ЛИСТЕРИОЗ

Автор: Administrator 16.03.2010 19:47

Листериоз (синонимы: листереллез, болезнь реки Тигр, неврел-лез, гранулематоз новорожденных) — редкая, но тяжелая инфек¬ционная болезнь из группы зоонозов. Однако в последние годы стало очевидным, что листериоз — это инфекция пищевого проис¬хождения. У человека заболевание протекает либо в виде острого сепсиса (с поражением центральной нервной системы, миндалин, лимфатических узлов, печени, селезенки, половых органов), либо в хронической форме (бессимптомного носительства). Листериоз встречается во всех странах мира. По данным ВОЗ (1993), в 1990 году было сообщено о 1167 случаях листериоза, подтвержденного выделением возбудителя. В странах Европы наблюдалось 818 слу¬чаев, в Северной Америке — 197, Южной Америке — 17, Океании — 65, Азии — 69 и в Африке — 1. Смертность колебалась от 5 до 33%. Среди умерших 147 новорожденных; 24,8% летальных исходов приходилось на детей в возрасте до 2 месяцев и 34,9% — на людей старше 60 лет. Конечно, выявляют и регистрируют далеко не все случаи листериоза человека. Несмотря на широкое распространение листерий, заболевае¬мость относительно невелика (2-3 случая на 1 млн населения в год). Чаще заболевают городские жители, преимущественно в лет¬нее время. Для акушеров-гинекологов актуальность листериоза связана с установлением фактов заражения детей внутриутробно, при транс¬плацентарной передаче инфекции, которая приводит к генерализо¬ванной форме листериоза у плода. В последнее время участились случаи вспышек листериоза с тяжелым течением заболевания у матерей и новорожденных, пожилых людей, принимающих имму-нодепрессанты, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, ВИЧ-инфицированными. Этиология Возбудитель — Listeria monocytogenes — представляет собой короткие (0,5-0,6 мкм) палочки или коккобактерии, грамположи-тельные, аэробы, подвижные, растут в виде гладких колоний. Кап¬сул и спор не образуют. По наличию термолабильных жгутиковых (Н) и термостабильных соматических (О) антигенов листерий под¬разделяются на 4 серологических типа (1-4), причем типы 1, 3 и 4 подразделяются на подтипы (а, b, с, е). В настоящее время в мире 224 Глава 5 90% всех случаев заболеваний человека вызывают возбудители типов 4b, lb, la. Листерии устойчивы во внешней среде. Они дли¬тельно сохраняются в испражнениях, почве, зерне, во льду, могут размножаться при температуре холодильника (4-6 С), быстро погибают при нагревании, под воздействием дезинфицирующих препаратов, чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, пенициллинам, рифампицину, стрептомицину, эритроми¬цину. Резервуаром инфекции в природе являются многие виды грызу¬нов, преимущественно мышевидных. Выделяют листерии также от домашних животных (кролики, свиньи, лошади, коровы, куры, утки). Листерии нередко обнаруживаются в различных кормах (силос, сено, зерно), в фекалиях человека (1-5%), а также в раз¬личных продуктах. Основной путь заражения — алиментарный, чаще от употребле¬ния загрязненных бактериями продуктов. Листериоз передается через свежий сыр, салат из свежей капусты, пастеризованное моло¬ко, квашеную капусту, сырые сосиски, паштет. Особенно часто чело¬век заражается, употребляя в пищу ранние овощи, при хранении которых в холодильнике происходит накопление листерии и повы¬шение их вирулентности. Инфицирование также происходит при употреблении продуктов от больных животных — молока, мяса, яиц, мороженого, мягких сыров. К лицам с наибольшим риском от¬носят беременных, больных с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, лимфомы, болезни почек, печени) или принимающих глюкокорти-коиды, циклоспорины, цитостатические средства. Доказано внутриутробное заражение плода от инфицированной листериозом матери. Меньшее значение имеет инфицирование при контакте человека с больными животными. Воротами инфекции является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Возможно проникновение возбудителя через миндалины, о чем свидетельствуют случаи развития специфическо¬го тонзиллита и поражения регионарных лимфатических узлов. Для развития манифестной формы инфекции большое значение имеет состояние иммунной системы. Листериозом заболевают пре¬имущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. При попадании возбудителя в кровь возникает острая лихо¬радочная форма заболевания. В дальнейшем происходит фиксация возбудителя в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезен¬ка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менин¬гитов и менингоэнцефалитов. 