при СЗВУРП, структурные аномалии плода, маловодие, иммунные кон¬фликты, внутриутробное инфицирование. Для предупреждения развития возможной чувствительности к резус-фактору в некоторых странах, включая страны бывшего СССР, широко рекомендуется применение Rh-иммуноглобулина после инвазивных методов исследования. Но проведенные еще в 1982 году (М. Golbus и соавт., Prenat Diagn) и в 1986 году (A. Tabor и соавт., Br. Med. J.) два больших ретроспективных исследования не выявили увеличения количества случаев изоиммунизации у женщин, не получавших профилактику Rh-иммуноглобулином. Более того, S. Smidt-Jensen и J. Philip, изучая возможные осложне¬ния после амниоцентезов и биопсий ворсин хориона, высказали предположение, что назначение Rh-иммуноглобулина увеличивает частоту самопроизвольного прерывания беременности (Prenat Diagn, 1991). 86 Глава 4 В любом случае внутриматочное вмешательство не является без¬различной для организма процедурой, поэтому оно должно выпол¬няться по показаниям и с наличием информированного согласия семьи. Материалы, полученные в ходе вмешательств, направляются для лабораторных исследований. Поэтому качество инвазивных методов диагностики прежде всего зависит от возможностей лабо¬раторной базы и точности предварительного диагноза. По способ¬ности выявления возбудителя инфекции, методы лабораторной диагностики делятся на две группы: прямые, позволяющие выя¬вить в биологических жидкостях или тканях плода вирусы и дру¬гие микроорганизмы; непрямые, позволяющие зарегистрировать специфический иммунный ответ плода на воздействие инфекцион¬ного агента. К прямым методам относятся: — микроскопия (электронная или прямая — например, в тем¬ном поле); — выявление вирусных или бактериальных антигенов (в т. ч. одноэтапными иммуноферментными и иммунохроматографичес-кими методами); — полимеразная цепная реакция (ПЦР); — культуральный метод. Непрямая лабораторная диагностика внутриутробных инфек¬ций, как уже было сказано выше, основана на данных серологиче¬ских исследований наличия специфических антител IgM и IgA в сыворотке крови плода. Часто применяемым методом выявления антител к инфекционным агентам является метод ELISA (фермент-связывающий иммуно-сорбентный метод). Цель исследования околоплодных вод и крови плода — выявле¬ние возбудителя или специфических IgM и IgA-антител, которые плод в состоянии производить самостоятельно уже с 13 по 20 неде¬лю беременности. Антитела IgM и IgA, в отличие от антител IgG, не передаются трансплацентарно вследствие больших размеров моле¬кулы, поэтому их наличие в крови плода говорит о собственном им¬мунном ответе плода на попадание возбудителя в свой организм. Для лабораторного определения необходимо накопление достаточной концентрации антител, что обычно происходит не ранее 20-й неде¬ли беременности. Поэтому внутриутробные вмешательства необхо¬димо проводить не ранее 22-23-й недели беременности, чтобы снизить вероятность ложноотрицательных результатов. Конечно, серологические исследования могут давать как ложноположитель-ные, так и ложноотрицательные результаты, что связано с техни- 87 Глава 4 ческими возможностями лабораторий, поэтому сочетание прямых и непрямых методов лабораторных исследований значительно по¬вышают точность диагностики. На примере 98 пренатально выявленных случаев наиболее рас¬пространенной внутриутробной инфекции (ЦМВ) Monique Bodeus и соавт. (Prenatal Diagn, 1999) показали, что наибольшая чувстви¬тельность (95,5%) культурального и ПЦР-исследования около¬плодных вод была получена после 6 недель с момента заражения матери или при проведении диагностического амниоцентеза, начи¬ная с 23-й недели беременности. В настоящее время отсутствует «золотой стандарт» пренаталь-ной диагностики вирусных инфекций. Но в литературе имеются данные об использовании так называемой ПЦР-обратной записи (Reverse Transcription-PCR, или RT-PCR), которая в пренатальной диагностике плодовой краснухи даже по пробам околоплодных вод показала чувствительность 98% и более, а специфичность — около 100%. Такие высокие показатели достигаются при соблюдении сроков взятия биологического материала в те же предлагаемые сроки беременности — не ранее 22-23-х недель. Также огромное значение имеют условия и способы транспортировки и хранения проб для проведения исследований. Ранее в англоязычной литературе для обозначения возбудите¬лей внутриутробной инфекции в основном использовался акроним «TORCH» — по первым буквам латинских названий наиболее частых и опасных возбудителей заболеваний. Из англоязычной литературы этот термин перешел в русско- и украиноязычную лите¬ратуру — как специальную, так и популярную. Широкое использо¬вание термина основывалось на том представлении, что основными возбудителями опасных для плода инфекций являются токсоплаз-ма, вирусы краснухи, герпеса и ЦМВ. Такой подход относился и к лабораторной диагностике, основанной на использовании реакти¬вов лишь для определения инфекций так называемой группы «TORCH». Но в связи с открытием множества других возбудителей внутриутробной инфекции, а также в связи с тем, что инфекция вируса простого герпеса не имеет особенностей, присущих другим возбудителям группы «TORCH», в последние годы исследователи и авторы публикаций в той же англоязычной специальной литерату¬ре признали акроним «TORCH» архаичным. Из этого следует, что концепции «TORCH» следует избегать. Если есть подозрение на на¬личие врожденных или перинатальных инфекций, диагностику каждого из возможных инфекционных агентов следует проводить отдельно. Для диагностики используется лишь один образец сыво- 88 Глава 4 ротки. Ценность полученных данных нередко бывает Очень низкой (Manual of Neonatal Care. Forth edition. Edited by J.P. Cloherty, A.R. Stark. — Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia — New York, 2002). На практике у нас не существует подходов, позволяющих лабо¬раториям просто получить для работы образец материала, а затем дать ответ с перечнем всех возможно существующих внутриутроб¬но микроорганизмов. То есть теоретически это возможно и может быть результатом проведения значительного объема работ боль¬шим научно-исследовательским коллективом, но в клинической практике представляется нереальным. Поэтому перед выполнени¬ем каждого вмешательства надо иметь представление оследующем: что именно исследователь хотел бы найти в полученном образце ткани или жидкости; каким из существующих лабораторных мето¬дов; в какой лаборатории; имеются ли в данной лаборатории воз¬можности для проведения тех или иных методов диагностики. Следовательно, определение необходимого и достаточного объема лабораторных исследований для подтверждения предпола¬гаемого диагноза, а также определение источников финансирова¬ния этого объема работ являются одними из основных вопросов перед назначением инвазивных методов исследования. Без выпол¬нения необходимого объема исследований может теряться сам смысл проведения внутриматочных вмешательств. Кроме того, следует помнить и объяснять пациентам, что даже в наилучших диагностических условиях отрицательные результаты лаборатор¬ных исследований формально не позволяют исключать внутриут¬робного инфицирования. Здесь на помощь снова приходят данные анамнеза об особеннос¬тях клинических проявлений у матери, о проведенных вакцинациях и о результатах преконцепционных лабораторных исследований, а также данные пренатальных УЗ-исследований. Просеивающие ла¬бораторные исследования, во-первых, малоэффективны по уже рассмотренным причинам, во-вторых, очень затратны. В мировой литературе пока удалось найти лишь одну работу, посвященную изучению экономической целесообразности затрат для проведения рутинного антенатального просеивающего лабораторного исследо¬вания антител матерей к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа при от¬сутствии каких-либо проявлений этого заболевания, проведенную Северо-Западным Университетом, Чикаго, США (The cost-effec¬tiveness of routing antenatal screening for maternal herpes simplex virus-1 and -2 antibodies. — Am. J. Obstet Gynecol 192(2):483-488, Febr 2005). 