Инфекционные факторы и репродуктивные технологии

Лечение

Автор: Administrator 16.03.2010 19:27

Лечение хламидийной инфекции у детей представляет значи¬тельную проблему, т. к. необходимо учитывать возрастные особен¬ности, из-за которых сужается спектр используемых препаратов. Ни в коем случае нельзя превышать разовые и суточные дозы для достижения излеченности у детей. Больным урогенитальным хла-мидиозом назначают этиотропную, патогенетическую и симптома¬тическую терапию. Принципы лечения основаны на двухфазном цикле развития хламидий, чувствительности к антибиотикам внутриклеточных форм и нечувствительности внеклеточных форм хламидий. 594 - Глава 11 Основные принципы комплексной терапии сводятся к следую¬щему: — применение антибиотиков, обладающих высокой антихлами-дийной активностью и способностью проникать внутрь клетки, обеспечивая в ней бактерицидную концентрацию; — курс лечения должен перекрывать не менее 3-х циклов разви¬тия хламидий (10-14 дней); — использование препаратов, повышающих эффективность ан¬тибиотиков (индукторы интерферона, ферменты); — восстановление системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма (ПОЛ-АОВ); — снятие побочного действия антибиотиков (витамины Е, С, В, эубиотики, антимикотики). Учитывая хламидиостатическую активность пенициллина, его полусинтетических аналогов и производных, а также цефалоспо-ринов, мы рекомендуем при любых проявлениях вульвовагинитов у девочек не применять пенициллин и его производные до получе¬ния результатов полного обследования. К числу наиболее активных препаратов относятся макроли-ды/азалиды, тетрациклины, фторхинолоны, клиндамицин. Из перечисленных групп антибиотиков рекомендуем опреде¬ленные препараты с учетом возраста. 1. Макролиды: — рокситромицин (рулид) дважды в сутки 10-14 дней; дети ве¬ сом: 10-24 кг — 100 мг/сут; 24-40 кг — 200 мг/сут; более 40 кг — по 150 мг 2 раза в сутки; —спирамицин (ровамицин): дети — 1,5 млн/МЕ на 10 кг массы тела в сутки, 2-3 р/день, 10-14 дней ; — эрик (эритромицин в виде микрокапсулированного основа¬ ния) — 30-50 мг/кг в сутки в 3-4 приема, 10-14 дней; — кларитромицин (клацид, клабакс) — 7,5 мг/кг в сутки 10-14 дней; 2. Тетрациклины: — доксициклин (вибрамицин, юнидокс, доксибене, тетрадокс): дети старше 8 лет — 2-4 мг/кг сутки; с массой тела более 50 кг — дозы как для взрослых, 10-14 дней. 3. Азалиды (препараты, у которых макроциклическое лактон- ное кольцо (макролиды) расширено в результате введения азаме- тильной группы): — азитромицин (сумамед) — назначают детям старше 12 меся¬ цев: 1 день — 10 мг на кг в сутки, остальные дни — 5 мг на кг сутки. 595 Глава 17 По массе тела: 1 день со 2 дня 10-14 кг — 100 мг 50 мг 15-24 кг— 200 мг 100 мг свыше 25 кг— 250 мг 125 мг 4. Фторхинолоны (не назначаются детям в возрасте до 14-15 лет). Эти препараты обладают широким спектром действия, что важ¬но при лечении хламидиоза с микробными ассоциациями, а также способны в высоких концентрациях накапливаться в тканях поло¬вых органов и проникать внутрь клетки. При наличии трихомонад за 3 дня до лечения этиотропными препаратами необходимо назначить метронидазол в возрастной до¬зировке курсом 5-7 дней. Всем больным рекомендован пероральный и/или местный при¬ем противогрибковых препаратов, эубиотиков. Лечение хламидиоза без коррекции иммунных нарушений малоэффективно, поэтому терапию антибиотиками дополняют им-муномодулирующими препаратами интерферонового ряда (цикло-ферон), иммунотропным препаратом многоцелевого воздействия при внутриклеточных патогенах (протефлазид), иммуноглобули¬нами. Иммуноглобулин антихламидийный (ЗАО «Биофарма») на¬значается по схеме: по 1,5 мл (1 доза) в/м один раз на 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 21-й день лечения. Детям с 4-летнего возраста циклоферон назначают по 6-10 мг/кг массы тела в сутки внутримышечно один раз в день в 1, 2, 4, 6, 8, 11,14, 17,20, 23-й день. Этиотропную терапию