225 Глава 5 Клиническая картина Инкубационный период продолжается 2-4 недели. Клиничес¬кое течение листериоза отличается разнообразием. Различают сле¬дующие формы болезни: 1) ангинозно-септическую; 2) глазожелезистую; 3) железистую; 4) нервные формы (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефали¬ты, психозы); 5) тифоподобную; 6) листериоз беременных; 7) листериоз новорожденных (септическое течение). По течению различают острые, подострые и хронические формы. Острые формы начинаются внезапно, с ознобом, повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (го¬ловная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность), ис¬чезает аппетит. Длительность лихорадки варьирует от 3-х дней до 2-х недель. Заболевание нередко протекает с экзантемой (крупно¬пятнистой или эритематозной сыпью с преимущественной лока¬лизацией в области крупных суставов; иногда на лице появляется характерная сыпь, напоминающая фигуру бабочки). При желези¬стых формах, кроме названных симптомов, отмечают увеличение и болезненность лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных). Иногда в клинической картине листериоза на первый план выступают симптомы острого гастроэн¬терита, острого пиелита, острого эндокардита. При острых формах листериоза нередко увеличиваются печень и селезенка. Длитель¬ность лихорадки варьирует от 3 до 14 дней. Из других форм листериоза можно отметить относительно бла¬гоприятно протекающий листериоз кожи, возникающий у ветери¬нарных работников и других лиц, постоянно контактирующих с животными. У них болезнь протекает в виде пустулезной сыпи на коже. Из гноя пустул можно выделить листерии. При хронических формах листериоза возбудитель длительное время может находиться в организме, не вызывая заметных кли¬нических проявлений. Иногда они дают обострение в виде легких гриппоподобных состояний или обострения хронического пиелита. При иммуносупрессии организма на фоне новообразований, лейко¬зов, лимфогранулематоза, приема кортикостероидов и др. у этих лиц возможно обострение листериоза и даже генерализация ин- 226 Глава 5 фекции. Иногда в этих случаях развивается своеобразный вариант болезни в виде хрониосептического листериозного эндокардита. Описаны случаи передачи и генерализации инфекции при пересад¬ке почки. Листериоз беременных Беременные заболевают листериозом преимущественно в III триместре. Инфицирование в ранние сроки может приводить к самоабортам, хотя удельный вес листериоза от общего числа спон¬танных абортов менее 2%. Беременные могут заболеть любой из описанных выше форм листериоза. Однако у большинства жен¬щин, у которых родился ребенок с врожденным листериозом, нет типичных проявлений этой инфекции. Некоторые авторы отмеча¬ют, что у беременных за несколько недель до родов наблюдается лихорадка, протекающая с болями в мышцах, ознобом, иногда — с гнойным конъюнктивитом и тонзиллитом. Иногда во время бере¬менности наблюдаются случаи легких гриппоподобных форм забо¬левания. Вероятно, это признаки обострения (активизации) ла¬тентного листериоза, который часто отмечается у беременных жен¬щин. Так, при многократном (до 7 раз) обследовании испражнений 137 беременных женщин листерии были выделены у 60 (44%). В другом исследовании листерии в испражнениях беременных обна¬руживались в 12%, а в меконии новорожденных выделены лишь в 0,7% случаев. Таким образом, не всякое бактерионосительство приводит к внутриутробному инфицированию плода. При наличии хронической формы листериоза у беременных воз¬можно внутриутробное заражение плода. Врожденный листериоз Внутриутробное инфицирование происходит не в результате бес¬симптомной инфекции (носительства), а вследствие обострения ла¬тентного листериоза во время беременности. При заражении плода рождается мертвый или недоношенный ребенок, который неиз¬бежно погибает в течение первых 2-х недель жизни. Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и является своеоб¬разным септическим заболеванием, сопровождающимся образова¬нием специфических гранулем в различных органах. Эту форму называют септико-гранулематозной или гранулезным сепсисом. Микроскопически — мелкие очажки воспаления, в центре кото¬рых среди распадающихся лейкоцитов выявляется большое число 227 Глава 5 — частью фагоцитированных очень мелких палочек. В дальнейшем в периферических участках очажка появляется примесь фибрина, а позднее — разрастания грануляционной ткани, состоящей в основ¬ном из гистиоцистов. Макроскопически — очажки (листериомы) желтоватого или серого цвета, нередко с красной каемкой. При на¬иболее частом гематогенном инфицировании они выявляются прежде всего в печени, однако могут образовываться и в других ор¬ганах, особенно в легких. При более редком заражении — около¬плодными водами, содержащими листерии, — преобладает поражение легких (при их вдыхании) или кишечника (при их за¬глатывании) аналогичного характера. При заражении новорожденного во время родов признаки врож¬денного листериоза появляются через 1-2 недели после