Парвовирус В 19

ПАРВОВИРУС В19

Обновлено 16.02.2012 06:15 Автор: Administrator 16.03.2010 19:42

Парвовирус В19 хорошо известен как причина инфекционной эритемы — легко протекающей вирусной экзантемы. Преимущест¬венно встречается у детей. Серологические проявления болезни у 153 Глава 5 детей в возрасте менее пяти лет встречаются от 2-9% и возрастают до 15-30% у детей в возрасте от 5 до 18 лет. От 30 до 60% взрослых серопозитивны в отношении IgG к вирусу В19. Парвовирус В19 был выявлен в 1975 году в плазме здоровых до¬норов и идентифицирован как возбудитель острой инфекционной эритемы в 1983 году. Вскоре после этого было установлено, что ес¬ли инфекция отмечается в период беременности, то вирус может передаваться плоду трансплацентарно, вызывая анемию, водянку или даже гибель плода. Пороки развития у внутриутробно инфици¬рованных детей не встречаются, однако описано несколько случаев определенных отклонений у таких детей при рождении. Инфекция, вызванная парвовирусом В19, ассоциируется с ши¬роким спектром гематологических и негематологических осложне¬ний у взрослых. Эпидемии инфекции В19 наблюдаются в конце зимы, весной или в начале лета. Во время локальной вспышки за¬болеваемость у восприимчивых взрослых внутри семьи составляет приблизительно 50% и 20-30% — среди персонала детских учреж¬дений и начальных школ. Нозокомиальные инфекции в больницах относительно редки, но имеют значение для беременных пациен¬ток, беременных сотрудниц медицинских учреждений и особенно для пациентов с иммуносупрессией. Этиология Парвовирус В19 относится к семейству вирусов Parvovirus (рода эритровирусов). К этому роду относится открытый недавно парвовирус, патогенный для обезьян. Однако парвовирусы, цирку¬лирующие в организме животных, для человека незаразны. Парвовирусы — это мелкие вирусы сферической формы со сред¬ним диаметром 21 нм и геномом, представляющую ДНК. Вирусный капсид включает 2 структурных протеина, которые индуцируют об¬разование антител. Кроме того, имеются 3 неструктурных протеи¬на, которые способствуют репликации вируса и цитотоксичности. Эта инфекция передается воздушно-капельным путем через вы¬деления дыхательных путей, но возможно заражение контактным путем через руки, а также через кровь и ее препараты. Инкубаци¬онный период длится от 4 до 14, иногда — до 21 дня. Виремическая фаза начинается на пятый-шестой день после заражения и дости¬гает пика приблизительно за 3-4 дня до появления сыпи или у лиц без симптомов — до образования IgM-антител. Человек, заражен¬ный инфекционной эритемой, опасен для окружающих с 5-го по 10-й день после контакта, но до появления сыпи или артралгии. 154 Глава 5 IgM- и IgA-антитела выявляются через 1-3 дня после появления экзантемы, а IgG-антитела — через 2-4 дня после этого. IgM сохра¬няются в крови 4-12 недель, IgA-антитела обнаруживают в течение более длительного времени, IgG — обычно остаются в организме на всю жизнь. Вирус проявляет выраженный тропизм к клеткам-предшест¬венникам эритроцитов (эритробластам), в которых он литически размножается. Эти клетки-мишени более широко представлены в тканях развивающегося плода и сконцентрированы преимущест¬венно в печени, костном мозге и селезенке. Литическое размноже¬ние вируса наряду с торможением эритропоэза и сокращением продолжительности жизни эритроцитов у плода до 45-70 дней мо¬гут обусловливать сильное падение уровня ретикулоцитов и гемо¬глобина. Нарушение образования эритроцитов, отсутствие ретикулоци¬тов приводит к возникновению анемии средней и тяжелой степени, развитию гипоксемии и врожденной сердечной недостаточности. Некоторые авторы показали, что парвовирусы имеют сродство к клеткам миокарда и способствуют развитию миокардитов, вследст¬вие чего развивается сердечная недостаточность. Отек и накопле¬ние жидкости в серозных полостях возникают из-за повышения проницаемости капилляров вследствие повреждающего действия гипоксии. У детей с нормальной иммунной системой инфекция имеет тенденцию к самостоятельному обратному развитию и приво¬дит к массивной кратковременной виремии. Инфекция В19 может отличаться более выраженной персистенцией у детей с поврежден¬ной или пораженной иммунной системой, а также у незрелого пло¬да, когда последняя еще не полностью развита. Клиническая картина У детей инфекция В19 вызывает инфекционную эритему, кото¬рая