ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЭНДОМЕТРИТЫ

Автор: Administrator 16.03.2010 18:44

Одной из наиболее распространенных форм гнойно-воспали¬тельных заболеваний в послеродовом периоде является эндомет¬рит, частота которого после самопроизвольных родов составляет 2-5%, после кесарева сечения — 10-20%. Из 100 послеродовых эн¬дометритов 80 сопряжены с операцией кесарева сечения. Частота тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относятся перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, составляет менее 2%, но именно на их долю приходится значительное количество случаев материнской смертности. Эндометрит является начальным локализованным проявлени¬ем динамически развивающегося септического процесса. Запозда¬лая его диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции. Послеродовый эндометрит часто развивается у пациенток с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, кол-лагеновыми и сосудистыми заболеваниями, при наличии хрониче¬ских очагов инфекции — в частности, хронического аднексита, тонзиллита, пиелонефрита. 347 Глава 10 В последние годы появились сведения о высокой частоте хрони¬ческого эндометрита, при этом в эндометрии выделяются микроор¬ганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями как внутриутробной, так и послеродовой инфекции. Персистенция ми¬кроорганизмов в эндометрии в 70% наблюдений сочетается с раз¬личными степенями влагалищного дисбиоза, в том числе у 57% женщин с эндометритом выявляется бактериальный вагиноз. Важное место среди факторов развития послеродового эндомет¬рита занимают осложнения, возникшие в родах: преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный период, хорио-амнионит, частые влагалищные исследования в родах, кесарево сечение, акушерские щипцы, нарушение сократительной способ¬ности матки, значительная кровопотеря, обширные разрывы, не-выявленная задержка плаценты или плодных оболочек в полости матки, грипп, ОРВИ во время беременности и накануне родов. При операции кесарева сечения следует учесть, что слишком ча¬стое наложение швов на матку в значительной степени ухудшает кровоснабжение и способствует развитию указанного осложнения. Этиология Эндометрит — полимикробное заболевание, которое может быть вызвано условно-патогенными бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами и т. д. В подавляющем большинстве случа¬ев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганиз¬мов: стрептококки группы В, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostrep-tococcus spp., G. vaginalis, C. trachomatis. При кесаревом сечении менее 10% составляют аэробы, при родах через естественные родо¬вые пути более 90% — анаэробы. Среди аэробных возбудителей эндометрита наиболее часто встречаются кишечная палочка (33%) и протей (33%). Также от¬мечается высокая частота обнаружения золотистого стафилококка (31%), однако данный микроорганизм обычно выявляется в ассо¬циации с другими аэробами (чаще всего кишечной палочкой, энте¬рококком) и анаэробами. Основными представителями анаэробной флоры при эндометрите являются бактероиды (43%). Несколько реже встречаются представители анаэробных грамположительных кокков — пептококки (36%), пептострептококки (25%). Анализ количественной обсемененности микрофлорой полости матки показывает, что при эндометрите она достоверно выше, чем у здоровых родильниц. При этом прослеживается прямая зависи- 348 Глава 10 мость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения заболевания. При неосложненном течении послеродового периода показатель 10-Ю3 КОЕ/мл соответствует низкой степени обсемененности, показатели в пределах 103—109 КОЕ/мл являются прогностическими между нормой и ин¬фекционным процессом. Содержание микробов 104-106 КОЕ/мл соответствует средней степени обсемененности и свидетельствует о развитии инфекцион¬ного процесса. