ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭПИЗИОТОМИИ

Автор: Administrator 16.03.2010 18:45

Эпизиотомия продолжает оставаться наиболее часто используе¬мой операцией при родовспоможении (30-100%), применение ко¬торой без показаний часто критиковалось. Однако сторонники рутинного применения эпизиотомии доказывают преимущества чистого разреза ткани промежности с последующим восстановле¬нием Бульварного кольца перед разрывом, который может про¬изойти самопроизвольно. Fielding Ould первый рекомендовал в 1742 году эпизиотомию, как разрез от влагалищного выхода к заднему проходу для облегче¬ния затянувшихся родов. Применение эпизиотомии было введено Taliaferro в 1851 году в США. В течение последующих 50-75 лет применение эпизиотомии поддерживалось ведущими акушерами Соединенных Штатов. Расширение влагалищного отверстия, необ¬ходимое при затянувшихся родах, рекомендовалось путем сочета- 357 Глава 10 ния перпендикулярных влагалищу разрезов с билатеральными разрезами, идущими к анусу. Показаниями для эпизиотомии являются: 1) защита головки плода при травматическом ее сдавлении вульварным кольцом и промежностью; 2) сокращение II периода родов; 3) защита тазового дна и промежности. Плановое применение эпизиотомии, по данным многих авторов, помогает избежать в послеродовом периоде мионеврологического повреждения промежности, приводящего к опущению половых ор¬ганов или недержанию мочи. Однако до сих пор целесообразность ее проведения остается недостаточно научно обоснованной и под¬твержденной проспективными исследованиями. Противники ру¬тинной эпизиотомии говорят об увеличении кровопотери, болевом синдроме, последующей диспареунии, а также о повышении ин¬фекционной и хирургической заболеваемости, что бывает связано с этой процедурой. До тех пор, пока научное подтверждение одних или других позиций не приобретет убедительные доказательства, значение эпизиотомии останется философской дискуссией между сторонниками и противниками. Акушерская тактика в течение последнего столетия изменилась незначительно, и эпизиотомия продолжает выполняться с относительной регулярностью. Часто¬та этой операции в разных европейских странах колеблется от 30% до 100%. В целях сохранения здоровья рожениц эпизиотомия стала не¬отъемлемой частью акушерской практики. До настоящего времени ее считают наиболее распространенной хирургической операцией. Усовершенствованная и более безопасная анестезия, надлежащее освещение, использование правил асептики при применении стан¬дартной эпизиотомии позволили снизить частоту осложнений при этой операции. Инфекционные осложнения при эпизиотомии Инфекционные осложнения при эпизиотомии возникают до¬вольно редко — согласно статистическим данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,2 до 4,0%. Однако, принимая во внима¬ние частоту выполнения этой процедуры, инфекции при этой операции занимают важное место в общем уровне материнской за¬болеваемости и смертности, при этом их уровень значительно не изменился с течением времени. Факторы, влияющие на показате- 358 Глава 10 ли инфекции при эпизиотомии, зависят в большей степени от со¬стояния пациентов, чем от врачебной тактики. Возникновению ос¬ложнений могут способствовать высокий бактериальный индекс влагалища и промежности, повреждение и сдавление тканей про¬межности головкой плода, а также ряд патологических процессов, иммунодефицитных состояний (сахарный диабет и др.). Классификация инфекционных осложнений при эпизиотомии: 1) поверхностные или простые: — поверхностные фасциальные инфекции; 2) некротический фасциит; 3) мионекроз; 4) перинеальные абсцессы; 5) прямокишечно-влагалищные и прямокишечно-промежност-ные свищи; 6) синдром токсического шока; 7) пудендальные инфекции. Этиология Бактериологические исследования родильниц с инфекционны¬ми осложнениями эпизиотомии выявляют довольно широкий спектр (около 15 возбудителей) условно-патогенной микрофлоры: аэробы (72%) — Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosae, E. coli, Klebsiel¬la, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter, Enterobacter; анаэробы (21%) — Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, a также Candida albicans (7%). В 60% случаев инфицирование связа¬но с Staphilococcus epidermidis. Частота выделения грамотрица-тельной флоры составляет 43%. В 30% воспалительные процессы в тканях возникают под воздействием симбиотической связи аэроб¬ных и анаэробных микроорганизмов (аэробные ассоциации — 33%, аэробно-анаэробные — 35%). Поверхностные инфекционные осложнения Большинство инфекционных осложнений, с которыми прихо¬дится сталкиваться, являются поверхностными. 359 Глава 10 Этиология Проведенные бактериологические исследования, касающиеся заживления «чистых» эпизиотомий, показали, что микрофлора у 90% пациенток была представлена условно-патогенными штамма¬ми. Как при любой раневой инфекции, серома или гематома в при¬сутствии контаминирующей флоры могут быть усугубляющими факторами течения послеоперационного (послеродового) периода. Диагностические критерии и тактика ведения Нормально заживающая эпизиотомия обычно имеет симмет¬ричную отечность в сочетании с минимальной эритемой вдоль всей линии разреза. Ограниченный отек, особенно с асимметричной эритемой, выделения из раны должны насторожить в отношении наличия инфекции. При неинфицированной эпизиотомий боль отмечается пациенткой только лишь при сидении на жестких по¬верхностях либо при ходьбе. Однако при наличии инфекции жен¬щина будет жаловаться на постоянную боль, даже в состоянии покоя либо в положении лежа на спине из-за отека и связанного с ним давления на швы. Общие жалобы и симптомы инфекционного процесса типа лейкоцитоза и лихорадки являются редкими при простых инфекциях и свидетельствуют о более серьезном инфек¬ционном процессе. Лечение поверхностных, или простых, инфекций при эпизиото¬мий проводится по общим принципам, как и при других раневых инфекциях. Линия шва должна быть открыта до подкожной клет¬чатки по всей его длине. Попытки открыть только часть раны лишь продлевают клиническое выздоровление. Бактериологические ис¬следования инфицированного участка практически не влияют на исход инфекционного процесса. Частая обработка раны с изоляци¬ей инфицированного участка, интенсивная гигиена с использова¬нием сидячих ванн способствуют быстрому заживлению. При отсутствии нагноения в области поверхностных раневых инфекций системное введение антибиотиков оказывает незначительное влия¬ние на ускорение заживления. В этих случаях заживление идет вторичным натяжением. Хотя большинство пациенток получают приемлемый косметический результат и возвращаются к нормальной сексуальной жизни, у некоторых возникает «зияющий» вход во влагалище с возможной сексуальной дисфункцией и, предположительно, хроническим ваги¬нитом, который требует последующей кольпо- и перинеопластики. 360 Глава 10 — Первичное восстановление разрушенной эпизиотомии на фоне хирургической обработки и системной антибиотикотерапии позво¬лило Monbergi и Hammen (1987) избежать дальнейших хирургиче¬ских вмешательств у пациенток и уменьшить время их пребыва¬ния в больнице.