Папилломавирусные инфекции
ПАПИЛЛОМАВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Обновлено 07.10.2011 10:36 Автор: Administrator 16.03.2010 19:45
Папилломавирусы человека (ПВЧ) — единственная группа ви¬русов, для которой доказано, что они индуцируют образование опу¬холей (папилломы или кондиломы), и получено множество данных о перерождении папиллом в карциному. Установлено, что около 10-15% всех раковых заболеваний человека могут быть связаны с инфекциями, вызванными ПВЧ. Папилломавирусы обладают эпителиотропностью и способны инфицировать кожу, а также слизистые оболочки разных анатоми¬ческих систем, включая генитальный, желудочно-кишечный и ре¬спираторный тракты. Кроме того, ПВЧ могут повреждать мочевые пути и глаза. На данный момент идентифицировано более 70 типов ПВЧ, из которых 30 типов поражают аногенитальную область (табл. 5.11). В зависимости от вызываемых повреждений (таких как добро¬качественные гиперпластические, предраковые и раковые) ПВЧ подразделяются на ПВЧ низкого и высокого риска. Существует причинная связь между ПВЧ и раком шейки матки. Доказано, что тип 16 ПВЧ наиболее часто встречается в ткани плоскоклеточного рака шейки матки, а тип 18 — в ткани железистого рака-аденокар-циномы (табл. 5.12). 209 Глава 5 Таблица 5.11. Типы вирусов папилломы человека и вызываемые ими болезни (R.C. Reichman, 1987) Тип вируса Болезни 1 Подошвенные и ладонные бородавки 2 Обыкновенные бородавки 3, 10, 28, 29 Плоские бородавки 4 Подошвенные бородавки 5,8,9, 12, 14, 15, 17, 19-25,36,39,40 Бородавчатая эпидермодисплазия 6, 11 Остроконечные кондиломы, неоплазии шейки матки (CIN 1,11), папилломатоз гор¬тани 7 Обычные бородавки у людей, контактиру¬ющих с мясом и животными 13,32 Оральная фокальная гиперплазия эпителия 16, 18,31,33,35 Генитальная дисплазия (CIN II, III) и кар¬циномы in situ генитального тракта 26, 27 Бородавки больных с ослабленным иммунитетом 30, 34, 37, 38 Отдельные случаи доброкачественных и злокачественных новообразований Распространенность ПВЧ чрезвычайно высока. Он обнаружива¬ется в гениталиях у 40-80% женщин и только у 1-3% наблюдают¬ся клинические проявления ПВЧ. Наиболее высока частота ПВЧ в возрасте от 18 до 30 лет. У большинства людей инфекции ПВЧ про¬текают в субклинической или латентной форме, а среди женщин субклиническая инфекция ПВЧ составляет 13-34% . Как и у других вирусных инфекций, возможна вертикальная трансмиссия новорожденному от инфицированной матери. В 1956 году Hajek писал: «Множественные папилломы гортани обнаружены у маленьких детей и подростков. Они не являются врожденными, но в 20% случаев могут быть обнаружены после рождения». В 90-х годах XX века частота аногенитальных конди¬лом среди детей возросла катастрофически, параллельно с увеличе¬нием частоты аногенитальных кондилом среди взрослых. 210 Глава 5 Таблица 5.12. Ассоциация типов ПВЧ и цервикальной малигнизации Риск Типы ПВЧ Высокий риск Низкий риск 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 6, 11,40,42,43,44 Этиология Папилломавирусы относятся к роду А семейства паповирусов (Papoviridae). Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК и содержит 9 генов, из которых 2 кодируют струк¬турные белки вириона L1 и L2, а остальные (Е1-Е7) принадлежат к так называемым ранним генам (60-70% генома) и кодируют белки, необходимые для осуществления характерных для данного вируса функций. Гены Е6 и Е7 являются ключевыми при превращении нормальных клеток в опухолевые и всегда выявляются в опухоле¬вых клетках зараженных ПВЧ, в то время как другие фрагменты вирусного генома могут быть утеряны в процессе его длительной персистенции в опухолевых клетках. Источником заражения является человек. Сексуальный контакт является доминантным путем в трансмиссии ПВЧ среди взрослых. Среди мужчин, партнеров женщин с неоплазией шейки матки, на¬блюдается высокая распространенность интраэпителиальных повреждений полового члена, что подтверждает гипотезу, что ин¬фекции ПВЧ относятся к болезням, распространяющимся поло¬вым путем. Несмотря на неоспоримые доказательства сексуального пути как основного в трансмиссии ПВЧ среди сексуально