89 Глава 4 Было проведено сравнение трех подходов к диагностике: 1) отсутствие поголовного исследования на герпес (стандарт, су¬ществующий ныне в США); 2) поголовное пренатальное исследование как беременной, так и ее полового партнера с последующим консультированием; 3) поголовное пренатальное исследование с необходимым кон¬сультированием и профилактическим назначением ацикловира в 36 недель беременности всем серопозитивным женщинам. Выводы проведенной работы: затраты на поголовное просеиваю¬щее исследование вируса простого герпеса при беременности нецеле¬сообразны, так как при 2-м и 3-м подходах экономический эффект, выраженный в виде сохраненного каждого условного года жизни одного ребенка, составил соответственно 219513 и 155988 амери¬канских долларов. Следует ожидать появления в будущем подоб¬ных работ и в отношении других затратных программ поголовного лабораторного исследования при отсутствии веских клинических и анамнестических данных. Можно сказать, что, как правило, при отсутствии каких-либо па¬тологических УЗ-признаков (несмотря на то, что во многих случаях УЗ-находки могут быть неспецифическими) получаемые данные ла¬бораторных исследований плода отрицательны. И, наоборот, как правило, при наличии патологических УЗ-признаков, присущих внутриутробным инфекциям, данные лабораторных исследований плода положительны. Так, например, Donner с соавторами сообща¬ет о 16 выявленных методами инвазивных исследований плодах с пренатальной инфекцией среди 52 беременных женщин из группы риска, отобранных по клиническим, лабораторным и УЗ-критериям. Hogge и соавторы отобрали для инвазивной пренатальной диа¬гностики 8 плодов на основании выявленных признаков внутриут¬робной инфекции, и у всех восьми внутриутробная инфекция была подтверждена. Lynch с коллегами описывает результаты инвазив¬ных исследований 12 плодов с подозрением на ЦМВ инфекцию, ко¬торым проводились амнио- и кордоцентезы. У семи из них не было каких-либо патологических УЗ-находок, хотя у всех семи матерей была документирована первичная ЦМВ-инфекция, лишь один из семи плодов оказался зараженным. У других пяти женщин с доку¬ментированной первичной ЦМВ-инфекцией все плоды имели те или иные патологические УЗ-признаки, и у всех была подтверждена ЦМВ-инфекция путем определения IgM в крови и околоплодных водах. Twickler и соавторы сообщили о двух случаях врожденной инфекции, и у обоих детей отмечались патологические УЗ-находки. 90 Глава 4 Следовательно, напрашивается вывод об обязательности прове¬дения экспертных УЗ-исследований как перед проведением лабо¬раторных исследований беременных, так и перед назначением внутриматочных вмешательств. Ниже приводим возможные УЗ-признаки при различных внут¬риутробных инфекционных поражениях плода, которые могут помочь определиться с объемом лабораторных исследований и с прогнозом жизни и здоровья плода, новорожденного. При ЦМВ-инфекции могут отмечаться: неиммунная генерали¬зованная водянка плода, вентрикуломегалия, гепатомегалия, спленомегалия, хориоретинит, СЗВУРП, микроцефалия, внутри-мозговые кальцификаты, закрытие овального окна с признаками перегрузки правого сердца, гиперэхогенный кишечник, асцит, иногда — маловодие. Большинство находок определяется уже при сроке около 20 недель. Напоминаем, что врожденная ЦМВ-инфек-ция встречается лишь в 0,2-1,5% всех родов, и только от 5 до 10% инфицированных детей имеют клинические проявления. При краснухе наиболее частыми УЗ-находками бывают: пороки сердца (особенно дефекты перегородок), глаз (катаракта, микроф-тальмия), микроцефалия, гепатомегалия, спленомегалия, СЗВУРП. Могут встречаться и такие сочетанные аномалии, как ги-поспадия, менингоцеле. Следует обратить внимание, что даже при подтвержденном первичном заболевании матери в I триместре бе¬ременности вирусом краснухи заражаются лишь около 50% пло¬дов (Jones KL: Fetal rubella effects. In Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. — Philadelphia, WB Saunders, 1998. — P. 