антибиотиками на¬чинали в день второй инъекции циклоферона. Протефлазид применяется по стандартной схеме: первая неде¬ля — по 5 капель; вторая, третья — 10 капель; четвертая — 8 ка¬пель три раза в день. Детям в возрасте 3-4-х лет назначается 1/4, 7-8 лет — 1/2 взрослой дозы; с 14 лет девочкам назначается полная доза препарата. Немаловажную роль в лечении урогенитального хламидиоза играют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) и эн¬зимы (вобэнзим), способствующие разжижению гнойных очагов и проникновению антибиотиков вглубь очага и клетки тканей. Энзи¬мы оказывают мягкое иммуностимулирующее действие (стимули¬руют и регулируют уровень функциональной активности интерфе-ронов, моноцитов-макрофагов — естественных киллерных клеток). Детям не рекомендуется назначение пирогенала и продигиоза-на. Направленные на определенные звенья патогенетической цепи, 596 — Глава 11 они могут вызвать противоположные эффекты: восходящую ин¬фекцию, угнетение клеточного иммунитета, гиперстимуляцию в-клеток и опухоленекротизирующего фактора, аллергические ре¬акции и даже развитие септического шока. Местное лечение проводится с целью ликвидации явлений вуль-вовагинита, повышения эффективности действия антибиотиков. Для санации влагалища мы используем раствор бетадина в разве¬дении 1:10, 1%-ный спиртовой раствор хлорофиллипта (5 мл на 100 мл теплой воды). При отсутствии положительной динамики, наличии цервицита практикуем введение во влагалище мазей, со¬держащих антибиотик, обладающий антихламидийной активнос¬тью. При наличии осложнений (сальпингиты, сальпингоофориты) традиционно назначаются нестероидные противовоспалительные препараты внутрь после еды или в ректальных свечах. После окончания антибактериальной терапии по показаниям местно применяются препараты для восстановления нормального биоценоза влагалища. Важной составной частью комплексной терапии воспалитель¬ных заболеваний мочеполовых органов, вызванных хламидиями, является физиотерапия (электрофорез, ультразвук, УВЧ, бальнео¬терапия, лазеротерапия). Мы назначаем физиотерапию после окончания антибактериальной терапии, курсом на 10 дней. В пери¬од стойкой ремиссии воспалительного процесса проводим реабили¬тацию пациентов в санатории «Донбасс» (г. Славянск). По нашим наблюдениям, именно такая тактика ведения боль¬ных с урогенитальным хламидиозом позволяет значительно повы¬сить этиологическую излеченность и снизить риск возникновения бесплодия в дальнейшем. Наша задача — свести к минимуму коли¬чество курсов противохламидийной терапии. Предложенная нами схема не является универсальной, так как для лечения хламидийной инфекции у детей, как и у взрослых, требуется индивидуальный подход со всеми «за» и «против». Необходимо помнить, что мы лечим не болезнь, а пациента. Критерии излеченности После окончания курса антибактериальной терапии контроль¬ное обследование проводится трижды: — первое обследование — не ранее чем через 3-4 недели (за это время происходит элиминация возбудителя из клеток эпителия); — второе обследование — через месяц после первого; — третье обследование — через месяц после второго. 597 Глава 17 Наиболее информативными являются методы ПЦР и прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Однако трактовать их нужно с ос¬торожностью. Положительные результаты свидетельствуют как о реинфекции, так и неэффективности лечения, или о том, что не произошла полная элиминация антигена, хотя метод лечения был достаточно эффективен. При серодиагностике необходимо помнить, что снижение титра антител происходит в сроки до 4-12 месяцев после окончания эти¬ологического излечения. Определение в этот срок даже низких ти¬тров антител указывает на латентное течение или реинфекцию. Наиболее высокой информативностью обладает метод определе¬ния хламидий в культуре клеток (McCoy) в течение первых 2-х не¬дель после окончания лечения. Он дает возможность обнаружить в организме пациента