активных лю¬дей, существует также убедительное доказательство того, что ПВЧ не является болезнью, распространяющейся только половым путем. Имеется предположение несексуальной трансмиссии гени-тальной инфекции ПВЧ в результате тесного контакта во время купания или при использовании банных полотенец или других предметов общего пользования. Факторы риска генитальных ин¬фекций ПВЧ схожи с факторами риска для других заболеваний, распространяющихся половым путем, включая количество поло¬вых партнеров, раннее начало половой жизни и частоту других 211 Глава 5 заболеваний, распространяющихся половым путем. К факторам риска относят и нарушение иммунитета. Внедрение ПВЧ происходит на уровне незрелых клеток эпите¬лия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Результатом этого является пролиферация клеток, но без продукции вирусных частиц, поскольку пролиферирующие клетки эпителия не способ¬ны поддержать полный жизненный цикл вирусов. Полная репли¬кация ПВЧ происходит только в высокоспециализированных клетках многослойного плоского эпителия: зернистые, шиповатые клетки кожи, поверхностные клетки слизистой шейки матки. В инфицированных клетках на начальных стадиях вирусный генетический материал персистирует в эписомальной форме и ви¬рус способен к репродукции, т, е. клетка продуцирует вирусные ча¬стицы. На более поздних стадиях вирусные геномы интегрируют в клеточный и способность к репродукции утрачивается, что приво¬дит к индукции мутаций в клеточной ДНК и активному размноже¬нию клона клеток с мутантной ДНК, содержащей интегрированную вирусную ДНК, и росту опухоли. Клиническое течение Клинические проявления ПВЧ гениталий высоковариабельны, включая спонтанную регрессию и рецидивы при различных визу¬альных и кольпоскопических картинах. Выделяют условно 2 формы ПВЧ — эндофитную и экзофитную, которые могут диагностиро¬ваться как отдельно, так и в различных сочетаниях. Экзофитные формы ПВЧ — остроконечные кондиломы; явля¬ются наиболее специфичным проявлением ПВЧ-инфекции и изве¬стны с давних пор. Остроконечные кондиломы представляют собой фиброэпителиальное образование на поверхности кожи и слизис¬тых, с тонкой ножкой, реже — широким основанием в виде оди¬ночного узелка либо в форме множественных выростов, напоминая цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность их покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. Локализация генитальных кондилом различна, в основном в мес¬тах возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, клитор, область ануса, прилегающие кожные покровы. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 месяцев. Описаны случаи малигнизации кондилом, что послужило поводом считать их факультативным предраком. Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плос¬кими или интраэпителиальными и гистологически подразделяют- 212 Глава 5 — ся на плоские, инвертирующие и атипические. Некоторые авторы описывают проявления ПВЧ-инфекции в виде так называемого кондиломатозного вагинита или цервицита, когда при осмотре определяется крапчатость слизистой с мелкими шипообразными возвышениями над поверхностью. Плоские кондиломы располага¬ются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом. Озлокачествление плоских кондилом с атипией до степени интраэпителиального рака происходит у 4-10% женщин в течение 2-х лет. Тогда как озлокачествление обычной кондиломы без ати-пии наблюдается в 5% случаев в течение 60 месяцев. Особой формой ПВЧ-инфекции является рецидивирующий па-пилломатоз респираторного тракта. Он представляет собой добро¬качественное опухолевидное заболевание в виде разрастания папиллом по всему респираторному тракту: от полости носа до пе¬риферии легких, наиболее часто поражается гортань. В этиологии респираторного рецидивирующего папилломатоза наиболее часто имеют значения 6 и 11-й типы ПВЧ, которые известны как возбу¬дители остроконечных кондиллом. Для папиллом гортани характерно бимодальное возрастное рас¬пределение с первым пиком среди детей в возрасте 4-х лет и со вто¬рым пиком среди взрослых в возрасте 20-30 лет. В зависимости от возраста проявления