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечает¬ся показатель обсемененности полости матки в пределах 107-109 КОЕ/мл. Имеется зависимость между клинической тяже¬стью эндометрита и частотой обнаружения микробных ассоциаций с изменением вида микробов-ассоциантов. Так, параллельно с на¬растанием тяжести заболевания кроме типичных представителей аэробов-энтерококков и энтеробактерий чаще выделяется виру¬лентный стрептококк группы В, в несколько раз возрастает частота обнаружения пептострептококков, чаще выделяется более пато¬генный штамм бактероидов (В. Fragilis). На характер микрофлоры, выделяемой из полости матки у жен¬щин с эндометритом, оказывает влияние проводимая антибиотико-терапия. Невероятный рост энтерококков связан, в основном, с проведением антибактериальной терапии, а именно — с широким применением аминогликозидов и цефалоспоринов, к которым эн¬терококки нечувствительны. Таким образом, в этиологии гнойно-воспалительных осложне¬ний преобладают ассоциации грамположительных условно-пато¬генных аэробных и анаэробных микроорганизмов, в том числе входящих в состав нормальной эндогенной флоры нижнего отдела генитального тракта. Патогенез Основными путями распространения инфекции при эндометри¬те являются: — восходящий, что связано с повышающейся ролью в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний условно-патогенных микро¬организмов, обитающих во влагалище беременной женщины (особенно это свойственно неспецифическим микробам — стафило¬коккам, стрептококкам); — гематогенный; — лимфогенный; 349 Глава 10 — интраамниалъный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоскопии, ам-ниоцентеза, кордоцентеза, редукции эмбрионов при многоплодной беременности и др.). Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации нормальной эндогенной флоры влагали¬ща (например, при ослаблении защитных сил организма или мест¬ного иммунитета), изменений эндокринной системы вследствие внешнего воздействия (роды, аборт). Возникновение и течение инфекционного заболевания у родиль¬ниц в значительной мере определяется состоянием клеточного и гуморального иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового пе¬риода наблюдается транзиторный частичный иммунодефицит. От¬мечается угнетение Т-клеточного (Т-лимфоцитопения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повышение активнос¬ти Т-супрессоров) и гуморальных звеньев иммунитета. У беременных с инфекционными осложнениями в послеродовом периоде имеются нарушения клеточного иммунитета, которые вы¬ражаются в снижении общего числа Т- и В-лимфоцитов, угнетении функциональной активности Т-клеток, активации Т-супрессоров. Одновремено наблюдаются изменения гуморального иммунитета с изменением концентрации IgG и М. В целом характер обнаружива¬емых у родильниц с эндометритом изменений свидетельствует о на¬личии у них вторичного иммунодефицита. По своей сути эндометрит — это проявление раневой инфекции. Внутренняя поверхность матки после отделения последа представ¬ляет собой обширную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам заживления любой раны. При этом на первом этапе происходит очищение внутренней поверхности матки через воспаление (I фаза раневого процесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого про¬цесса). Одним из основных механизмов патогенеза развития хроничес¬кого воспалительного заболевания половых органов является со¬стояние эндогенной интоксикации. Первичной причиной возник¬новения синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий являются патогенные микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ре-тикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистент¬ности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тка- 350 Глава 10 нях. Нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс. Важную роль в патогенезе хронического воспалительного про¬цесса играет иммунная система. Некоторые исследователи устано¬вили, что вялотекущие рецидивирующие заболевания матки и придатков сопровождаются развитием у таких больных состояния вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление орга¬низма к инфекциям. Уровень снижения функциональной активно¬сти иммунной системы зависит от длительности патологического процесса. Клиническая картина Различают три клинические формы эндометрита — легкую, средней тяжести и тяжелую, отличающиеся друг от друга выра¬женностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, ло¬кальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания. Эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается вы¬здоровлением. Лишь у каждой четвертой родильницы он имеет тя¬желое течение с явлениями интоксикации. Для эндометрита средней тяжести заболевания характерны от¬носительно позднее начало (на 5-12 сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 