жизнеспособные формы хламидий. Итак, здоровыми считаются те пациенты, у которых клиничес¬кая излеченность сочетается с этиологической. Несколько реже, чем с хламидийной инфекцией, при воспали¬тельных заболеваниях наружных и внутренних гениталий детские гинекологи встречаются с урогенитальным микоплазмозом. В на¬ших исследованиях он был выявлен и пролечен в 230 (11%) случа¬ях. Из них в 59% наблюдалась моноинфекция, в 41% случаев — микоплазмы в ассоциации с другими патогенными агентами. В 73,7% случаев инфекция носила осложненный характер: в 37% случаев был диагностирован аднексит; в 42,1% — гидросальпинкс; в 15,8% — ретенционные кисты яичников. Урогенитальный микоплазмоз — условное наименование вос¬палительного процесса в мочеполовых органах в случае, когда при лабораторном обследовании выявлен один (или несколько) из воз¬будителей: M.hominis, M.genitalium, U. urealyticuni. Мочеполовой микоплазмоз — довольно распространенное заболевание. Его воз¬будители часто (60-80%) входят в состав смешанной инфекции при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, у больных с пиелонефритом, гломерулонеф¬ритом и циститом. Возбудитель заболевания широко распростра¬нен в природе, нередко обнаруживается у здоровых женщин. Адсорбируясь на мембране клеток, микробы длительное время мо¬гут вызывать латентное бессимптомное течение заболевания. Обо¬стрение часто возникает при присоединении другой инфекции. Пути передачи микоплазмоза и хламидиоза идентичны. Инфек¬ции передаются контактно-бытовым, в т. ч. половым путем, при этом последний наиболее распространен. Возможен и вертикаль¬ный путь передачи, который может осуществляться в результате 598 Глава 11 восходящей инфекции из влагалища и цервикального канала. Внутриутробно плод инфицируется при наличии инфекции в око¬лоплодных водах через пищеварительный тракт, кожу, глаза, уро-генитальный тракт. Инкубационный период составляет в среднем 2-3 недели, одна¬ко это имеет значение только при половом пути передачи инфек¬ции. В своей практике мы очень редко встречаемся со свежими случаями микоплазмоза с бытовым и внутриутробным путем пере¬дачи. Чаще всего отмечаются латентные бессимптомные формы микоплазменной инфекции, которые могут обостряться при пере¬охлаждении, стрессовых ситуациях, эндо- и экзогенных провоци¬рующих факторах, а кроме того, стать причиной воспалительных процессов мочеполовых органов. Микоплазменная бессимптомная инфекция чаще протекает без субъективных ощущений и симптомов, с незначительной клини¬кой воспалительного процесса, имеет рецидивирующее течение, отличается большой частотой осложнений и устойчивостью к про¬водимой терапии. Микоплазмы вызывают воспалительные процессы урогени-тального тракта: вульвовагиниты, цервициты, сальпингиты,саль-пингоофориты, эндометриты. Клиническая картина обычно не отличается от воспалительных процессов другой этиологии, этио¬логический фактор выявляется только при лабораторном обследо¬вании. Данное состояние расценивается как носительство — наличие микроорганизма в мочеполовой системе и отсутствие признаков патологического воспалительного процесса. Отсутствие жалоб со стороны обследуемого не является признаком носительства, о нем можно говорить только в том случае, когда при клиническом, лабо¬раторном и инструментальном методах обследования не выявлено патологии со стороны мочеполовых органов. Поэтому при обнару¬жении генитальных микоплазм необходимо провести следующие исследования: — осмотр преддверия влагалища, стенок влагалища и шейки матки; — бимануальное исследование матки и придатков; — микроскопическое исследование мазков из уретры, влагали¬ща и цервикального канала; — микроскопическое исследование осадка мочи (5-10 мл пер¬вой порции мочи) — рекомендовано для детей младшего возраста; — ультразвуковое исследование матки и придатков. 