рождения. Основные симптомы заболевания: лихорадка (38-39 С и выше), одышка, заложенность носа, цианоз. Поражаются не только верх¬ние дыхательные пути, но и легкие. Листерии могут обусловить бронхопневмонию, протекающую иногда с выраженными наруше¬ниями бронхиальной проходимости и ателектазами, иногда разви¬вается гнойный плеврит. В отдельных случаях пневмония проте¬кает как интерстициальная. У большинства больных увеличена печень, наблюдается желтуха; спленомегалия встречается реже. Помимо желтухи и цианоза у отдельных больных появляется экзантема, которая захватывает туловище и конечности. Вначале появляются темно-красные пятна, затем они превращаются в па¬пулы, а некоторые — в везикулы. Отдельные элементы сыпи могут сливаться. Возникают менингеальные симптомы, иногда — судо¬роги, неравномерность сухожильных рефлексов, параличи. В этих случаях мелкие гранулемы обнаруживаются во многих внутренних органах. Это своеобразно протекающий сепсис, который обычно приводит к летальному исходу. При нервных формах листериоза появляются менингеальные симптомы (эта форма наблюдается у 75% детей с бактериологически подтвержденным листериозом), симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка. Возможны симптомы энцефалита. В более легких случаях сыпи может не быть, иногда наблюдают¬ся фарингит, конъюнктивит, ринит, понос. После выздоровления у 15-20% реконвалесцентов сохраняются резидуальные явления со стороны центральной нервной системы. Особенностью сепсиса ново¬рожденных, в отличие от сепсиса у детей более старшего возраста и взрослых, является отсутствие гиперплазии селезенки и лимфати¬ческих узлов. 228 Глава 5 Показания к обследованию новорожденных: — у матери имелось лихорадочное состояние непосредственно перед или во время родов; — отмечается окраска амниотической жидкости меконием; — появляются признаки неонатальной инфекции. Диагностика Клиническая диагностика затруднена, поэтому необходимо ла¬бораторное подтверждение диагноза. Культивирование. Бактериологическим материалом для иссле¬дования являются кровь, смывы зева, цереброспинальная жид¬кость, околоплодные воды, плацента, органы мертворожденных или умерших. Для этих целей требуются специальные селектив¬ные среды. Для дифференцирования возбудителя листериоза от других представителей рода Listeria применяют тест CAMP и реак¬ции ферментации. Серология. Выявление антител к листериям проводят с помо¬щью непрямого теста флюоресцирующих антител (НТФА). Однако серологическая диагностика недостаточно эффективна из-за лож-ноположительных результатов, что обусловлено антигенным род¬ством листерий и грамположительных бактерий (стафилококков). Фаготипирование. Существующая методика фаготипирования не имеет диагностической ценности, так как 36% штаммов явля¬ются нетипируемыми. Гистология. При гистологическом исследовании выявляются такие характерные изменения, как микроабсцессы диаметром до 10 мм, воспаление ворсин и пуповины, а также хорионамнионит. Диагностика во время беременности. Анализ материнской кро¬ви на наличие антител обычно бывает малоинформативным, но его можно применять для определения роли Listeria как вероятной причины недавнего выкидыша, а в ретроспективном аспекте — как этиологического фактора менингита (если бактерии не удалось выделить). Этот тест не используют в качестве скрининг-теста для исследования сывороток, взятых в острой стадии инфекции и в не-онатальный период, а также для обследования бессимптомных пациентов, которые, возможно, инфицировались. Поскольку у па¬циентов часто обнаруживаются достаточно высокие уровни анти¬тел, поэтому невозможно провести дифференцирование между те¬кущей и анамнестической (перенесенной) инфекцией. 229 Глава 5 Лечение и тактика ведения беременных Прерывание беременности не является необходимым, так как листериоз у матери не всегда приводит к инфицированию и разви¬тию заболевания плода. Во время острого эпизода болезни целесообразно отказаться от стимулирования родов. Что касается токолитических средств, то к этому следует относиться с большой осторожностью. Окончание ос¬трого периода заболевания не является показанием для стимуля¬ции родовой деятельности, даже в тех случаях, когда нет данных о какой-либо патологии плода. Антибактериальную терапию предпочтительно начать сразу, как только заподозрено заболевание. Препаратом выбора для бере¬менных является группа пенициллинового ряда: пенициллин, ампициллин или амоксициллин. Альтернативное лечение: гента-мицин, сульфаметаксазол, рифампицин, ванкомицин, тетрацик¬лин и хлорамфеникол. Беременным проводят двухнедельный курс бензилпеницилли-на 240000-320000 ЕД/кг в сутки в 6 приемов или ампициллин 150-200 мг/ кг в сутки в 4 приема. При аллергии к пенициллину назначают бисептол — 15-75 мг/кг в