заболевания папилломатоз гортани (ПГ) или рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) подразде¬ляются на заболевания ювенильного начала (juvenile-onset) (JO) и начала во взрослом возрасте (adult-onset) (АО). Клинические симптомы обычно начинаются с изменения голоса или появления хрипоты с последующим респираторным дистрес¬сом или стридором. Папилломы гортани обычно локализуются на голосовых связках и надгортаннике или подгортаннике, но могут охватывать всю гортань и трахеобронхиальное дерево и даже лег¬кие. Повреждения могут быть одиночными или множественными. Необходимость хирургического вмешательства возникает чаще у детей, нежели у взрослых; также малигнизация встречается чаще при JO, нежели АО. Наиболее значительной характеристикой папиллом гортани яв¬ляется их тенденция к рецидивированию после хирургического удаления. Иногда повторные операции требуются ежегодно и даже каждые 2 недели. Другой характеристикой папиллом гортани является их спонтанное исчезновение. Ремиссия может быть вре¬менной или на протяжении всей жизни пациента. Спонтанные ре¬миссии наблюдаются в период полового созревания, а рецидивы или тяжелое течение заболевания — во время беременности. 213 Глава 5 На фото 25 представлена ПВЧ у беременных женщин, находив¬шихся на лечении в ДРЦОМД. Внутриутробная инфекция Вероятности внутриутробной трансмиссии ПВЧ уделяется вни¬мание только в последнее время. Внутриутробная трансмиссия воз¬можна через кровь, при восходящей инфекции или со спермой во время половых отношений. Гематогенная трансмиссия ПВЧ неха¬рактерна, так как известно, что ПВЧ размножается локально в месте проникновения на коже или слизистых оболочках, и не Фото 25. ПВЧ у беременных женщин, находившихся на лечении в ДРЦОМД 214 Глава 5 существует убедительных доказательств диссеминированной вире-мии ПВЧ. В то же время, согласно данным некоторых исследований, ДНК ПВЧ обнаруживается в лейкоцитах периферической крови. Возможна восходящая трансмиссия ПВЧ через поврежденные ам-ниотические оболочки. Некоторые исследования рассматривают сперму как вектор переноса ПВЧ внутриутробно. Обнаружение ДНК ПВЧ в семенной плазме и клетках спермы предполагает ин¬фицирование клеток спермы ПВЧ и экспрессию определенных ге¬нов ПВЧ в этих инфицированных клетках. В доказательство внутриутробного приобретения инфекции приводятся исследования врожденных кондилом после родоразре-шения при помощи кесарева сечения без преждевременного изли-тия околоплодных вод. По данным некоторых исследователей, ПВЧ ДНК была обнаружена в околоплодных водах у женщин с по¬ражениями шейки матки. В заключение можно отметить, что вертикальная трансмиссия ПВЧ имеет место, но проявления внутриутробного, внутриродово-го и послеродового путей передачи не являются полностью иссле¬дованными. Популяции исследований в большинстве случаев бывают довольно маленькими, и методы определения ПВЧ ДНК не являются одинаково чувствительными. Установленная частота трансмиссии от матери ребенку колеблется от 4 до 84%, но из-за малого объема большинства исследований и различной чувстви¬тельности применяемых ПВЧ ДНК-тестов невозможно установить точную частоту. Клинические проявления у новорожденного Большое количество исследований обнаружило связь между ма¬теринской генитальной инфекцией ПВЧ и обнаружением ПВЧ ДНК в слизистых рта, носоглотки и гениталий новорожденных. Первый случай предполагаемой трансмиссии вирусной кондило¬мы от матери ребенку во время родов был описан в 1956 году. У детей от матерей с рецидивирующим респираторным папилломато-зом генитальные кондиломы во время родов или беременности на¬блюдались в 54-67% случаев. Риск появления у новорожденного повреждений гортани в ре¬зультате вирусной трансмиссии от инфицированной матери по имеющимся данным — от 1:80 до 1:1,500. Установлено, что кесарево сечение снижает риск ювенильного рецидивирующего респираторного папилломатоза в 5 раз, риск по- 215 Глава 5 — вышается в 2 раза при рождении первенца, а также при возрасте матери менее 20 лет. Среди возможных механизмов инфицирования ребенка ВПЧ рассматривают: — вероятные (при прохождении через