ПОСЛЕРОДОВЫЕ МАСТИТЫ

Автор: Administrator 16.03.2010 18:51

Мастит — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы (МЖ), Мастит следует отличать от других вос¬палительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки МЖ (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление), объединяемых понятием парамастита. Острые маститы в основном (82-87% случаев) встречаются в послеродовом периоде у кормящих женщин. Несмотря на значи¬тельные успехи профилактической медицины в борьбе с неспеци¬фической хирургической инфекцией, лактационный мастит продолжает занимать видное место как в гнойной хирургии, так и в практике акушера-гинеколога. Проблема лактационных маститов в некоторой мере является «скрытой», так как данные о частоте этого заболевания значитель¬но расходятся в различных источниках. В официальной статисти¬ке проблема практически отсутствует как таковая: в Украине за 2004-й год в акушерских стационарах зарегистрировано всего 3 случая гнойного мастита. По данным специальной хирургической литературы, лактационные маститы (ЛМ) составляют 77-99% слу¬чаев неспецифического мастита, а все формы ЛМ — от серозной до деструктивных — имеют место у 2% женщин за период беременно¬сти и кормления грудью. Чаще официально регистрируются гной¬ные формы маститов, требующие специального хирургического лечения. Инфильтративный и серозный маститы, которые в боль¬шинстве случаев успешно лечатся консервативно, зачастую даже не регистрируются. По данным В.И. Оскреткова (2001), острый ЛМ в 84% возникает у пациенток в возрасте 17-30 лет, причем 80% из них — первородящие. Анатомия молочной железы. Форма, размер, положение МЖ широко варьируют в пределах физиологической нормы и зависят от возраста женщины, фазы менструального цикла, телосложения, состояния репродуктивного здоровья, кроме того, они изменяются во время беременности и лактации. МЖ имеют дольчатое строе¬ние: доли, разделенные междольковыми соединительнотканными промежутками, состоят из 20-40 долек, каждая из которых, в свою очередь, состоит из нескольких десятков альвеол — морфофункци-ональных единиц МЖ (рис. 10.1). Пузырек альвеолы выстлан однослойным железистым эпителием и имеет выводной проток. Выводные протоки альвеол, соединяясь в более крупные, долевые протоки, открываются на вершине соска. Приблизительно в облас- 374 Глава 10 Рис. 10.1. Женская грудь (сечение через сосок): 1 — доли железистого тела; 2 — сосок; 3 — млечные протоки; 4 — жировая капсула; 5 — ретромаммарное пространство ти границы ареолы протоки имеют расширения (млечные синусы). Кроме того, как в подкожной жировой клетчатке, так и вокруг же¬лезистой ткани располагается жировая ткань, количество которой в МЖ индивидуально и в большой степени, наряду с развитием же¬лезистых долек, определяет размер и форму МЖ. Соединительно¬тканные тяжи, поддерживающие МЖ (связки Купера), являются продолжением междольковых перегородок. Они проходят от пе¬редней поверхности МЖ к поверхностной фасции, глубоким слоям кожи и ключице. Основные регионарные группы лимфатических узлов (ЛУ): ак-силлярные, подключичные, окологрудные (по ходу внутренней грудной артерии), грудные (между большой и малой грудными мышцами), надключичные. Возможен также отток лимфы в сторо¬ну, противоположную МЖ, — к ЛУ верхнего отдела влагалища прямой мышцы живота, к диафрагмальным ЛУ, поверхностным парастернальным и поддиафрагмальным ЛУ. Физиология лактации. Основная физиологическая функция МЖ — синтез и выделение молока для кормления ребенка. Со вто¬рого триместра беременности начинается секреция молозива, пред¬ставляющего собой мутноватую жидкость, богатую белками и бедную жирами. В нем отмечается наличие клеток, называемых тельцами Донне. По своему составу молозиво больше походит на сыворотку, чем на молоко. Выработка молозива коррелирует с раз- 375 Глава 10 растанием железистой ткани и изменениями, вызванными пролак-тином (ПРЛ) и другими гормонами. Продолжительность лактации у женщины в норме колеблется от 5 до 24 месяцев, а продуцируемое количество молока колеблется от 600 до 1300 мл в сутки. Максимальная секреция молока дости¬гается к 6-12 дням послеродового периода, затем отмечается период стабилизации, в течение которого количество выделяемого молока может обеспечить адекватное питание новорожденного в первые 3-6 месяцев