599 Глава 17 Только отсутствие патологических изменений при вышеприве¬денных методах обследования позволит судить о наличии клиниче¬ского здоровья у пациентки. Носительство микоплазм надо расценивать как «состояние рис¬ка». В любой момент развитие инфекционного процесса может быть спровоцировано различными факторами: сопутствующей ин¬фекцией, изменением гормонального фона в связи с фазой естест¬венного цикла созревания яйцеклетки, состоянием беременности и другими нарушениями физиологического и иммунного статуса ор¬ганизма. Клиническая картина урогенитального микоплазмоза у девочек периода полового покоя, препубертата и пубертата малоспецифич¬на. Вульвовагинит микоплазменной природы встречается у дево¬чек несколько чаще, чем это принято считать. Характерными симптомами для младшего возраста являются стойкая гиперемия слизистой преддверия влагалища и незначительные дизурические расстройства: частые позывы к мочеиспусканию, сопровождающи¬еся чувством жжения. Обычно пациентки направляются к детско¬му гинекологу по поводу недержания мочи после обследования мочевыделительной системы, которое не выявляет патологичес¬ких изменений. В этом возрасте для лечения микоплазмоза ис¬пользуют макролиды. Трудности терапии заключаются в том, что маленькие пациентки зачастую уже получали препараты этого ря¬да короткими курсами и в меньшей дозировке, что способствовало формированию устойчивости микоплазм к антибиотикотерапии. В поздней фазе препубертата и в пубертатном периоде превали¬руют жалобы на зуд, ощущение раздражения в области уретры и вестибулярного отдела вульвы при учащенном мочеиспускании. У некоторых пациенток эти симптомы вызывают мучительное состо¬яние, нередко с появлением невротических расстройств. Инфек¬ция проявляется скудными серозными или клейстерообразными белями (гнойные выделения не характерны), периодическим дис¬комфортом в области наружных половых органов. Объективно от¬мечается умеренно выраженная гиперемия, пастозность в области уретры и девственной плевы. При вагиноскопии обнаруживают пастозность и диффузную гиперемию насыщенного розового цвета слизистых оболочек сте¬нок влагалища; наличие эндоцервицита — относительно редкое явление. У девочек, в отличие от женщин, реже наблюдается бес¬симптомное течение заболевания. Вероятно, это обусловлено осо¬бенностями организма девочек в данные периоды развития. 600 Глава 11 Очень часто (до 75-80% случаев) отмечается совместное выяв¬ление уреаплазм, микоплазм и анаэробной микрофлоры (гардне-релла, мобилункус). Оптимальное значение рН для размножения микоплазм — 6,5-8. Во влагалище в норме рН составляет 3,8-4,4. Кислую реакцию поддерживает молочная кислота, образуемая лактобациллами из гликогена клеток слизистой генитального тракта: в норме 90-95% микроорганизмов составляют лактоба-циллы, на долю других приходится соответственно 5-10% (дифте-роиды, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, гардне-релла). В результате различных неблагоприятных воздействий (применение антибиотиков, гормонотерапия, радиоактивное облу¬чение, ухудшение условий жизни и развитие иммунодефицита), а также психических стрессов возникает состояние дисбиоза и воз¬растает количество условно-патогенной микрофлоры. G.vaginalis образует янтарную кислоту, которая используется другими услов¬но-патогенными микроорганизмами. Их рост сопровождается изменением рН от 3,8-4,4 до 6,8-8,5. Таким образом, создаются благоприятные условия для колонизации генитального тракта ми-коплазмами, и происходит их активное размножение. В свою оче¬редь уреаплазмы и микоплазмы активно используют для своей жизнедеятельности кислород, что ведет к усиленному размноже¬нию анаэробных бактерий. Для обнаружения микоплазм используются методы ПЦР, ПИФ, ИФА. Предпочтение следует отдавать культуральному ис¬следованию с выделением микоплазм в клиническом материале (предпочтительно с количественной оценкой). Лечение Принципы терапии урогенитального микоплазмоза те же, что и при хламидиозе: назначаются антибиотики, иммуномодулирую-щие препараты, энзимы, эубиотики, витамины, антимикотики. Микоплазмы чувствительны к тетрациклинам, макролидам и ряду других препаратов. Механизм действия тетрациклинов и макроли-дов связан с подавлением в микробной стенке синтеза белка. Отдельно на схемах антибиотикотерапии мы останавливаться не будем, они изложены в разделе, посвященном хламидиозу у детей. Местная терапия включает спринцевание растворами бетадина, хлорофиллипта, применение эритромициновой или тетрациклино-вой мази на область преддверия или непосредственно во влагалище. 