Пудендальные инфекции

Автор: Administrator 16.03.2010 18:47

Использование анестезии перед выполнением эпизиотомии — неотъемлемая часть современной акушерской практики. При от¬сутствии эпидуральной анестезии блокада парацервикальных и пудендальных нервов играет важную роль в уменьшении боли при родах. Развитие инфекции после использования таких блокад наблюдается редко, хотя возможно попадание небольшого количе¬ства бактерий в свободную рыхлую соединительную ткань, окру¬жающую пудендальные нервы. Инфекция распространяется латерально к седалищным буграм и кзади к крестцу. Бактерии распространяются по нервам пояснично-крестцового сплетения и внутренней запирательной мышце на бедро или выше под под¬вздошной мышцей в ретроперитонеальное пространство. Мышцы тазового дна ограничивают генерализацию инфекции, изолируя ее глубоко между мышечными слоями, затрудняя тем самым диагно¬стику. Фактором, способствующим распространению инфекции, является присоединение влагалищной микрофлоры. Доминирование инфекционного процесса слева наводило неко¬торых на мысль о правильности выполнения пункции и проколе сигмовидной кишки с обильным загрязнением этого пространства. С другой стороны, также может произойти неосторожный прокол пудендальной артерии с формированием гематомы в очаге инфици¬рования. Доминирующую левостороннюю локализацию процесса можно объяснить, во-первых, относительной легкостью выполне¬ния процедуры введения иглы в правую сторону пациентки правой рукой врача и, во-вторых, относительным неудобством выполне¬ния того же слева, чем, возможно, обусловлен большой процент со¬судистых повреждений слева с последующим инфицированием. Эти инфекции могут проявляться как в течение первых часов после родов, так и в период до 11 дней после них. Наиболее постоян¬ным симптомом являются сильные боли в бедре, ограничивающие 372 Глава 10 объем движения и перемещение. Эти боли могут наблюдаться до начала лихорадки и других симптомов, заставляя врача думать о неврологическом повреждении. Поскольку на ранней стадии ин¬фекционный процесс локализуется глубоко в мышечном слое, вы¬явить его можно лишь при клиническом обследовании. Так, при исследовании можно обнаружить паравагинальное размягчение и флюктуацию при нормальных размерах матки и шейки. В боль¬шинстве случаев определяются эритема и крепитация в области ягодиц, флангов или бедер. На рентгеновском снимке затронутого бедра может быть видно формирование газовых пузырьков, но не всегда. Использование компьютерной томографии более эффектив¬но в идентификации границ «жидкость-ткань» позади т. gluteus. Хотя уровень лейкоцитоза может быть чрезвычайно высоким, как при любом гнойном процессе, у некоторых пациенток не определя¬ются какие-либо отклонения в гемограмме. Наиболее часто встречающимся микроорганизмом при этих инфекциях является Е. coli, но анаэробы так же, как и другие бак¬терии, играют важную роль в развитии этого патологического процесса. Абсолютно необходимым является назначение антибио¬тиков широкого спектра действия при подозрении на распростра¬нение инфекции ретросиновиально по т. gluteus и т. psoas. Ранняя диагностика и терапия позволяют сократить сроки течения болезни и избежать формирования абсцесса. При поздней диагнос¬тике развитие абсцессов происходит более чем у 80% пациенток. При диагностировании абсцесса необходимо предотвратить разви¬тие других осложнений, таких как кровоизлияние, параплегию, а также сепсис с летальным исходом. Выводы 1. Инфекционные осложнения при эпизиотомии возникают, со¬гласно статистическим данным, от 0,2 до 4,0%. 2. Бактериологические исследования показывают, что микро¬флора у пациенток представлена стрептококками, стафилококка¬ми, кишечной палочкой и анаэробными бактериями, включая как Bacteroides fragilis, так и другие разновидности рода Bacteroides. Установлена также роль других бактерий, включая грамотрица-тельные кишечные бактерии (включая Е. coli и Klebsiella), Pepto-coccus и Aerobacter. Описаны редкие случаи ассоциаций Clostridi¬um perfringens с другими видами Clostridium, газообразующими коли-бациллами и разновидностями Bacteroides. 3. Лечение простых инфекций при эпизиотомии проводится по общим принципам, как при других раневых инфекциях.