Сифилис

Автор: Administrator 16.03.2010 18:17

Для установления диагноза сифилиса используют как бактерио-скопическое, так и серологическое исследование крови. Наиболее убедительным доказательством трепонемной природы заболевания является прямая визуализация трепонемы. При пер¬вичном сифилисе на бледную трепонему исследуют отделяемое эро-зивно-язвенных папулезных элементов в области половых органов, полости рта, в пунктате из регионарных лимфатических узлов. При вторичном сифилисе используется материал из различных поражений кожи и слизистых оболочек. Для диагностики врож¬денного сифилиса может быть использована амниотическая жидкость. При отрицательных результатах микроскопическое ис¬следование повторяют либо до обнаружения бледной трепонемы, либо до подтверждения диагноза результатами серологического ис¬следования. В последнее время для обнаружения ДНК бледной тре¬понемы применяют ПЦР. Серологические исследования крови основаны на определении антител, которые вырабатываются при сифилисе и классифициро¬ваны как неспецифические и специфические антитела против тре-понем. Специфические антитела против трепонем вырабатываются в ответ на инфекцию, вызываемую трепонемами. Как и при других инфекциях, вначале появляются антитела класса IgM, а затем — IgG-антитела. IgM-антитела можно выявить у пациентов с первич¬ным, вторичным или врожденным сифилисом, а также при реин-фекции. В целом титры IgM-антител снижаются после лечения, однако скорость снижения зависит от стадии болезни, при которой проводилось лечение; антитела снижаются быстрее после ранее на¬чатого лечения. При позднем или неполном лечении антитела мо¬гут персистировать в течение длительного периода. Образование IgG-антител следует за выработкой IgM-антител и обычно достигает более высокого уровня. Хотя титры IgG-антител могут со временем снижаться, они персистируют в течение всей жизни пациента даже при адекватном лечении. Неспецифические антитела против трепонем включают анти¬тела против группового антигена и кардиолипина (антилипидные антитела). Антилипидные антитела выявляются на ранних стади¬ях течения инфекции и достигают высоких уровней к началу вторичного периода. После проведенного лечения титры антител снижаются до уровня, который зависит от стадии, при которой бы- 61 Глава 3 ло начато лечение. Данные уровни могут снижаться по мере про-грессирования инфекции до поздней стадии (даже при отсутствии терапии). Реинфекция приводит к увеличению титров антител. Существует множество тестов для количественной оценки анти¬тел против липидов. Тесты фиксации комплемента (например, ре¬акция Вассермана) в настоящее время в мире применяются очень редко, так как они не имеют преимуществ по сравнению с совре¬менными тестами флоккуляции, тестом Venereae Disease Research Laboratory (VDRL) или экспресс-тестом, основанным на микропре¬ципитации с кардиолипиновым антигеном с плазмой крови (RPR), которые более простые, быстрые, а также дешевле в исполнении. Скрининговые и подтверждающие тесты на сифилис представ¬лены в таблице 3.1. Серологический скрининг проводится с помощью анализа крови, взятого в первый визит пациентки, с при¬менением стандартных тестов — нетрепонемных, таких как VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) или RPR (Rapid Plasma Reagin). Эти тесты обнаруживают нетрепонемные антитела и явля¬ются неспецифическими, поэтому все положительные или сомни¬тельные результаты должны быть подтверждены с помощью специфических трепонемных тестов, таких как тест иммобилиза¬ции Treponema pallidum (Treponemapallidum immobilization test — TPI) и реакция иммунофлюоресценции-абсорбции (FTA-ABS — fluorescent treponemal antibody absorption). После того, как получен первичный положительный результат какого-либо теста по определению антилипидных антител, необхо¬димо определить титры этих антител. Данные тесты обладают огра¬ниченной специфичностью, но они пригодны для диагностики трепонемной инфекции, поскольку дают положительный результат в начальной стадии и являются достоверными маркерами активно¬сти инфекционного процесса. Достоверным способом оценки активности болезни является тест на IgM-антитела. Кардиолипины широко распространены в природе, поэтому ан-тилипидные антитела не являются специфическими при трепонем¬ной инфекции: позитивные результаты могут наблюдаться при других заболеваниях, а иногда и у здоровых людей. В 1982 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ре¬комендовала применение двух тестов для скрининга на сифилис. Один из них предназначался для обнаружения липидного (VDRL), а второй — трепонемного антигена (RPR). Данная комбинация представляет собой оптимальный способ выявления всех стадий трепонемной инфекции — как леченной, так и не леченной. В то 62 Глава 3 Таблица 3.1. Серологические тесты, применяемые для диагностики и эффективности лечения сифилиса Тест Тип теста Клиническое применение Rapid plasma regain (RPR) Нетрепонемный (неспе¬цифический). Карточный тест Rapid plasma regain «на месте». Макроскопический тест, может быть использован в клиниках. Недорогой Диагноз активности, применяется в скринин¬ге и для диагностики ак¬тивности заболевания. Количественный. Успешность лечения/ре-инфекция Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) Нетрепонемный (неспе¬цифический). Не является тестом «на месте». Более чувствительный, так как микроскопиро-вание позволяет опреде¬лить флоккуляцию. Должен быть проведен в лаборатории Диагноз активности, применяется в скринин¬ге и для диагностики ак¬тивности заболевания. Количественный. Успешность лечения /ре-инфекция Тест микроагглю¬тинации Т.pallidum (MHA-TP) Трепонемный. Специфический. Не является тестом « на месте». Дорогой Исключает ложнополо-жительные результаты нетрепонемных тестов «serofast» (+ на протя¬жении жизни). Качественный тест Флюоресцентный тест абсорбции ан¬тител Т.pallidum (FTA-ABS) Трепонемный. Специфический. Не является тестом «на месте». Дорогой Исключает ложнополо-жительные результаты нетрепонемных тестов «serofast» (+ на протя¬жении жизни). Качественный тест. IgM может быть поло¬жительным на ранних стадиях сифилиса 63 Глава 3 же время тесты VDRL и RPR — взаимозаменяемые и оказываются недостаточными для выявления ранней первичной инфекции. При подозрении на первичную инфекцию у беременной необхо¬димо проводить определение FTA. Однако диагноз первичной инфекции в большинстве случаев можно поставить путем тщатель¬ного клинического обследования, сбора анамнеза и темнопольной микроскопии материала, взятого из любых участков поражения. Тест FTA применяется также в качестве контрольного теста для подтверждения результатов, полученных при исследовании мате¬риала каким-либо из скрининг-тестов. Современные серологические методики непригодны для диагно¬стики сифилиса у плода. Имеющиеся у матери антилипидные и антитрепонемные анти¬тела могут пассивно проходить через плаценту; следовательно, об¬наружение антител в крови плода не обязательно подразумевает наличие инфекции. Поэтому, учитывая эффективность лечения ин¬фекции у матери, следует ориентироваться именно на это лечение в сочетании с регулярными серологическими обследованиями ново¬рожденного для подтверждения эффективности терапии. Окончательный диагноз сифилиса у новорожденного может быть поставлен при выявлении возбудителя — обычно путем тем-нопольного микроскопического исследования материала, получен¬ного из пораженных участков тела. Серологическая диагностика у младенцев проблематична, так как антилипидные и антитрепонем¬ные антитела IgG-антитела, имеющиеся у матери, могут пассивно передаваться плоду через плаценту. Антитела, полученные от матери, могут персистировать у младенца в течение нескольких месяцев, но, как правило, исчезают к 6-месячному возрасту. Ново¬рожденный может быть обследован на наличие IgM-антител. Мате¬ринские IgM-антитела не проходят через плаценту, и позитивный результат в этом случае позволяет предположить врожденную ин¬фекцию. Однако при этом могут наблюдаться как ложноположи-тельные, так и ложноотрицательные результаты, и младенцы с врожденной инфекцией могут не быть IgM-позитивными вплоть до 3-месячного возраста. Кроме того, инфицированные младенцы могут быть и серонегативными при рождении, если мать была инфи¬цирована в третьем триместре беременности. Поэтому рекоменду¬ется проводить повторный скрининг младенцев, подверженных риску инфекции, вплоть до 6-месячного возраста. В постнеонатальном периоде и в раннем детском возрасте кли¬нический диагноз врожденного сифилиса может быть подтвержден путем серологического обследования.