601 Глава 11 Установление клинико-микробиологических критериев излечен-ности уреаплазменной инфекции проводится через 3-4 недели после окончания лечения (дальнейшие исследования по показаниям). Обсуждая вопросы урогенитальных инфекций у девочек, нельзя не остановиться на проблеме вульвовагинального кандидоза (ВК). Поскольку клиническая картина хламидиоза и микоплазмоза не отличается особой специфичностью, зачастую именно рецидивиру¬ющий кандидоз является поводом для обследования пациенток на УГИ, при которых дрожжеподобные грибы могут встречаться в ми¬кробных ассоциациях. Различают 3 варианта течения вагинального кандидоза: 1) «бессимптомное носительство» — 13,7%; 2) «истинный» вагинальный кандидоз — 68%; 3) сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагино-за— 18,3%. На базе отделения детской и подростковой гинекологии ДРЦОМД проводилось исследование, целью которого явилось изу¬чение структуры сомато-гинекологической патологии у девочек с вульвовагинальным кандидозом, разработка рекомендаций по ведению пациенток с ВК и оценка эффективности проводимой ан-тимикотической терапии. Под наблюдением находилось 122 паци¬ентки в возрасте от 1 года до 17 лет с диагнозом вульвовагинальный кандидоз. Распределение больных по возрастам было следующим: дево¬чек — 38 (32,8%), девочек-подростков — 84 (67,2%). Это согласует¬ся с данными Ю.А. Гуркина (2000), что кандидозный вульвоваги-нит у девочек периода полового покоя встречается редко, а частота развития ВК повышается, начиная с поздней фазы препубертата, и увеличивается в пубертатном и юношеском периодах. У 90 пациенток диагноз вульвовагинального кандидоза соче¬тался с наличием НМЦ, патологией внутренних гениталий (хро¬нический сальпингоофорит, ретенционные кисты яичников). В 92-х случаях кандидоз был диагностирован как моноинфекция, в 30 (27,5%) — в сочетании с другой патогенной микрофлорой: хла-мидиями — 10 (33,3%), гарднереллами — 15 (50%), микоплазма-ми — 5 (16,7%). Анализ частоты заболеваний, связанных с нарушением баланса половых стероидных гормонов, показал довольно широкий спектр этих состояний у девочек-подростков с вульвовагинальным канди¬дозом (СПКЯ — 4,6% , воспалительные заболевания — 9,2%, оли-гоменорея — 4,5%). Существует взаимосвязь между нарушением баланса половых стероидных гормонов и развитием кандидозного 602 Глава 11 вульвовагинита, поскольку половые гормоны играют основную роль в регуляции пролиферации и дифференциации эпителия вла¬галища, что говорит о необходимости более тщательного обследо¬вания этих больных, включая в план обследования исследование гормонального статуса. Сопутствующая экстрагенитальная патология выявлена у 108 (81,8%) больных: заболевания органов дыхания — в 30 (27,5%) случаях, патология желудочно-кишечного тракта — 45 (41,3%), мочевыводящих путей — 10 (9,2%), железодефицитная анемия — 5 (4,6%). У 41-й (37,6%) пациентки наблюдались частые (до 5 раз в год) заболевания ОРВИ. Вульвовагинальный кандидоз чаще разви¬вался на фоне заболеваний ЖКТ (41,3%), что еще раз подтверждает роль состояния микробиоценоза ЖКТ в патогенезе вульвоваги-нального кандидоза. Тот факт, что у 36,3% больных ВК развивал¬ся на спровоцированном частыми ОРВИ преморбидном фоне, свидетельствует о нарушении иммунного гомеостаза у этой груп¬пы больных, что подтверждается достаточно высокой цифрой среднего инфекционного индекса — 3 и говорит о