37-38 С, отсутствие озноба, уме¬ренное увеличение СОЭ (30-40 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9-12х109/л, незначительный нейтрофильный сдвиг белой крови. Общее самочувствие родильниц существенно не изменяется, сон, аппетит остаются хорошими, головной боли нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровянистыми. Эндометрит с тяжелым течением начинается на 2-3 сутки послеродового периода. Характерно повышение температуры до 39,6 °С и выше, нередко с ознобом. Больные отмечают слабость, не¬домогание, головную боль, нарушение сна, аппетита, боль внизу живота. Местные проявления характеризуются болезненностью при пальпации матки, замедлением процессов формирования шейки матки, обильными кровянистыми лохиями, которые постепенно переходят в гнойные. Критерии диагностики послеродового эндометрита (со вторых суток после родов): 351 Глава 10 — неоднократный подъем температуры от 37,5 °С, бледность кожных покровов; — язык сухой, обложен налетом; — тахикардия, некоторое снижение АД; — лейкоцитоз — от 12 000 и выше; — выраженное ускорение СОЭ — 50 мм/ч и выше; — палочкоядерный нейтрофильный сдвиг от 10% и более; — анемия; — болезненность и пастозность матки; — гноевидные лохии; — бактериологическое определение этиологической картины микрофлоры в количестве более или равном 104-105 КОЕ/мл. Следует помнить, что в первые сутки после родов эти критерии неинформативны. При осложненном течении эндометрита, отсутствии эффекта от лечения важная информация может быть получена при культу-ральном исследовании крови пациентки. У 10-30% родильниц с эндометритом возбудитель выявляется уже на ранних этапах забо¬левания. Получение роста микроорганизмов в посеве крови уточ¬няет диагноз и степень распространения инфекционного процесса. Следует уточнить, что если посевы из матки у родильниц с эндоме¬тритом обычно дают рост нескольких микроорганизмов, то для посева крови более характерно выделение одного-двух ведущих микроорганизмов. Следующим методом, играющим важную роль в диагностике эндометрита и ведении родильниц с этим осложнением, является ультразвуковое исследование. Данный метод исследования позво¬ляет произвести точные измерения размеров матки и объективно оценить динамику послеродовой инволюции, определить наличие патологических включений в полости матки, на фоне которых раз¬вивается эндометрит. Гистологическое исследование соскоба эндометрия остается до настоящего времени наиболее достоверным способом диагностики эндометрита. По данным ВОЗ, примерно в половине случаев диагноз послеро¬дового эндометрита ставится неправильно. Но если диагноз постав¬лен правильно, то в основе терапии должны быть антибиотики. Надежды на то, что можно добиться хорошего результата с помощью изолированного применения иммунокорригирующих препаратов или физиотерапевтических методов, с позиций доказательной меди¬цины не оправдались. 352 Глава 10 — Лечение Основными компонентами лечения эндометрита являются анти¬бактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротони-ческая терапия, местная; при необходимости — антикоагулянты, иммуностимулирующие препараты, а также немедикаментозные методы лечения. Принципы рациональной антибиотикотерапии послеродового эндометрита: 1. Если известны возбудитель и его чувствительность к антибак¬териальным препаратам — назначение соответствующего антибио¬тика. 2. Если возбудитель неизвестен или бакпосев выделений не го¬тов, то рекомендуется назначать: — сочетание аминогликозидов (гентамицина, канамицина) с пе-нициллинами (ампициллин, оксациллин); — сочетание цефалоспоринов П-Ш поколения (зинацеф, цефт-риаксон, фортум) с метронидазолом; — защищенные аминопенициллины (аугментин, амоксиклав, флемоклав). Основным недостатком первых двух комбинаций является то, что они не действуют на энтерококки. В результате появилась третья стратегическая программа, которая сегодня официально рекомендуется Североамериканским центром по контролю за забо¬леваниями и программами ВОЗ. В ней предусматривается приме¬нение аминопенициллинов с добавлением ингибиторов (3-лактамаз (защищенных аминопенициллинов). Кроме антибактериальных препаратов пенициллинового ряда, цефалоспоринов и аминогли¬козидов, в комплексной терапии инфекционно-воспалительного процесса применяют фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлокса-цин, таваник), макролиды (азитромицин, кларитромицин или спи-рамицин). Продолжительность курса антибактериальной терапии определяется индивидуально. При достижении нормального уров¬ня температуры тела и редукции значительной части других клинических и лабораторных проявлений эндометрита антибакте¬риальная терапия продолжается 4-5 дней, после чего введение ан¬тибактериальных препаратов прекращается. Важным аспектом, влияющим на продолжительность курса ле¬чения и, следовательно, на дозы антимикробных препаратов при эндометрите, является проникновение антибиотиков в грудное мо- 353 Глава 10 локо с развитием у новорожденного токсических, аллергических реакций, нарушения биоценоза кишечника. При среднетерапевтических дозах полусинтетических пеницил-линов (ампициллин, оксациллин) и цефалоспоринов (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) в молоко попадают незначительные до¬зы антибиотиков. Концентрация линкомицина и клиндамицина в грудном молоке женщин, получавших эти препараты, незначи¬тельна. С целью профилактики дисбактериоза всем женщинам и ново¬рожденным целесообразно назначение эубиотиков (бифидумбакте-рин, лактобактерин, йогурт, линекс, бифиформ, лактовит). Таким образом, антибактериальная терапия является важным компонентом общего лечения эндометрита. При наличии факторов риска развития послеродового эндомет¬рита необходимо проводить пациенткам антибиотикопрофилакти-ку. При этом достаточно однократное интраоперационное или в третьем периоде родов введение одной суточной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия после пережатия пу¬повины. Долгое время существовали трехдневные курсы антибиотико-профилактики или трехразовое введение в течение первых суток. Но результаты длительных исследований показали, что однократ¬ная терапевтическая доза является вполне достаточной и не имеет недостатков по сравнению с более длительным введением антибио¬тиков, а преимущества ее значительны, так как при этом преду¬преждается появление антибиотикорезистентных штаммов. Помимо антибактериальных препаратов, терапия эндометрита включает комплекс других лечебных мероприятий: инфузионные среды, антикоагулянты, утеротонические и десенсибилизирующие средства, иммунокорригирующие препараты. Для инфузионной терапии используются следующие жидкос¬ти: плазмозаменители (реополиглюкин и др.); солевые растворы (дисоль, хлосоль, трисоль, физиологический раствор и др.). Целе¬сообразно использовать озонированные инфузионные среды (физи¬ологический раствор). Для улучшения сократительной активности матки показано применение утеротонических средств — оксито-цин по 5 ЕД 2 раза в сутки после предварительного введения 2 мл но-шпы. Это способствует улучшению оттока лохий, сокращению площади раневой поверхности и уменьшению всасывания продук¬тов распада при воспалительном процессе в полости матки. Кроме медикаментозных средств для улучшения сократительной актив- 354 Глава 10 —— ности матки в послеродовом периоде могут быть использованы фи¬зиотерапевтические методы. Из иммунокорригирующих препаратов при смешанной вирус -но-бактериальной инфекции целесообразно применять интерферо-новые препараты — кипферон или виферон, а также инфузии нормального человеческого иммуноглобулина — по 25 мл внутри¬венно капельно через день 3 раза. Всем родильницам со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией показана терапия, направлен¬ная на коррекцию энергетического обмена, путем проведения курсов метаболической терапии на протяжении стационарного ле¬чения и в течение трех последующих месяцев. При обострении сопутствующей вирусной инфекции показана противовирусная те¬рапия. В комплексной терапии эндометрита одно из ведущих мест при¬надлежит местной терапии. По показаниям, необходимо произво¬дить вакуум-аспирацию содержимого полости матки для удаления некротических тканей. Эту манипуляцию проводят и в тех случа¬ях, когда, по данным ультразвукового исследования, отсутствуют патологические включения в полости матки, но содержание про¬дуктов деструкции тканей в лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы. Местная терапия эндометрита значительно снижает уровень бактериальной обсемененности внутренней поверхности матки. Вследствие удаления нежизнеспо¬собных тканей достоверно снижается уровень продуктов деструк¬ции тканей