родовые пути; восходя¬щая инфекция через поврежденные амниотические оболочки; го¬ризонтальное распространение вируса от родителей); — маловероятные (через предметы и одежду; при грудном вскармливании; наличие генома ВПЧ в гаметах; через кровь). У таких детей в дальнейшем могут развиваться папилломы в гортани. Папилломы гортани относятся к наиболее часто встреча¬ющимся доброкачественным опухолям гортани детей с реальной возможностью летального исхода. Диагностика папилломавирусной инфекции Диагностика папилломавирусной инфекции может быть как простой, так и сложной. Для этого используют физикальное, коль-поскопическое, цитологическое обследование, лабораторные мето¬ды по определению ВПЧ-антигена. Физикальное обследование довольно простое и неинвазивное, однако использование только этого метода для диагностики ВПЧ-инфекции шейки матки недостаточно. В то же время при наличии типичных остроконечных кондилом на аногенитальной области та¬кое обследование в 90% позволяет поставить визуальный диагноз. В этом случае оцениваются: форма бородавок, атипичные проявления, пигментация или изменение цвета, подвижность, размеры до 1 см (папиллома Бушке-Ловенштейна), а также проводят дифференци¬альную диагностику с: 1) нормальной анатомической структурой; 2) вестибулярной складкой; 3) подкожной железой; 4) контагиозным моллюском; 5) себорейный кератозом; 6) лишайными поражениями; 7) кожными tags; 8) меланоцитным невусом; 9) сифилитическими кондиломами. Ценным диагностическим методом является кольпоскопия, ко¬торая позволяет выявить плоские и субклинические проявления папилломавирусной инфекции и определить участок, с которого необходимо проводить биопсию. Кольпоскопическое исследование 216 Глава 5 должно включать осмотр вульвы, вагины и ануса. Подозрительные участки обрабатывают 3-5%-ным раствором уксусной кислоты и повторно осматривают через 5 минут. Важным звеном в скрининге всевозможных клинических изме¬нений шейки матки является цитологическое исследование. Клиническая и субклиническая инфекция ПВЧ имеет типичные цитологические изменения эпителиальных клеток. К последним относятся: койлоцитоз, характеризующийся перинуклеарной ва¬куолизацией; дискариоз — увеличением и гиперхромазией ядра, а также увеличением числа ядер; атипичные парабазальные клетки. В повреждениях, вызванных ПВЧ, могут обнаруживаться сквамоз-ные клетки с увеличенными темными пикнотическими ядрами без койлоцитоза, называемые «дискератиноцитами». Койлоциты — специфические маркеры ВПЧ-инфекции. При использовании светового микроскопа экзофитные повреж¬дения, вызванные ПВЧ, характеризуются определенной морфоло¬гией: гиперплазией базальных клеток, акантозом, паракератозом, папилломатозом, койлоцитозом и ядерной атипией. В доброкачест¬венных повреждениях, вызванных ПВЧ, выявляется нормальное созревание клеток во всех клеточных слоях с присутствием койло-цитов над парабазальным слоем и выше. Нуклеарный полимор¬физм и увеличение ядер является минимальным или отсутствует, а митозы — нормальные. С другой стороны, при интраэпителиальной неоплазии наблю¬дается атипичное созревание клеток, а койлоциты обнаруживают¬ся в верхней трети эпителия, иногда со случайным фокальным распределением. Характерны признаки дискариоза — увеличения ядра, полиморфизм и ненормальные митозы. Раньше диагностика ВПЧ осуществлялась при обнаружении ви¬русных структурных протеинов (вирусных антигенов) в материалах биопсии с применением поли- или моноклональных антител. Одна¬ко методом иммуногистохимии (ИГХ) могут быть диагностирова¬ны только продуктивные инфекции с экспрессией структурных протеинов. При латентном течении или инфекции без репликации, а также в случаях интеграции ВПЧ ДНК в геном хозяина не могут быть определены использованием ИГХ. В настоящее время широко применяются молекулярно-биологические методы — в частности, ПЦР и ДНК-гибридизация (Hibrid Capture). С применением данного теста стало возможным определение бо¬лее чем 70 различных типов ВПЧ. Этот тест способен различить на¬личие ВПЧ-серотипов «низкого риска» и «высокого риска». 