необходимости своевременного проведения иммунологической диагностики с по¬следующей коррекцией. Все обследованные предъявляли жалобы на обильные творожи¬сто-белые выделения из половых путей, зуд в области наружных гениталий отмечался лишь у 41 (36,3%) больной. Пациенткам проводились бактериоскопическое и бактериоло¬гическое исследования. В 30 (27,5%) случаях в анализе выделений отмечалось наличие лейкоцитов более 10 в поле зрения, грибы рода Candida были представлены дрожжевыми клетками, псевдо¬мицелием, а доминирующей флорой были Lactobacilus, что в совокупности с клинической картиной и жалобами, а также ре¬зультатами культурального исследования (высевались грибы рода Candida 1 х 106-1 х 107/ мл), соответствовало острому генитально-му кандидозу. В 81-м (74,3%) случае в анализе выделений лейко¬циты составляли 1/2 или все поле зрения, флора — смешанная, грибы рода Candida были представлены вегетирующими формами, в результатах культурального исследования — грибы рода Candida 1 х 107/мл и более, что в совокупности с клиническими показателя¬ми и данными анамнеза (рецидивы) соответствовало хроническому (рецидивирующему) вульвовагинальному кандидозу. У 72,7% боль¬ных наблюдалось хроническое (рецидивирующее) течение заболе¬вания, что указывает на склонность ВК к рецидивам. В ходе культурального исследования в 100% случаев выделены грибы рода Candida albicans. Необходимо различать несколько ва- 603 Глава 17 риантов миконосительства: мобильное, т. е. неуклонно нарастаю¬щее (или убывающее); стабильное, т. е. сохраняющееся на одном уровне с незначительными колебаниями (монотонная форма) или с выраженными размахами (ундулирующая форма), с увеличением количества грибков в выделениях из влагалища за 5-7 дней до оче¬редной менструации и уменьшением по ее окончании. Таким обра¬зом, обнаружение гриба в исследуемом материале не всегда имеет абсолютное значение. Необходима оценка по количественным и ка¬чественным показателям (степень обсемененности, морфологичес¬кие и биохимические признаки). Идентификация полученных культур дрожжеподобных грибов должна основываться на изуче¬нии морфологических признаков бактериальных клеток и внешне¬го вида выросших колоний. Учитывая то, что оптимальный рН для роста гриба равен 5,8-6,5, необходимо обязательно определение рН влагалища. Лечение вульвовагинального кандидоза проводилось по обще¬принятой схеме. Использовались витаминотерапия, десенсибили¬зирующая терапия, осуществлялась коррекция неспецифического иммунитета, в т. ч. адаптогенами, назначались препараты для вос¬становления микрофлоры кишечника и влагалища, физиотерапия (61-й (56%) больной проведено светолечение линейно-поляризо¬ванным светом, 51-й (46,8%) — УФО наружных гениталий). Воз¬действие на этиологический фактор осуществлялось с помощью антимикотических средств: пимафуцина, флуконазола внутрь, ва¬гинально проводилось введение пимафуцина, полижинакса, клот-римазола. Положительная динамика, отсутствие рецидивов наблюдались у 86 (78,9%) больных, 76 (88,4%) из них получали комбинирован¬ное лечение специфическими противогрибковыми препаратами. Наше исследование показало необходимость комплексного под¬хода к терапии кандидоза, включающего общеукрепляющие, иммуномодулирующие препараты, коррекцию гормонального ба¬ланса, восстановление микробиоценоза кишечника, лечение сопут¬ствующей соматической патологии. Одной из основных задач подростковой контрацепции являет¬ся профилактика ЗППП у девочек-подростков. Результаты наше¬го анкетирования показали, что 63,9% респондентов хотели бы получить информацию по вопросам контрацепции от врача-гине¬колога. Подростковая контрацепция должна отвечать следующим тре¬бованиям: безопасность для здоровья, высокая эффективность; удобство применения, доступность приобретения. Поэтому среди 604 Глава 11 существующих методов контрацепции следует назвать: барьерные (механические — презерватив; химические — спермициды) и