в лохиях и крови. При цитологическом исследовании метроаспирата через 2-3 дня от начала лечения отмечается умень¬шение количества нейтрофилов, увеличение числа лимфоцитов, фибробластов и макрофагов, что свидетельствует о значительном ускорении процесса очищения внутренней поверхности матки. В последнее время предлагается новое местное лечение послеро¬довых эндометритов — «ферментативный кюретаж» стенок матки пролонгированными иммобилизированными ферментами — в частности, препаратом профезим. Препарат способствует активно¬му лизису омертвевших тканей и фибрина, уменьшает отек слизи¬стой, оказывает противовоспалительный эффект, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани. Действуя как «химический нож», профезим путем некролиза способен вскрывать микроаб¬сцессы и микрофлегмоны, рассеянные в зоне воспаления, и про¬кладывать путь антибиотику, что, несомненно, способствует увеличению эффективности последнего. Применение предложенно¬го метода лечения предупреждает генерализацию инфекции, что ис¬ключает из лечения хирургическое удаление послеродовой матки. 355 Глава 10 При тяжелых формах эндометрита рекомендуется применение эфферентных методов лечения: плазмаферез, ультрафиолетовое облучение аутокрови (АУФОК). Плазмаферез (непрерывный фильтрационный или дискретный центрифужный) целесообразно проводить в 1-2 сутки от начала заболевания, а АУФОК назначают с 3-4-х суток — не менее 5 процедур. С помощью этих методов до¬стигаются детоксикация и иммунокоррекция. При этом происхо¬дит экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, ан¬тигенов, снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнитель¬ные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилю-цией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия. Профилактика послеродового эндометрита должна начинаться в период беременности и включать лечение гинекологических (вульвит, вагинит и др.) и экстрагенитальных (хронический тон¬зиллит, гайморит, пиелонефрит, бронхит и др.) заболеваний. Боль¬шое значение имеет ведение родов и послеродового периода: предотвращение длительного безводного периода; в зависимости от акушерской ситуации — своевременное назначение стимуляции родовой деятельности; адекватное обезболивание родов, преду¬преждение и правильное лечение разрывов мягких тканей родовых путей, профилактика кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде. Необходимо соблюдать правила асептики и антисептики при выполнении внутриматочных мани¬пуляций при уходе за родильницей. Своевременное проведение профилактики и комплексного лече¬ния послеродового эндометрита способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции, а следовательно, ведет к снижению материнской заболеваемости и смертности. Выводы 1. Эндометрит — распространенная форма гнойно-воспалитель¬ных заболеваний в послеродовом периоде с частотой после самопро¬извольных родов 2-5% , после кесарева сечения — 10-20%. 2. Факторы развития послеродового эндометрита: преждевре¬менное излитие околоплодных вод, длительный безводный период, хориоамнионит, частые влагалищные исследования в родах, кеса¬рево сечение, акушерские щипцы, нарушение сократительной спо¬собности матки, значительная кровопотеря, обширные разрывы, 356 Глава 10 невыявленная задержка плаценты или плодных оболочек в полос¬ти матки, грипп, ОРВИ во время беременности и накануне родов. 3. Эндометрит — полимикробное заболевание, которое может быть вызвано условно-патогенными бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами и т. д. В подавляющем большинстве случа¬ев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорга¬низмов. 4. Основными путями распространения инфекции при эндомет¬рите являются: восходящий, гематогенный, лимфогенный, интра-амниальный. 5. Течение эндометрита у родильниц в значительной мере опре¬деляется состоянием клеточного и гуморального иммунитета. 6. Различают три клинические формы эндометрита — легкую, средней тяжести и тяжелую, которые отличаются друг от друга вы¬раженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания. 7. Основными компонентами лечения эндометрита являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеро- тоническая терапия, местная; при необходимости назначают анти¬ коагулянты, иммуностимулирующие препараты, а также прово¬ дят немедикаментозные методы лечения.