217 Глава 5 ВПЧ не может быть выделен в культуре клеток, а в большинстве клинических материалов вирионы редко присутствуют. Образова¬ние антител затруднено из-за отсутствия подходящих антигенных мишеней, и, кроме того, развитие серологического анализа отстает от тестирования ДНК. Лечение Терапия больных с ПВЧ-инфекцией сводится к непосредствен¬ному воздействию на очаг поражения с помощью различных средств и методов (удаление кондилом и атипически измненного эпителия). Методы лечения клинических форм ПВЧ подразделя¬ются на следующие основные группы: 1. Применение цитотоксических препаратов: • подофиллин; • подофиллотоксин (кондилин); • 5-фторурацил. 2. Деструктивные методы: Физические (хирургические): • криотерапия; • лазеротерапия; • диатермокоагуляция; • эксцизия. Применение любого хирургического метода лечения поврежде¬ний, вызванных ВПЧ, является успешным. Хирургическое вмеша¬тельство оказывает значительное влияние на течение генитальной инфекции ВПЧ, но не гарантирует тотального устранения вируса. Химические: • трихлоруксусная кислота; • ферезол; • солкодерм. 3. Иммунологические методы: • а-, в-, у-интерфероны. 4. Комбинированные методы: • сочетанное применение различных методов лечения (криоте¬ рапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуля¬ ция, озонотерапия). Для лечения шейки матки предпочительны хирургические и комбинированные методы лечения. Женщины с повреждениями, вызванными ПВЧ без CIN (cervical intraepithelial neoplasia — ин-траэпителиальная неоплазия шейки матки), требуют всего лишь тщательного наблюдения без лечения, так как большинство по- 218 Глава 5 — вреждений исчезают спонтанно. Остается неизвестным, требуют ли подобные повреждения лечения для предотвращения сексуаль¬ной и вертикальной трансмиссии инфекции ПВЧ. Лечение кондилом Подофиллин представляет собой смолу, полученную из расте¬ний P. peltatum и P. emodi. Препарат применяется при лечении не-кератизированных бородавок препуциального мешка, головки полового члена, венечной борозды, вульвы. Рекомендуется приме¬нение 10-25% -ного раствора подофиллина в сочетании с настойкой бензоина (смывается через 4-6 часов после процедуры) с интерва¬лом 3-6 дней в течение максимум 5 недель. Чтобы избежать возможных проблем с абсорбцией и токсичностью, рекомендуется за одну процедуру на эпителий наносить не более 0,5 мл 20%. Не рекомендуется применять подофиллин для лечения бородавок вла¬галища, уретры или перианальной области, а также в период бере¬менности. Подофиллотоксин — является действующим веществом препа¬рата кондилин (0,5%-ного спиртового раствора). Применяется 2 раза в день в течение 3-х последовательных дней в неделю в тече¬ние максимум 5 недель для лечения больных с небольшим количе¬ством неороговевающих бородавок. Пациенты могут применять подофиллотоксин, смазывая кондиломы хлопковым или пластико¬вым тампоном. Общая зона обработки не должна превышать 10 см2, а общий объем использованного подофиллотоксина — 0,5 мл в день. Подофиллотоксин не применяется при лечении боро¬давок, расположенных в области Бульварного кольца. Для лечения остроконечных кондилом аногенитальной области применяется 5-фторурацил (5-ФУ) в виде 5% -ного крема, который является цитотоксическим препаратом, антагонистом пиримиди¬на, нарушающим синтез и клеточной, и вирусной ДНК. Он может вызвать тяжелый контактный дерматит, что является причиной его ограниченного применения. Препарат эффективен для лечения интравагинальных кондилом и поражений терминальной части уретры. 5-фторурацил назначается 1 раз в день на ночь в течение недели или 1 раз в неделю в течение 10 недель. При лечении конди¬лом терминальной части уретры крем вводится в уретру непосред¬ственно после мочеиспускания, применяется 1 раз в день на ночь в течение 3-8 дней. 5-ФУ может применяться в сочетании с С02-ла-зером для профилактики рецидивов. 