напоминает легкую форму краснухи. Типичная картина болез¬ни при первичном инфицировании: повышение температуры, головные боли, зудящая эритема в виде бабочек на щеках. Далее сыпь распространяется на шею, туловище, ягодицы и конечности, причем она может быть как узелковой, так и пузырьковой и изред¬ка сопровождается зудом. В основном сыпь проходит в течение 10 дней, но часто отмечаются ее рецидивы, спровоцированные раз¬личными факторами, включая изменения температуры, солнеч¬ный свет, эмоциональное напряжение. У взрослых клинические проявления могут быть от бессимптомных до достаточно тяжелых, 155 Глава 5 и экзантема встречается редко. Возможны легкие симптомы: вне¬запно появляющиеся симметричные полиартритные симптомы или полиартралгии, особенно мелких суставов. В 1989 году английскими учеными была описана вспышка ин¬фекции В19 среди населения. В этом случае отмечались следующие проявления: сыпи — в 34% случаев; выраженные «гриппоподоб-ные» симптомы — в 59%; симметричная полиартропатия — в 48%; отсутствие симптомов — в 26% случаев. У женщин инфек¬ция протекала тяжелее, чем у мужчин; у 15% наблюдался ком¬плекс симптомов продолжительностью более 2-х месяцев. Инфекция В19 представляет опасность для больных с заболева¬ниями крови и иммунодефицитными состояниями. У пациентов, страдающих серповидно-клеточной анемией и другими хроничес¬кими гемолитическими анемиями, развивается транзиторный ап-ластический криз. При персистирующей инфекции у пациентов с иммунологической недостаточностью может возникнуть тяжелая продолжительная анемия. Врожденная инфекция Приблизительно у 50% женщин репродуктивного возраста от¬сутствуют В19-специфические антитела, и поэтому они могут быть восприимчивы к этой инфекции во время беременности. По дан¬ным американских исследователей, приблизительно у 1% бере¬менных женщин были выявлены IgM к В19, свидетельствующие о недавней инфекции. Считается, что вероятность внутриутробного инфицирования плода незначительна. У большинства женщин, перенесших инфек¬цию В19, отмечается нормальный исход беременности. По данным литературы, в 85-90% случаев плод не поражается, что можно объ¬яснить нейтрализацией вируса антителами. Частота передачи виру¬са В19 плоду через плаценту составляет 33%. По данным других авторов, как при выраженной, так и при бессимптомной инфекции у матери зарегистрированы случаи гибели плода в 16-25% случаев. Клинические проявления врожденного инфицирования варьи¬руют и зависят от срока беременности, в котором произошло инфи¬цирование. У инфицированных вирусом В19 женщин частота внутриутробной гибели плода в первые 18 недель беременности со¬ставляет около 5% . Промежуток времени между инфицированием матери и гибелью плода нередко составляет 4-5 недель, но иногда может длиться до 11 недель. 156 Глава 5 Характерным проявлением внутриутробной инфекции во вто¬ром триместре беременности является неиммунологическая водянка плода, которая может быть причиной его гибели. Инфор¬мация об исходах инфекции В19 в третьем триместре беременности является достаточно ограниченной. Имеются единичные сообще¬ния об антенатальной гибели плода в эти сроки беременности. Врожденная инфекция В19 может не иметь никаких клиничес¬ких проявлений. Инфекция у новорожденного Парвовирус В19 в неонатальный период наблюдается крайне редко. Могут отмечаться тромбоцитопения, кардиомиопатия, на¬рушение функции печени. Последствий В19-инфекции у новорож¬денного пока не выявлено. Диагностика у беременных Острую инфекцию, вызванную парвовирусом В19, можно за¬подозрить у беременных женщин с соответствующим контактом в анамнезе и особенно при описанной симптоматике. Для гемато¬логической картины типичны кратковременное снижение кон¬центрации гемоглобина, а также транзиторная ретикулоцито- и тромбоцитопения. Лабораторную диагностику проводят главным образом посред¬ством определения антител. Количественное определение IgM-ан-тител к В19 необходимо для диагностики недавно развившейся инфекции. Исследование IgA-антител малоэффективно в серологи¬ческой диагностике острых инфекций. Количественные показате¬ли IgG к В19 определяют в целях получения доказательства ранее перенесенной инфекции и наличия иммунитета. Серологический диагноз устанавливается методом ELISA, им-мунофлюоресцентным с рекомбинантными антигенами. В качестве дополнительного теста — при возникновении вопросов и для уточ¬нения времени инфекции — помимо прочих, применяют иммуно-блот-тест и тест на авидность. Для подтверждения серологических тестов на В19 вирус могут быть использованы тесты по выявлению антигена. Из-за дефицита клеточных культур для выращивания вируса В19 последний опреде¬ляют посредством выявления его генома. Наиболее чувствительный метод — ПЦР с пределом чувствительности 1000-2000 геномных копий на 1 мл. 157 ——— — Глава 5 Надежным средством для обнаружения вируса является элек¬тронная микроскопия, поскольку при данной инфекции часто от¬мечается В19-виремия, и достаточное количество частиц вируса может быть определено визуально. Реакция вируса В19 в тестах по определению антигена может быть снижена или блокирована за счет одновременного присутст¬вия специфических антител в пробах сыворотки или тканей. Диагностика врожденной инфекции Показаниями для пренатальной диагностики служат необыч¬ные данные ультразвуковых исследований у беременных женщин с острой инфекцией, доказанной клиническими и/или серологиче¬скими методами. Так как в большинстве случаев вирус не ослож¬няет течение беременности, то проводят только сонографический контроль за развитием плода. В случае, если обнаруживаются при¬знаки начинающейся водянки плода, рекомендуются инвазивные методики. Повышение альфа-фетопротеина в материнской крови может быть дополнительным маркером для раннего выявления во¬дянки плода, но этот метод не является основным. Определение внутриутробной инфекции происходит, в первую очередь, путем обнаружения вируса в околоплодных водах, в фе-тальной крови или в пунктате асцитической жидкости. Забор око¬лоплодных вод возможен до 16-й недели беременности, забор фетальной крови — начиная с 17-й недели. Тест на IgM-антитела, по сравнению с ПЦР в пренатальной ди¬агностике, имеет более низкую частоту выявления. Незрелый плод не вырабатывает IgM-антитела к парвовирусу В19 в такой концентрации, при которой можно было бы их обнаружить в его крови. Определение IgM-антител к В19 при наличии симптомати¬ки у плода были выявлены только в 20% случаев, а при отсутствии симптоматики — только в 12% случаев (результаты лабораторных исследований проф. Enders по 177 анализам, проведенным в рам¬ках пренатальной диагностики по состоянию на июнь 1997 г.). Однако в организме плода, в отличие от иммунокомпетентного взрослого, вирус В19 достаточно часто персистирует — иногда в высоких титрах. Поэтому при подозрении на внутриутробное ин¬фицирование необходимо исследовать кровь плода на наличие ви¬руса В19 с помощью прямых методов: ДНК-гибридизация или ПЦР. Очень редко определение вируса в околоплодных водах мо¬жет давать ложноположительные результаты. 158 -— Глава 5 При выкидышах или гибели плода в результате материнской инфекции необходимо проводить исследование плаценты и тканей плода на наличие В19. Диагностика у новорожденного Диагностику проводят главным образом посредством определе¬ния IgM-антител к В19. Но очень часто имеют место отрицательные результаты. В этих случаях ребенка обследуют в возрасте 1 год. К этому времени титры антител, пассивно переданных плоду от мате¬ри, падают до невыявляемого уровня и при наличии инфекции оп¬ределяются собственные антитела. Наличие ДНК вируса В19 выявляют дополнительно при сомни¬тельных серологических результатах и преимущественно для об¬наружения взаимосвязи между фетальной В19-инфекцией и отклонениями у ребенка, а также при осложнениях после постна-тальной инфекции, обусловленной В19. Материалом для проведения прямых тестов на обнаружение вируса В19 может быть пуповин-ная кровь, глоточные мазки и другие пробы, взятые у новорожден¬ного. Лечение Специфического лечения парвовируса нет. Проведенные иссле¬дования показали эффективность внутривенных инъекций нор¬мального иммуноглобулина при лечении персистирующей В19-инфекции у больных с ослабленным иммунитетом. У плода с водянкой осуществляются кордоцентез и заменные переливания крови. Однако надо иметь в виду, что такие инвазив-ные методы приводят к гибели плода в 1% случаев даже тогда, ког¬да помощь оказывают высококвалифицированные специалисты. Известно, что некоторые плоды могут выжить даже при отсутствии лечения В19-инфекции и что избыточно активные терапевтичес¬кие вмешательства могут принести больше вреда, чем пользы. Профилактика Предупреждение В19-инфекции у плода путем проведения рутинного пренатального скрининга нецелесообразно. Специфиче¬ские меры предупреждения инфекции касаются отдельных бере¬менных (или планирующих беременность) женщин, которые могут иметь контакт с больными детьми как дома, так и на работе. 