Инфекционные факторы, ограничивающие показания к ЭКО и ИСМ

Автор: Administrator 16.03.2010 19:24

Санитарные нормы, биоэтические законы регламентируют об¬следование перед проведением лечения бесплодия супружеской па¬ры методами ВРТ, чтобы избежать риска инфицирования других пар, персонала, новорожденного. Эти биологические маркеры ин¬фекции следующие: — ВИЧ1; — ВИЧ 2; — вирус гепатита В и С; — сифилис у обоих членов семьи. Эти исследования необходимо проводить перед первой попыт¬кой, а также перед последующими попытками, если после послед¬него исследования прошло более 12 месяцев. Что касается ВИЧ-инфекции, то во Франции, например, супру¬жеские пары с этой инфекцией включаются в протокол ВРТ только в порядке исключения. ВИЧ и ВРТ. Большинство репродуктологов сталкиваются с про¬блемой, когда серодискордантные по наличию ВИЧ пары консуль¬тируются по вопросам бесплодия. Semprini и др. опубликовали в 1997 году в Lancet результаты более 1000 искусственных инсеми¬наций спермой мужа у серодискордантных пар и рождение 250 здо¬ровых новорожденых. Команда, руководимая Marina и др., опуб¬ликовала в «Fertility and Sterility» результаты 101 искусственной инсеминации, 31 беременности, 28 родов. Эти две команды приме¬няют следующую тактику: исследование спермы на ВИЧ методом 575 Глава 16 ПЦР перед попыткой ВРТ; ИСМ допустима только при отрицатель¬ных результатах. Не описано ни одного случая трансмиссии ВИЧ женщинам, которым была произведена инсеминация, или их де¬тям. Команда Marina и др., начиная с 1998 года, публикует в жур¬нале «Human Reproduction» данные о первой беременности после ИКСИ у серодискордантной пары по ВИЧ. Сперма была промыта путем центрифугирования и селекционирована с помощью гради¬ента puresperm. и разделена на 2 части. Первый образец криокон-сервирован для последующей процедуры Р1КСИ. Второй образец был исследован на ВИЧ методом ПЦР. Эти две команды доказали возможность выполнять ЭКО ПЭ и ИКСИ у серодискордантных по ВИЧ пар в случае неудачи или противопоказаний к ИСМ. Гепатит С и ВРТ. Распространенность гепатита С составляет около 1% в общей популяции. Это заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом. Риск полового пути передачи остается дис-кутабельным. Материнско-фетальная передача этого заболевания крайне редка и составляет около 3%, но возрастает до 20% при со¬четании с ВИЧ. Осложнения при беременности или фетопатии у бе¬ременных с гепатитом С практически равны 0. Однако отдаленные результаты развития детей от женщин, инфицированных вирусом гепатита С, на данный момент неизвестны. Наконец, вирус гепати¬та С не способен интегрироваться в геном из-за отсутствия инверси¬рованной транскриптазы. Трансмиссия гепатита С в процессе ВРТ от больного отца мало¬вероятна. Однако отсутствие вакцинации представляет риск для персонала лаборатории. Теоретически существует риск передачи вируса другим парам, проходящим лечение в одно и то же время в одной лаборатории. Вот почему обследование на гепатит С необхо¬димо перед проведением ВРТ, и предварительно нужно лечить ак¬тивную форму заболевания. Лечение методом ВРТ при активной форме заболевания возможно только в исследовательских протоко¬лах с наличием специальных разрешений. Гепатит В и ВРТ. Возбудитель — ДНК-содержащий вирус. Контагиозность очень высока и широко известна трансмиссия со спермой. Это представляет реальную проблему для санитарной бе¬зопасности в лаборатории. Активность вируса может быть оценена с использованием ПЦР-анализа. Вирус гепатита обладает способ¬ностью интегрироваться в геном сперматозоидов, так как у него есть фермент-инверсионная транскриптаза ДНК-полимераза. Вы¬явление гепатита В и вакцинация окружающих необходимы. Если мать вакцинирована, ВРТ можно проводить без риска для ребенка. Если мать хроническая носительница вируса гепатита В, транс- 576 ——— Глава 16 — миссия плоду возможна в 10-90% случаев в зависимости от актив¬ности заболевания. Во всех случаях вакцинация новорожденного необходима. Описаны случаи, когда мутировавший вирус устой¬чив к вакцинации. Итак, гепатиты В и С не являются абсолютным противопоказа¬нием к ВРТ. Однако существуют реальный контагиозный риск и угроза инфицирования эмбриологической лаборатории. Будущее детей непредвиденное и неизвестное. Необходимо наиболее полно информировать об этом супружеские пары. При отрицательных ре¬зультатах ГЩР возможно проводить ВРТ без риска. Относительно других гепатитов (А, Д, Е, G): они встречаются редко и характери¬зуются острым течением и не угрожают хронизации процесса. Несмотря на некоторое различие в этиологии различных инфек¬ционных заболеваний и их клинических проявлений, характер воздействия патогенных возбудителей на процесс оплодотворения, течение беременности и развитие плода имеет общие особенности, что выражается в неэффективности лечения методом ЭКО-ПЭ, ранних и поздних самопроизвольных абортах, задержке внутриут¬робного развития плода, поражении ЦНС, органа зрения, ретику-лоэндотелиальной системы. Все это диктует необходимость оценки инфекционного статуса супружеской пары перед началом реализации программы ЭКО и ПЭ, разработки адекватных схем их подготовки и динамического инфекционного контроля в процессе проведения программы ЭКО-ПЭ и наступившей беременности. Хорошо известно влияние острого инфекционного процесса на наступление и течение беременности, на состояние плода, а затем и родившегося ребенка. Это ставит клиницистов перед необходимос¬тью выбора тактики ведения этапов программы. Основные принципиальные положения этой тактики: 1. Обязательное предварительное обследование супружеской пары на наличие ЗППП и инфекций TORCH-комплекса. 2. Предварительное (до начала реализации программы) лечение инфекции, выявленной у супружеской пары. 3. Выбор времени реализации программы в «спокойный» эпиде¬миологический период или предварительная профилактическая подготовка пациентов. 4. Контроль активности инфекции TORCH-комплекса (по пара¬метрам риска для данной пациентки) после окончания стимуляции и при наступлении беременности для решения вопроса о необходи¬мости проведения профилактических мероприятий. 577 Глава 16 При выявлении инфекции TORCH-комплекса супружеской па¬ре необходимо проконсультироваться у врача-инфекциониста, под наблюдением которого и должно осуществляться лечение. Реали¬зацию программы ЭКО-ПЭ можно начинать лишь после контроль¬ного анализа, свидетельствующего об отсутствии активной фазы заболевания.