Лечение

Автор: Administrator 16.03.2010 18:52

«... Грудница стара, как человеческий род; многие миллионы женщин болеют ею, и с незапамятных времен врачи изощрялись в лечении ее, но в наше время, при блестящем рассвете хирургии, мы 384 Глава 10 не можем похвалиться полным умением лечить мастит» (Войно-Ясенецкий, 1956). Эта мысль, впервые высказанная 50 лет назад, не утратила своей актуальности и в наше время. Проблема лечения мастита по-прежнему представляется сложной и не решенной до конца, несмотря на простоту лечебных мероприятий и техники оперативного вмешательства; ошибки в лечении больных встреча¬ются довольно часто. Как только диагноз послеродового мастита уточнен, должна быть начата терапия антибиотиками, чтобы гарантировать опти¬мальный результат. Задержка лечения значительно увеличивает частоту формирования абсцесса. Какие бы лечебные методы не применялись, необходимо соблю¬дать основной принцип: проводить лечение мастита с учетом фазности, стадийности процесса. На начальных стадиях показана комплексная консервативная терапия, в деструктивную фазу про¬цесса — хирургическая операция с последующим лечением гной¬ной раны. Лечение может проводиться или в амбулаторных условиях, или в стационаре, в зависимости от тяжести состояния пациентки. Си¬стемные признаки должны быть ограничены лихорадкой и умерен¬ным недомоганием. В случае амбулаторного лечения повторный осмотр и оценка состояния пациентки обязательны в течение 24-48 часов. Если отсутствует положительная динамика как ответ на терапию антибиотиками, женщина должна быть госпитализи¬рована. Удалению из МЖ микроорганизмов и продуктов их жизнедея¬тельности, уменьшению застоя молока способствует продолжение кормления грудью. Лечение послеродового мастита должно быть этиотропным, комплексным, специфическим и активным. Оно должно включать антибактериальные препараты, дезинтоксикационные и десенси¬билизирующие средства, методы повышения специфической иммунологической реактивности и неспецифической защиты орга¬низма, при гнойном мастите — своевременное оперативное вмеша¬тельство. Антибиотики являются основным компонентом в комплексной терапии послеродового мастита. Препаратами выбора следует счи¬тать полусинтетические пенициллины (оксациллин, амоксицил-лин, флемоксин солютаб, флемоклав). При наличии перекрестной аллергии назначаются макролиды, цефалоспорины (цефазолин, це-фалексин, цефтриаксон (лендацин), цефотаксим). Цефтриаксон (лендацин), который относится к парентеральным цефалоспоринам 385 Глава 10 III поколения, отличается необычными фармакокинетическими свойствами, в первую очередь длительным периодом полувыведе¬ния (8,5 часа), что позволяет использовать его в удобном режиме — 1 раз в сутки. Так же, как и другие цефалоспорины, лендацин хорошо переносится и используется во время беременности и лактации без каких-либо ограничений. Макролиды считаются сравнительно безопасными при беременности (за исключением рокситромицина), но в связи с проникновением в грудное молоко и отсутствием данных о влиянии на новорожденного их с осторожно¬стью следует использовать в период лактации. Препараты облада¬ют эффектом в отношении широкого спектра грам(+) и грам(-) бактерий, проникают внутрь фагоцитов и переносятся в очаг ин¬фекции этими клетками. Макролиды создают высокие концентра¬ции в тканях, намного превышающие концентрации в плазме. К макролидам мало чувствительны энтеробактерии и синегнойная палочка. Интерес к макролидам возрос в связи с введением новых препаратов, таких как азитромицин (сумамед), характеризующих¬ся улучшенной фармакокинетикой, расширенным спектром дейст¬вия и повышенной безопасностью по сравнению с эритромицином. Необходимая продолжительность терапии антибиотиками не была установлена точно. Большинство исследователей рекоменду¬ют лечение от 5 до 10 дней. После клинического выздоровления необходимо продолжить лечение еще 48 часов. Пациентки со ста¬филококковой бактериемией нуждаются в более длительном лече¬нии. Распространение staphylococci может вести к формированию абсцессов в почках, костях и другим осложнениям. Кроме того, S. aureus — один из немногих организмов, способных к инфициро¬ванию нормальных сердечных клапанов, с развитием разруши¬тельного острого бактериального эндокардита. Ввиду особой серьезности, стафилококковая бактериемия требует курс лечения от 10 до 14 дней. Если есть любое свидетельство метастазирования абсцесса или бактериального эндокардита, необходим более дли¬тельный курс терапии. Рекомендуется использование стафилококкового бактериофага. Широко назначаются средства, повышающие иммунореактив-ность организма (энгистол, траумель), витамины, местное лечение компрессами. Физиопроцедуры широко применяются при лакто-стазе (ультразвук), трещинах сосков (терапевтический лазер). Не рекомендуется применять физиолечение в остром периоде мастита. Несмотря на соответствующее управление маститом, переход в гнойно-деструктивные формы происходит в 4-10% случаев. Это осложнение требует незамедлительного хирургического вмеша- 386 Глава 10 —— тельства в хирургическом стационаре. Хирургический разрез и дренирование осуществляются в операционной под наркозом. Раз¬резы должны быть выполнены по естественным линиям кожи, параллельным ареолярному краю. Это обусловливает адекватный дренаж и лучший косметический результат, чем достигнутый радиальными разрезами, рекомендуемыми в прошлом. Дополни¬тельно часть стенки абсцесса должна быть отправлена на патогис-тологию, так как формирование абсцесса может происходить параллельно с развитием злокачественного новообразования. По¬сле дренирования абсцесса рана должна быть хорошо промыта антисептиками и оставаться открытой. Разрезы, выполненные па¬раллельно ареолярному краю по естественной линии кожи, обычно заживают с минимальным рубцеванием, даже когда заживление происходит вторичным натяжением. Ранняя диагностика послеродового-мастита позволяет быстро начать противовоспалительную терапию и минимизирует воздей¬ствие на мать и младенца. В послеродовом периоде должно быть тщательное наблюдение за кормящими, начинающийся мастит и лактостаз должны диагностироваться как можно раньше. Мерами и обязательными условиями профилактики являются соблюдение санитарно-гигиенического режима, своевременное выявление и са¬нация очагов инфекции, соблюдение режима естественного груд¬ного вскармливания, правильное прикладывание новорожденного к груди, внимательное и доброжелательное отношение медицин¬ского персонала.