сутки в 3 приема. Лечение новорожденных Активное раннее лечение инфекции определяет исход заболе¬вания. Антибактериальное лечение рекомендуется начинать с ам¬пициллина — 150-200 мг кг в сутки в 4 приема. Можно добавить гентамицин в дозе 6 мг/кг в сутки в 4 приема или канамицин. При поражении ЦНС — бензилпенициллин 320000-480000 ЕД/кг в сутки или ампициллин 200-300 мг/кг в сутки в 6 приемов. Лече¬ние должно продолжаться в течение 3-х недель, но введение амино-гликозидов можно прекратить несколько раньше. Длительность терапии при менингите у больного с нормальным иммунным стату¬сом — 2-3 недели после нормализации температуры тела. При им-мунодефицитном состоянии длительность терапии — 4-6 недель. Наряду с антибиотикотерапией иногда возникает необходимость в активном поддержании функции дыхания и нормализации кровя¬ного давления. Может возникнуть необходимость в интубации тра¬хеи и аспирации мекония из отделов трахеи. 230 — Глава 5 Профилактика Во время беременности следует несколько изменить диету, избе¬гая при этом чрезмерных ограничений. Исключить мягкие сыры, особенно сыры домашнего изготовления. Плавленые, твердые сы¬ры и прессованный творог абсолютно безопасны. Следует избегать употребления паштетов (кроме консервированных), сырого мяса и недостаточно термически обработанных мяса и птицы, а также са¬латов, продаваемых в упаковке, и квашеной капусты. Следует соблюдать гигиенические мероприятия: — не допускать проникновения грызунов в жилые, складские, подсобные и другие помещения. Систематически истреблять гры¬зунов всеми доступными методами; — уборку жилых и других помещений, где возможно наличие грызунов или больных животных, проводить только влажным спо¬собом, с применением бытовых хлорсодержащих средств; — содержать садовые и дачные участки в чистоте и порядке: ос¬вобождать от производственного и строительного мусора, зарослей бурьяна, дикорастущего кустарника — убежищ для грызунов; — не пользоваться водой, предназначенной для хозяйственных нужд, а также из неблагополучных источников (водоемов, колод¬цев); — хранить продукты и воду в закрытых емкостях, недоступных для грызунов; воду, используемую для питья, обязательно кипя¬тить; — строго следить за состоянием здоровья сельскохозяйствен¬ных, домашних животных и птиц. При малейшем подозрении на их заболевание немедленно обращаться за помощью к ветеринар¬ному врачу. После контакта с животными тщательно мыть руки с мылом; — постоянно уделять внимание состоянию своего холодильни¬ка: оттаивать и тщательно мыть с мылом каждые две недели, про¬дукты хранить раздельно, в закрытой посуде. Прежде чем класть в холодильник овощи, необходимо очистить их от земли, промыть, просушить; молоко прокипятить (5-10 минут); сырое мясо про¬мыть и положить в полиэтиленовый пакет; — после обработки мяса и овощей тщательно промывать весь кухонный инвентарь, который использовался для этих целей. 231 — Глава 5 — Выводы 1. Листериоз — редкая, тяжелая инфекционная болезнь из группы зоонозов. Встречается во всех странах мира. Резервуаром инфекции в природе являются многие виды грызунов и домашние животные. Основной путь заражения — алиментарный, чаще вследствие употребления загрязненных бактериями продуктов. 2. Заболевание протекает в виде: — острого сепсиса (с поражением центральной нервной систе¬мы, миндалин, лимфатических узлов, печени, селезенки, половых органов); — хронической формы (бессимптомного носительства). 3. Для акушеров-гинекологов актуальность листериоза связана с установлением внутриутробного заражения детей. Инфицирование в ранние сроки беременности может приводить к самоаборту. Пер¬вичное инфицирование листериозом происходит в III триместре. 4. Внутриутробное инфицирование — результат обострения ла¬тентного листериоза во время беременности, что проявляется в виде легких гриппоподобных форм заболевания, инфекций моче-выводящих путей или в более тяжелых формах. Возможен фаталь¬ный исход у пациентов с ВИЧ-инфекцией. 5. Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и нередко приводит к гибели детей в течение первых 2-х недель жизни; является своеобразным септическим заболеванием, сопро¬вождающимся образованием специфических гранулем в различ¬ных органах. Заболевание нередко называют гранулематозным сепсисом. 6. Листериоз новорожденных протекает тяжело с высокой ле¬тальностью. При заражении младенца во время родов признаки ли¬стериоза появляются через 1-2 недели после рождения. 7. Во время беременности с целью профилактики листериоза следует изменить диету, исключить квашеную капусту, мягкие сыры, особенно сыры домашнего изготовления, паштеты (кроме консервированных), сырое мясо и недостаточно термически обра¬ботанные мясо и птицу, а также салаты, продаваемые в упаковке. Соблюдать меры гигиены.