574-575). Другими словами, половина детей, матери которых перенесли краснуху в I триместре беременности, не имеют заболе¬вания краснухой. С другой стороны, обращаем внимание на то, что при краснухе отрицательный ответ о наличии IgM-антител в около¬плодных водах и крови плода даже в 22-23 недели беременности не позволяет полностью исключить заболевание плода вследствие возможного недостатка концентрации антител. Поэтому рекомен¬дуется также исследование амниотической жидкости и/или крови плода методом ПЦР или методом ПЦР-обратной записи. При Varicella Zoster эмбриопатия может развиться вследствие поражения плода в I и II триместрах беременности. Частота мате¬ринской инфекции составляет 7:10000. Частота поражения плода составляет от 1 до 20% зараженных беременных женщин. Вирус обладает нейротропностью, непосредственно поражая ткани плода. Наиболее частыми УЗ-признаками могут быть: гибель плода, СЗВУРП, косолапость и аномалии положения кистей плода, огра- 91 Глава 4 ничение движений конечностей, гипоплазия конечностей, хорио-ретинит, катаракта, микрофтальмия, водянка плода, многоводие, гиперэхогенные включения в печени, вентрикуломегалия, микро¬цефалия. Кроме того, могут встречаться различные сочетанные аномалии других органов и тканей. УЗ-признаки при поражении вирусом Herpes simplex: СЗВУРП, микроцефалия, гидроцефалия, некроз мозжечка, хориоретинит, катаракта, микрофтальмия, гепатоспленомегалия. Могут встре¬чаться такие сочетанные аномалии, как паховые грыжи и аплазия кожи. На фото 23 можно увидеть матку с придатками в составе грыжевого мешка 2-месячной девочки. Следует отметить, что даже выделение из околоплодных вод культуры вируса простого герпеса не всегда сопровождается зара¬жением плода. Большинство антенатально пораженных плодов рождается преждевременно. Токсоплазмоз часто проявляется такими находками, как не¬иммунная генерализованная водянка плода, гиперэхогенные включения в мозге и в печени плода, цисты головного мозга, гипер-эхогенный кишечник, гепатоспленомегалия, микрофтальмия, анофтальмия, асцит, СЗВУРП. Токсоплазмоз может подтверж¬даться исследованием околоплодных вод с целью проведения ПЦР либо серологических методов исследования. Следует помнить о том, что эффективных лекарственных препаратов для лечения токео-плазмоза плода сегодня не существует, а применяемые с этой целью препараты вызывают значительные побочные эффекты, незначи¬тельно влияя при этом положительно на течение заболевания. Подозрение о внутриутробном инфицировании парвовирусом В19 должно возникнуть при обнаружении: в I триместре — утол¬щения воротниковой складки, задержки развития плода; во II три¬местре — задержки развития плода, водянки плода с наличием/без асцита, плеврального или сердечного выпота, двусторонней водянки яичек, гидроцефалии; утолщения кожи, кардиомегалии, гипер¬трофической кардиомиопатии, повышенной эхогенности кишеч¬ника, микроцефалии, интракраниальных кальцификатов, утолщенного последа, патологического нарушения количества околоплодных вод. Эмбриопатия при СПИД (врожденный СПИД, СПИД плода, ВИЧ плода) характеризуется группой дисморфических признаков, которые могут проявиться не только после рождения, но и внутри¬утробно, особенно учитывая тот факт, что большинство случаев трансплацентарного заражения происходит в ранние сроки бере¬менности. Почти 99% детей, зараженных ВИЧ, получили этот ви- 92 Глава 1 Фото 23. Лицо плода с внутриутробным поражением Varicella Zoster. Беременность прервана в 26 недель. Обратите внимание на спавшийся череп, неповрежденную кожу, различную степень поражения глаз, уплощенное лицо (печатается с любезного согласия www.TheFetus.net) Фото 24. В грыжевом мешке левой врожденной паховой грыжи у 2-месячной пациентки оказалась матка с придатками (печатается с любезного согласия автора — Dr. Vasil Zefov) 93 Глава 4 рус от своих матерей; из них, по данным разных авторов, от 30 до 50% внутриматочно. Возможные УЗ-признаки: гибель плода, СЗВУРП; различные краниофациальные аномалии, включающие