219 Глава 5 Криотерапия с применением жидкого азота, оксида азота и ди¬оксида углерода является безопасным и эффективным методом лечения бородавок любой локализации, особенно кондилом терми¬нальной части уретры, влагалища и анального отверстия. Криоте¬рапия применяется в виде одной процедуры замораживания от 10 до 120 секунд или двух отдельных циклов замораживания-оттаивания (замораживание от 10 до 90 секунд). Процедуры прово¬дятся 60-90 секунд при помощи криозонда (оксид азота) или 10-20 секунд — при помощи криоспрея (жидкий азот). Обычно при проведении криотерапии обезболивание не требуется. При не¬обходимости достаточно эффективным является нанесение крема EMLA (Astra) за 10-15 минут (на слизистые оболочки) или за 30-40 минут (кожа) до процедуры. Через 1-3 дня после процеду¬ры могут развиваться местное покраснение и припухлость с после¬дующим образованием пузырей, вскрытие которых приводит к изъязвлениям, заживающим в течение 1-2-х недель. Промывание солевыми растворами снимает неприятные ощущения и предотвра¬щает развитие вторичной инфекции. Эффективными методами лечения бородавок являются их хирургическое иссечение, электрохирургия или их комбинация. Могут применяться электрокаустик, электрокоагуляция и фульгу-рация. Бородавки могут быть успешно удалены за 1-2 процедуры. Отрицательными моментами лечения являются необходимость обезболивания и возможность послеоперационного рубцевания. Для лечения кондилом аногенитальной области применяются углекислотные и неодимовые лазеры, работающие в области инфракрасного излучения. Углекислотные лазеры меньше по¬вреждают окружающие ткани, а неодимовые лазеры обладают бо¬лее выраженным гемостатическим эффектом. Этот метод имеет такую же эффективность, как и электрохирургические методы или хирургическое иссечение, но почти не сопровождается рубцевани¬ем. Сдерживающими моментами являются высокая стоимость обо¬рудования и необходимость в обучении персонала. Трихлоруксусная кислота (ТХУ), или дихлоруксусная кисло¬та в концентрации 80-90%, является слабым деструктивным хи¬мическим препаратом, который вызывает образование локального коагуляционного некроза. Он обычно применяется для лечения бо¬родавок аногенитальной области. ТХУ вызывает побеление эпите¬лия, чувство покалывания и местную реакцию в виде мокнутия. Для удаления непрореагировавшей кислоты применяют тальк или пищевую соду. При необходимости процедуру повторяют каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует 220 Глава 5 применять другие терапевтические методы. Не рекомендуется ис¬пользовать препарат для лечения вагинальных и уретральных кон¬дилом. 90% -ный раствор ТХУ является препаратом выбора для лечения кондилом вульвы, препуциального мешка, венечной борозды и головки полового члена в качестве альтернативы подо-филлина и подофиллотоксина, а также в тех случаях, когда эти препараты противопоказаны (период беременности). Солкодерм — кератолитическое средство, состоящее из азотной (65%) и других кислот. Применяется в виде раствора. Для лечения остроконечных кондилом используются а-, Р-, у-интерфероны (ИФ). Местное применение интерферонов оказа¬лось неэффективным при лечении остроконечных кондилом аноге-нитальной области. Наиболее предпочтительно использование а-ИФ внутриочагово и системно (подкожно, внутримышечно и внутривенно). Интерфероны являются эндогенно вырабатываемы¬ми цитокинами, которые обладают противовирусным, антипроли-феративным и иммуномодулирующим действием in vitro и in vivo. Не отмечено эффекта от применения ИФ при лечении крупных кондилом, а также у пациентов с иммунодефицитом. Наиболее предпочтительным является комбинация ИФ с различными други¬ми методами (например, лазерное иссечение). В последние годы интерфероны стали широко применяться для профилактики реци¬дивов остроконечных кондилом после хирургического удаления С03-лазером. Для этих целей используется а-интерферон в виде ме¬стных аппликаций в течение 7-14 дней. Различные терапевтические методы в 50-94% случаев эффек¬тивны в отношении наружных генитальных кондилом, а уровень рецидивирования составляет около 25% в течение 3-х месяцев по¬сле лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с ре¬активацией инфекции, а не с реинфекцией от половых партнеров. При отсутствии терапии генитальные кондиломы могут разре¬шаться самостоятельно, оставаться без изменения или прогресси¬ровать. Специфических анти-ВПЧ-препаратов не существует. Лечение