159 — Глава 5 Поэтому в данном случае обоснована серологическая оценка вос¬приимчивости женщины к В19-инфекции. Если женщина имеет IgG-антитела к В19 инфекции, то нет риска инфицирования. В слу¬чае отсутствия IgG-антител к В19-инфекции женщина восприим¬чива к инфекции и поэтому она должна избегать контакта с больными детьми. Степень риска инфицирования повышается по мере увеличения числа контактов с инфицированными детьми, причем она обратно пропорциональна возрасту этих детей. При подтверждении В19-инфекции при беременности следует сообщать пациентам о том, что В19 может в редких случаях вызы¬вать неблагоприятный исход беременности. При инфицировании беременной женщины в первые 20 недель беременности риск спонтанного аборта или гибели плода выше, чем при отсутствии инфекции, но абсолютный риск неблагоприят¬ного исхода не очень велик (менее 10%). Согласно имеющимся данным, вирус В19 не вызывает пороков развития плода, поэтому нет оснований для прерывания беременности по медицинским по¬казаниям. Кроме того, даже в тех случаях, когда вирус В19 вызы¬вает какие-либо осложнения беременности, это неблагоприятное влияние не повторяется при последующих беременностях. В этих случаях целесообразна ультразвуковая диагностика, а при необхо¬димости — пренатальная инвазивная диагностика. При инфицировании беременной женщины после 20-й недели беременности абсолютный и относительный риск неблагоприят¬ных эффектов ниже, чем в ранние сроки беременности. Пассивная профилактика. Пассивная профилактика иммуно¬глобулином принципиально возможна до и в ранние сроки после контакта (почти все иммуноглобулиновые препараты содержат IgG-антитела в различной концентрации). Активная профилактика. С этой целью разработана вакцина с рекомбинантным протеином и синтетическими пептидными анти¬генами для индуцирования нейтрализующих антител. Выводы 1. Парвовирус В19 хорошо известен как причина инфекционной эритемы — легко протекающей вирусной экзантемы, которая обычно встречается у детей. 2. Эта инфекция передается воздушно-капельным путем через выделения дыхательных путей, но возможно заражение контакт¬ным путем через руки, а также через кровь и ее препараты. 160 — Глава 5 3. У детей инфекция В19 вызывает инфекционную эритему — заболевание, напоминающее легкую форму краснухи. У взрослых клинические проявления могут быть от бессимптомных до доста¬точно тяжелых. Дополнительными типичными проявлениями ин¬фекционной эритемы у взрослых являются артралгии и артриты. 4. Вирус может передаваться плоду трансплацентарно, вызывая анемию, водянку или даже гибель плода. 5. Парвовирус В19 в редких случаях вызывает неблагоприят¬ный исход беременности. 6. Диагноз В19-инфекции при беременности должен основы¬ ваться на обнаружении у матери IgM-антител к В19. 7. Определение внутриутробной инфекции происходит, в первую очередь, путем обнаружения вируса в околоплодных водах, в фе-тальной крови или в пунктате асцитической жидкости плода. 8. Диагностику у новорожденного проводят главным образом посредством определения IgM-антител к В19. Обнаружение ДНК вируса В19 дополнительно выявляют при сомнительных серологи¬ческих результатах и преимущественно для установления взаимо¬связи между фетальной В19-инфекцией и отклонениями у ребенка, а также при осложнениях после постнатальной инфекции, обус¬ловленной В19. 9. В случае инфицирования беременной женщины в первые 20 недель беременности риск спонтанного аборта или гибели плода выше, чем при отсутствии инфекции, но абсолютный риск неблаго¬ приятного исхода не очень велик (менее 10%). 10. Согласно имеющимся данным, вирус В19 не вызывает поро¬ков развития плода, поэтому нет оснований для прерывания бере¬менности по медицинским показаниям. 11. Специфического лечения парвовируса нет. Проведенные ис¬следования показали эффективность внутривенных инъекций нор¬мального иммуноглобулина при лечении персистирующей В19-инфекции у больных с ослабленным иммунитетом. 12. Беременных женщин, которые имели контакт с больными, следует тестировать на IgM- и IgG-антитела к В19.