Клиническая картина

Автор: Administrator 16.03.2010 19:26

Выделяют хламидийное поражение нижнего отдела урогени-тального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта следует относить хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, цервицит. Цервициты наблю¬даются как первичное и наиболее частое проявление хламидийной инфекции. При обследовании 125 девочек-подростков, проведен¬ном в США (R. Morris et al., 1993), у 17 (13,6%) выявили С.Tracho¬matis: у 4 — только в уретре (24%.), у о — только в цервикальном канале (31%), у 8 — в обоих местах (45%). Наличие клинических проявлений вульвовагинита хламидий¬ной этиологии (гиперемия слизистой наружных гениталий, слизи-сто-гнойные выделения) наблюдаются у 31% девочек. Появление гнойных выделений свидетельствует о сочетанном поражении или присоединении вторичной инфекции. Уретриты не имеют специфических проявлений, и больные редко предъявляют жалобы на болезненное мочеиспускание. В отдельных случаях может встречаться экссудативное воспаление протоков и бартолиниевых желез. Первичные хламидийные кольпиты встре¬чаются редко, поскольку хламидий не способны размножаться в многослойном плоском эпителии. Вне клеток они высокочувстви- 591 Глава 17 тельны к кислой среде влагалища. Первичные кольпиты возмож¬ны только при патологическом изменении гормонального фона у пожилых женщин, беременных и девочек. Получить более полную информацию о клинической картине хламидиоза у девочек возможно при проведении вагиноскопии. Вагиноскопия — это эндоскопический метод диагностики забо¬леваний нижних отделов половых путей с помощью специального прибора — вагиноскопа. При проведении вагиноскопии оценивают¬ся состояние слизистой оболочки влагалища (цвет, складчатость, наличие разрастаний или дефектов слизистой), растяжимость, дли¬на влагалища, состояние сводов, характер выделений (молочные, творожистые, крошковидные, пенистые, слизистые, кровянис¬тые); состояние шейки матки (гипоплазия, гипертрофия, гипере¬мия слизистой оболочки); наличие цервицита, эктопий эпителия, псевдоэрозий; состояние наружного зева шейки матки (щелевид-ный, точечный, наличие полипов цервикального канала, отделяе¬мого из зева). О высокой информативности вагиноскопии свидетельствует тот факт, что воспалительные изменения влагалища и шейки матки выявлены у 651 (74,6%) из 873 пациенток, которые находились на лечении в отделении детской и подростковой гинекологии с раз¬личными диагнозами, такими как задержка полового созревания, первичная и вторичная аменорея, хронический сальпингоофорит, и предъявляли жалобы на периодические выделения из половых путей. У 280 девочек при проведении вагиноскопии произведен за¬бор материала (соскоб эпителия из цервикального канала) для оп¬ределения урогенитальной инфекции. С биологической точки зрения шейка матки у физически зрелой женщины создает механизм, предупреждающий восходящую ин¬фекцию и последующие заболевания тазовых органов. У подрост¬ков риск таких осложнений высок, поскольку цервикальная слизь и гуморальный иммунитет до появления овуляции отсутствуют. Таким образом, выявление воспалительных изменений шейки матки у девочек является показанием для обследования на УГИ, в первую очередь — хламидиоз, что способствует своевременному назначению адекватной терапии, профилактике развития патоло¬гического процесса внутренних гениталий. Инкубационный период заболевания составляет 7-30 дней. Клинические симптомы генитального хламидиоза в основном не отличаются от клиники неспецифического вульвовагинита. В наших наблюдениях пациентки обращались с жалобами на выде¬ления из половых путей длительностью свыше 6 месяцев и неэф- 592 Глава 17 фективность проводимой терапии по поводу неспецифического вульвовагинита. Генитальный хламидиоз у девочек, по-видимому, может дли¬тельные сроки протекать стерто или бессимптомно, активизируясь под влиянием различных неблагоприятных факторов и других па¬тогенных агентов. Восходящая хламидийная инфекция развивается следующими путями: — каналикулярно — через цервикальный канал, полость мат¬ки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости; — лимфогенно — по лимфатическим капиллярам; — гематогенно, вызывая экстрагенитальные поражения (глот¬ка, суставные сумки); — при половом контакте посредством сперматозоидов; — при использовании внутриматочных средств, медицинских манипуляциях, абортах. При восходящей хламидийной инфекции поражаются слизис¬тая оболочка матки, труб, яичники, околоматочные связки, брю¬шина. Хламидийный сальпингит и сальпингоофорит — наиболее частые проявления этой инфекции. Девочкам с хламидийной ин¬фекцией часто ставят диагноз «неспецифического» воспаления. При отсутствии своевременной терапии заболевание принимает хронический характер. Длительно и вяло текущая инфекция приво¬дит к непроходимости маточных труб, внематочной беременности, трубно-перитонеальному бесплодию, спаечному процессу в малом тазу, невынашиванию беременности. Основная жалоба пациенток — непостоянные боли внизу живота без четкой локализации, усиле¬ние белей перед менструацией (неспецифическое проявление хро¬нического воспалительного процесса). В таких ситуациях помогает использование дополнительных методов исследования — УЗИ вну¬тренних гениталий. Наличие в эхокартине участка ограниченной жидкости позволяет предположить существование воспаления в маточной трубе, назначить обследование на хламидиоз. Распознавание хламидиоза и других урогенитальных инфекций на основании жалоб, осмотра, результатов бактериоскопии затруд¬нительно. Стертая клиническая картина, отсутствие симптомов, специфичных для этих инфекций, тяжесть осложнений при отсут¬ствии адекватного лечения определяют важность диагностики ЗППП и правильной трактовки результатов обследования. Доста¬точно высокая его стоимость, возможность выполнения только в крупных специализированных лабораториях делают невозмож¬ным скрининговое обследование. Поэтому нам кажется важным 593 Глава 11 выделение группы риска, нуждающейся в обследовании на ЗППП и в первую очередь — на хламидиоз. Это: — девочки с хроническим вульвовагинитом и инфекцией моче-выводящих путей; — девочки с хроническими, часто рецидивирующими воспали¬тельными заболеваниями наружных и внутренних гениталий, ко¬торые не поддаются традиционной терапии; — девочки с гинекологической патологией, у которых при УЗИ выявлены признаки воспалительного процесса в области маточных труб; — сексуально активные подростки; — девочки-подростки, у которых диагностирована эктопия шей¬ки матки. Диагностика основана на выявлении возбудителя и обнаруже¬нии хламидийных антител в сыворотке крови больного. Одним из самых ответственных этапов диагностики хламидиоза является забор материала. У девочек дошкольного возраста для ис¬следования используется первая порция утренней мочи в количе¬стве 15 мл. У более старших пациенток взятие материала для исследования производится из уретры, парауретральных ходов (при их выраженности), слизистой преддверия влагалища, а в от¬дельных случаях — из цервикального канала при вагиноскопии. Принципы иммунологической диагностики у детей не отличают¬ся от таковых у взрослых. Следует особо отметить, что у новорож¬денных гораздо чаще обнаруживают IgG (материнские антитела), уровень которых, как правило, быстро снижается к 4-5-месячному возрасту, если ребенок не инфицировался.