микроцефалию, гипертелоризм, короткий нос, плоский выдаю¬щийся лоб с возможными боковыми буграми. Кроме того, могут от¬мечаться признаки сочетанных ВИЧ-инфекций, которые могут быть у матери и которые также поражают плод: токсоплазмоз, пар-вовирус, ЦМВ. Инвазивные методы в этом случае не применяются во избежание возможного заражения еще не инфицированного плода. Медицина, не являясь наукой точной, почти всегда пользуется понятиями вероятности, специфичности, тенденции и т. д. Поэто¬му, говоря о возможном внутриутробном инфицировании плода и отдавая себе отчет о серьезности последствий постановки такого диагноза для еще не родившегося ребенка, следует помнить о том, что далеко не всегда заражение матери сопровождается заражени¬ем плода. Хотелось бы сделать акцент на том, что при наличии по¬ложительных либо сомнительных анамнестических, клинических и лабораторных признаков инфицирования матери, а также при наличии положительных либо сомнительных ультразвуковых и лабораторных признаков инфицирования плода, как правило, плод заражен внутриутробно, и можно ожидать осуществления на¬ихудших прогнозов его жизни и здоровья. Но в случае отсутствия каких-либо положительных или сомнительных ультразвуковых и лабораторных признаков (после проведения инвазивных методов исследования) внутриутробного заражения плода следует делать заключение об отсутствии внутриутробного инфицирования, даже при наличии положительных анамнестических, клинических и лабораторных признаков заражения матери. Позиция тех, кто настаивает на широком использовании преры¬вания беременности при подтверждении или даже при предполо¬жении (так называемые «контакты в анамнезе») заражения матери, не выдерживает серьезной критики, так как любая бере¬менная женщина в любом сроке беременности может подвергнуться воздействию того или иного повреждающего фактора, способного привести к инвалидизации или гибели ее самой или ее нерожден¬ного ребенка. Следует помнить, что с юридической точки зрения международ¬ного права плод признается ребенком и, являясь пациентом, име¬ет право на получение медицинской помощи, а его мать имеет право на получение информации о состоянии здоровья своего ре¬бенка. Украина еще 27 сентября 1991 года ратифицировала между- 94 — Глава 4 — народную Конвенцию прав ребенка, где плод определяется как за¬чатый, но не рожденный ребенок. В преамбуле этого документа сказано: «Дитина, внаслідок її фізичної і розумової незрілості, по¬требує спеціальної охорони і піклування, включаючи належний правовий захист як до, так і після народження». Диагноз внутриутробного заражения плода должен быть вы¬ставлен лишь на основании полученных и документированных объ¬ективных признаков заражения плода, но не на основании данных заражения матери или подозрений врача. Уместно здесь еще раз привести определение внутриутробного заражения плода: под вну¬триутробной инфекцией следует понимать установленный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганиз¬мов, при котором в организме плода произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляе¬мые пренатально. Большинство случаев предполагаемого внутриутробного инфи¬цирования не сопровождается развитием инфекционного заболева¬ния плода. Никогда не следует забывать о жизнях детей, которые стоят за диагнозом. Для подтверждения высказанной позиции на цветной вклейке приводим несколько фотографий здоровых детей, рожденных ма¬терями, которые в I триместре беременности перенесли (что было подтверждено анамнестическими, клиническими и лабораторны¬ми данными) острое заражение краснухой, ЦМВ, токсоплазмой. Семьи отказались от прерывания беременности; у плодов не было выявлено каких-либо ультразвуковых патологических признаков, наличие патологии также не было подтверждено лабораторными данными в результате проведенных инвазивных методов исследо¬вания. Следует задуматься над тем, что эти дети остались в живых лишь благодаря настойчивости родителей, вопреки «заботливым» действующим приказам Министерства здравоохранения и советам врачей.