гор¬мональные. Барьерные методы решают проблему предохранения от нежелательной беременности, защищают от ИППП. Однако, не¬смотря на доступность эффективной барьерной контрацепции и знания о презервативах, многие молодые люди подвергают себя ри¬ску нежелательных последствий сексуальной активности. Одним из наиболее используемых местных контрацептивов является фарматекс производства французской фармацевтической компании «Иннотек Интернасиональ». Этот препарат единствен¬ный в Украине, который выпускается в разнообразных формах: ги¬некологических таблетках, свечах, креме, тампонах, что позволя¬ет каждой женщине выбрать удобную форму. Разные формы фар-матекса по-разному увлажняют влагалище при половом контакте: крем обладает выраженным увлажняющим эффектом, свечи — умеренным, а вагинальные таблетки — не увлажняют вообще. Применение тампона «Фарматекс» возможно женщинам с различ¬ным типом секреции, так как он может оказывать как увлажняю¬щее действие, так и сорбировать избыток секрета. Контрацептив¬ный эффект фарматекса осуществляется за счет хлорида бензалко-ния, который, в отличие от других веществ (например, от нонокси-нола-9), не проникает в кровь, материнское молоко, не влияет на нормальную микрофлору, не повреждает слизистую влагалища. Контрацептивный эффект препарата реализуется благодаря следующим механизмам: обездвиживание сперматозоида вследст¬вие отрыва жгутика; разрушение мембраны сперматозоида в ре¬зультате изменения ее поверхностного натяжения; максимальный контакт препарата со сперматозоидами благодаря обволакивающе¬му эффекту; коагуляция цервикальной слизи препятствует про¬никновению сперматозоидов в матку. Препарат оказывает антисептическое и противовоспалительное действие, не изменяя микрофлору влагалища, активен в отноше¬нии гонококков, хламидий, трихомонад, микоплазм, гарднерелл, ЦМВ, ВИЧ, что существенно снижает риск ЗППП. Контрацептив¬ный эффект фарматекса сопоставим с эффектом КОК, презервати¬ва. По данным разных исследований, процент контрацептивных неудач варьировал от 0 до 5%. Результаты нашего анкетирования показали, что 63,9% респондентов хотели бы получить информа¬цию по вопросам контрацепции от врача-гинеколога. Профессио¬нальная и своевременная информация о фарматексе позволила бы вытеснить из способов контрацепции прерванный половой акт, 605 Глава 17 «народные» средства, уменьшить количество абортов, нежелатель¬ных беременностей, ЗППП у подростков. Выводы 1. Воспалительные заболевания наружных и внутренних генита¬лий являются одними из доминирующих в структуре гинекологи¬ческой патологии девочек, влияют на состояние здоровья будущей женщины, ее детородную функцию. Заметное место в этиологии воспаления занимают хламидии и микоплазмы. 2. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой пато¬логии, склонностью к хронизации патологического процесса, что ведет к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья. 3. Пути передачи специфической урогенитальной инфекции различны. В подростковом возрасте, среди девушек, имеющих опыт половой жизни, возможен половой путь заражения. В более ранние возрастные периоды доминирует бытовой способ передачи инфекции. 4. Для «детских» урогенитальных инфекций характерны разно¬образие клинических проявлений, стертая картина заболевания и осложненное течение. 5. Своевременно диагностировать патологию и уменьшить час¬тоту осложнений поможет выделение группы риска, нуждающей¬ся в обследовании на ЗППП. 6. В условиях стационара пациенткам с подозрением на наличие урогенитальной инфекции широко использовать вагиноскопию для получения более полной информации о клинической картине заболевания и забора материала для исследования. 7. Учитывая частое сочетание воспалительных заболеваний с нарушениями менструального цикла, необходимы более полное об¬следование и коррекция гормонального статуса больных, 8. Одной из основных задач подростковой контрацепции явля¬ется профилактика ЗППП.