Прямокишечно-влагалищные и прямокишечно-промежностные свищи

Автор: Administrator 16.03.2010 18:47

В современной акушерской практике ректовагинальные и рек-топеринеальные свищи чаще являются результатом перинеальной инфекции, а не следствием затянувшихся родов и некроза при дли¬тельном сдавлении тканей промежности. Хотя сроки формирова¬ния свищей могут колебаться от 4-5 дней до 6 месяцев, наиболее часто это наблюдается в течение 2-6 недель после родов. Клиника Ранними признаками, предупреждающими о возможном фор¬мирования свища, являются продолжающиеся боли в области промежности на фоне нормального заживления, хроническое се-розно-кровянистое или гнойное отделяемое из области эпизиото-мии или наличие необъяснимой персистирующей субфебрильной лихорадки. При формировании ректовагинального свища разме¬ром до 1 см эти симптомы могут носить непостоянный характер, как при фекальном загрязнении влагалища или хронически теку¬щем вагините, тогда как при больших размерах свища выражен¬ность симптоматики становится более очевидной. Ректоперинеальные свищи более трудны для диагностики. Час¬то в промежности будет присутствовать небольшой свищевой ход. Хотя обычно он идет по средней линии при срединной эпизиотомии или в ягодичную область после медиолатеральной эпизиотомии. Некоторые свищевые ходы заканчиваются в областях, удаленных от места первичного разреза. Классические проявления включают периодическую диспареунию, жалобы на наличие небольшой па¬пулы или уплотнения на промежности с появлением небольшого количества грязноватого отделяемого. 368 Глава 10 . Тактика ведения Вопрос о времени восстановления ректовагинальных свищей ос¬тается спорным. Раньше хирурги предлагали отсрочку лечения не менее 6 месяцев после диагностики свища для адекватной редук¬ции воспаления, надлежащей реваскуляризации и уменьшения возможности инфицирования. Однако сегодня точно известно, что не так важен временной фактор, как физикальные данные перед восстановлением. Так, наличие продолжающейся эритемы, уп¬лотнения и скрытой инфекции почти всегда обрекают попытки восстановления свища на неудачу, тогда как отсутствие вышепере¬численной симптоматики обусловливает возможность раннего хи¬рургического вмешательства, гарантируя безопасную и успешную коррекцию. После первичной диагностики маленький свищевой ход может быть обработан нитратом серебра или другими антисеп¬тиками для улучшения самостоятельного заживления. Использование длительно рассасывающегося шовного материа¬ла, проктоскопическое удаление пенетрирующих швов способству¬ют заживлению свищей. Шов на слизистой прямой кишки может быть диагностирован при классической пальпации ее поверхности. Большие свищи требуют местных гигиенических процедур для обеспечения первичного заживления. Хирургическое восстановле¬ние может быть предпринято при условии полного отсутствия уплотнения и наличия адекватной грануляционной ткани. Пред¬операционное применение смягчителей стула и местных клизм способствует уменьшению любого напряжения, которое может воз¬никнуть по линии шва при контакте с фекальными массами и за¬трудненной дефекации. Интраоперационная антибиотикотерапия, как сообщалось, позволяет предотвратить развитие инфекций в по¬слеоперационном периоде и избежать неудачи при хирургической коррекции. Хотя методы хирургического восстановления ректовагиналь¬ных свищей описаны в литературе в достаточном количестве, ус¬пешный исход операции обусловлен не столько выбором метода, сколько опытом хирурга и тщательностью выполнения хирургиче¬ской техники. Присущая любой хорошей хирургической коррек¬ции послойная мобилизация тканей позволяет избежать давления на линию шва. Крайне важным для гарантии адекватного заживле¬ния и для иссечения деваскуляризированной ткани, обеспечиваю¬щей должное кровоснабжение заживающей поверхности, является использование широкого разреза даже для небольшого свища. При 369 Глава 10 этом рекомендуется применение ареактивного рассасывающегося шовного материала с наименьшим диаметром нити. Не рекомен¬дуется использовать бескислородные методики, такие как «вось¬мерка» или изолирование шва. Независимо от расположения ректовагинального свища, необходимо избегать нарушения цело¬стности наружного анального сфинктера. Ректоперинеальный свищ может иметь весьма замысловатый ход в тканях промежности перед выходом на кожу. Попытки уточ¬нить направление свищевого хода метиленовым синим или други¬ми подобными красителями заканчивались неудачей, так как эта манипуляция может вести к визуализации ложных протоков и, в дальнейшем, к неполному иссечению свищевого хода. После иден¬тификации ректального конца свищевого хода при помощи проктосигмоидоскопа производится широкое эллиптическое иссе¬чение, используя циркумферентный разрез вокруг предварительно найденного ректального начала свища. Слизистая оболочка пря¬мой кишки должна быть ушита послойно, с использованием ареак¬тивного, с наименьшим диаметром рассасывающегося шовного материала. Ткани промежности послойно восстанавливаются — так, как это делается при перинеоррафии. При неполном иссече¬нии свищевой ход может образоваться вновь. Иногда перинеальные и вагинальные свищи после родов образу¬ются у пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника (например, с болезнью Крона). Поскольку хирургическое иссече¬ние таких свищей обычно неэффективно и ведет к большему воспа¬лению и множественным свищам, следует различать те, которые являются результатом воспалительных заболеваний кишечника, от тех, что являются следствием инфицирования эпизиотомии. Большинство кишечно-влагалищных свищей образуются в верхних отделах влагалища выше места эпизиотомии. Проводится проктоскопическое исследование для исключения швов, как при¬чины образования новых свищевых ходов. При наличии заболева¬ния кишечника воспалительного характера, как этиологического фактора формирования свищей, проводится терапия с использова¬нием местных гигиенических процедур, стероидов, а также лече¬ние основного заболевания кишечника.