кондилом у беременных Кондиломы аногенитальной области обычно обостряются во время беременности и зачастую регрессируют в послеродовый пе¬риод. Трихлоруксусная кислота или криотерапия являются мето¬дами выбора во время беременности при лечении кондилом, если они являются не слишком большими и не слишком распространен¬ными. Резистентные кондиломы лучше всего лечить при помощи 221 Глава 5 лазерной терапии. При невозможности проведения лазерной тера¬пии разумной альтернативой являются хирургическое иссечение бородавок, электрохирургия или комбинация этих двух методов. При подозрении на возможность возникновения осложнений при родах методом выбора является кесарево сечение. Однако опас¬ность инфицирования респираторного тракта ребенка ВПЧ при родах не является слишком большой, чтобы рекомендовать родо-разрешение путем операции кесарева сечения. Цитотоксические препараты (подофиллин, подофиллотоксин и 5-ФУ) противопока¬заны для лечения беременных. Профилактика Высокие требования к гигиене и адекватное очищение заражен¬ных предметов являются основой в контролировании трансмиссии ПВЧ. ПВЧ-инфекцию относят к инфекциям, передаваемым поло¬вым путем (ИППП), что требует осуществления своевременных профилактических мероприятий: — выявление и лечение больных с кондиломатозом гениталий других инфекций аногенитальной области; — активное лечение кондилом аногенитальной области на ран¬них стадиях и дальнейшее наблюдение для своевременного выяв¬ления их прогрессирования; — обучение больных использованию барьерных контрацепти¬вов; — ограничение случайных сексуальных контактов для предот¬вращения инфицирования (либо реинфицирования) ВПЧ и други¬ми ИППП; — выявление, обследование и лечение половых партнеров; — скрининг всех женщин с бородавками аногенитальной области на наличие CIN (цервикальной внутриэпителиальной не- оплазии) с применением цитологического исследования и кольпо- скопии; — активное лечение клинических форм ПВЧ-инфекции. Любые средства предотвращения развития инфекции ПВЧ у но¬ ворожденного связаны с адекватным лечением заболевания матери. Выводы 1. В зависимости от вызываемых повреждений (таких как доб¬рокачественные гиперпластические, предраковые и раковые) ПВЧ подразделяются на ПВЧ низкого и высокого риска. 222 — Глава 5 2. Распространенность ПВЧ чрезвычайна высока — обнаружи¬вается в гениталиях у 40-80% женщин. Однако только у некоторых людей наблюдаются клинические проявления ПВЧ-инфекции в об¬ласти гениталий. 3. Распространенность клинически обнаруживаемых поврежде¬ний в результате генитальных инфекций ПВЧ среди женщин со¬ставляет только 1-3%. 4. У большинства людей инфекции ПВЧ протекают в субклини¬ческой или латентной форме, а среди женщин субклиническая ин¬фекция ПВЧ составляет 13-34%. 5. Подавляющее большинство инфекций ПВЧ обнаруживается у женщин детородного возраста и наиболее часто — в возрасте от 18 до 30 лет. ПВЧ-инфекции могут иметь значение в сфере перина¬тального и педиатрического здоровья. 6. Возможна вертикальная трансмиссия от инфицированной матери к новорожденному. 7. Для диагностики папилломавирусной инфекции используют физикальное обследование, кольпоскопическое, цитологическое об¬следование, лабораторные методы по определению ВПЧ-антигена. 8. Для лечения остроконечных кондилом используются различ¬ные виды химических коагулянтов, цитостатиков и физиохирур-гических методов. 9. Для лечения шейки матки предпочтительны хирургические методы лечения. 10. Женщины с повреждениями, вызванными ПВЧ без CIN (cer¬vical intraepithelial neoplasia — интраэпителиальная неоплазия шейки матки), требуют всего лишь тщательного наблюдения без лечения, так как большинство повреждений исчезают спонтанно. 11. Трихлоруксусная кислота или криотерапия являются мето¬дами выбора во время беременности при лечении кондилом. 12. Все женщины с бородавками аногенитальной области должны быть обследованы на наличие CIN (цервикальной внутри- эпителиальной неоплазии) с применением цитологического иссле¬ дования и кольпоскопии. 13. Профилактика инфекции ПВЧ у новорожденного связана с адекватным лечением заболевания матери.