послеродового периода. Процесс подготовки МЖ к выработке молока называется лакто-генезом, а процесс поддержания лактации у кормящей женщины называется лактопоэзом. Лактогенез — это комплексный морфофизиологический про¬цесс, включающий в себя совокупность изменений как протоков, так и альвеол МЖ во время беременности, и находящийся под кон¬тролем эндокринной и вегетативной нервной систем. Изучение действия отдельных гормонов, влияющих на разви¬тие МЖ и лактацию, показывает, что стероидные гормоны яични¬ков и плаценты, наряду с ПРЛ, гонадотропинами и плацентарным лактогеном (ПЛ), играют ведущую роль, в то время как остальные гормоны — лишь второстепенную. Изменения МЖ при беременности развиваются постепенно и тесно связаны с уровнем синтеза и секреции гормонов. Вначале из¬менения грудной железы представляются следствием выраженно¬го роста уровня гонадотропинов, эстрогенов, ПРЛ, к которым на поздних этапах присоединяется повышение уровня ПЛ, прогесте¬рона и кортикостероидов. С наступлением родовой деятельности и непосредственно после родов наблюдается резкое повышение роли гормонов задней доли гипофиза. ПРЛ участвует в процессе индукции и поддержания молочной секреции. Во время беременности рост уровня ПРЛ следует за рос¬том концентрации эстрогенов, при этом определение гормонов в крови и моче показало, что повышение уровня ПРЛ отмечается спустя 1-3 дня после роста уровня эстрогенов. Секреция ПРЛ возрастает от 10-25 нг/мл до очень высоких кон¬центраций: рост становится заметен в 8 недель беременности, и к сроку родов концентрация ПРЛ достигает 200-400 нг/мл. После родов базальный уровень сывороточного ПРЛ очень высок у всех женщин, но спустя 48 часов концентрация гормона понижается, опускаясь до 100 нг/мл. Сосание вызывает резкое повышение уров¬ня ПРЛ, что является очень важным механизмом инициации выра¬ботки молока. До 2-3-х месяцев после родов базальный уровень 376 Глава 10 ПРЛ составляет в среднем 40-50 нг/мл, повышаясь в 10-20 раз по¬сле кормления. ПЛ — это полипептидный гормон, синтезируемый синцитиотро-фобластом, выполняющий соматотропное, лактогенное и лютеот-ропное действия. ПЛ поступает в кровь матери, начиная с 6 недель беременности, и уровень его все время возрастает, достигая пика (около 6000 нг/мл) к сроку родов. ПЛ оказывает более слабое дей¬ствие на МЖ, чем ПРЛ, тем не менее лактогенное действие этого гормона также имеет важное значение. Гормон роста — полипептидный гормон, действующий на ткань МЖ в основном в комбинации с соматомединами (инсулино-подобными факторами роста). Интегральное действие заключается в усилении морфогенетических и анаболических процессов, выра¬жающихся в синтезе нуклеиновых кислот и делении клеток. Акти¬вация метаболических клеточных процессов осуществляется посредством аденилатциклазы, с образованием цАМФ. Эффект гормона роста осуществляется также через взаимодействие с тире-оидными гормонами и инсулином. Эстрогены. В физиологии лактации эти гормоны играют важ¬ную роль: эстрогены индуцируют структурные изменения в эпите¬лиальной и соединительной ткани, характеризующиеся ростом кровоснабжения стромы; изменяют проницаемость капилляров; способствуют росту млечных протоков и их ветвлению. Высокие уровни эстрогенов индуцируют развитие альвеол. Лактопоэз — это процесс поддержания лактации после того, как лактация началась. Необходимым условием лактопоэза явля¬ются происходящие во время беременности изменения железистой ткани. С морфологической точки зрения, это проявляется измене¬нием соотношения эпителиальных, соединительнотканных и жи¬ровых компонентов, выражающимся уменьшением доли жировой ткани, отеком и уменьшением плотности соединительной ткани, усилением васкуляризации и гипертрофией альвеол и протоков. Процесс лактопоэза поддерживается во время кормления гру¬дью посредством нейрогормональных рефлексов, приводимых в действие сосанием. Рефлекторная дуга начинается в чувствитель¬ных рецепторах сосков и ареол, откуда по спинномозговым путям сигнал поступает в гипоталамус. В гипоталамусе индуцируется продукция октапептидов (в основном окситоцина) и адено- и внеги-пофизарных гормонов, которые поддерживают лактацию. Выделение молока — процесс, обусловленный описанным выше нейроэндокринным рефлексом, в рамках которого ведущая роль принадлежит окситоцину и вазопрессину.