Бактериальный вагиноз

Автор: Administrator 16.03.2010 19:11

Бактериальный вагиноз (БВ) — ранее известный как неспеци¬фический вагинит или коринебактерильный вагинит, гарднерел-лезный или анаэробный вагинит — часто встречающееся состояние у женщин репродуктивного возраста, которое не является заболе¬ванием, передающимся половым путем, но может быть связано с сексуальной активностью. По данным различных авторов, БВ выявляют у 10-35% жен¬щин. Бактериальный вагиноз — это дисбактериоз вагинальной экоси¬стемы, при котором лактобациллярная флора замещается анаэроб¬ными микробами. Бактериальный вагиноз может приводить к воспалительным процессам органов малого таза, а также ассоциируется с увеличе¬нием частоты передачи ВИЧ-инфекции. 508 Глава 13 — У беременных женщин бактериальный вагиноз может быть причиной хориоамнионита, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, послеродового эндометрита. Этиология До настоящего времени в значительной мере изучен и обозначен спектр так называемых БВ-ассоциированных микроорганизмов. К ним относят: Gardnerella vaginalis, Prevotella bivial disiens, Bacteroides urealyticus, Prevotella corporis, Bacteroidiss levii, Fuso-bacterium nucleatum, представители рода Mobilincus, Peptostrepto-coccus, Ureaplasma ureallyticum, Mycoplasma hominis. При БВ состав бактериального микробиоценоза увеличивается на несколько порядков, достигая 1010-1011 КОЕ/мл (массивное ко¬личество), при этом количество лактобактерий резко снижается (менее 30% от общего числа). При этом доминируют условно-пато¬генные микроорганизмы, и в большей степени — облигатно-ана-эробные виды. Бактериальный вагиноз описан впервые в 1895 г. Doderlein и Krorig. Эти исследователи определили, что в развитии этого забо¬левания огромную роль играет анаэробная флора. В ранних иссле¬дованиях отмечалось, что грамположительные микроорганизмы доминируют среди нормальной вагинальной флоры. Позднее они стали известны как лактобациллы, которые исчезают и замещаются маленькими коккобациллами в случаях, когда женщина отмечает патологические изменения влагалищных выделений. В 1913 г. Куртис идентифицировал подвижные анаэробные бактерии, спо¬собствующие появлению таких выделений. К сожалению, работы этих исследователей не были восприняты. Состояния с патологиче¬скими влагалищными выделениями долгое время связывали с наличием трихомониаза, гонореи, неспецифического кольпита. Такая установка существовала до 1955 г., когда Gardner и Dukes установили, что причиной таких выделений можно считать сами бактерии влагалища. Это состояние стали описывать как вагинит, обусловленный Haemophilus vaginalis. Было обнаружено, что мик¬роорганизм, названный Haemophilus vaginalis, не требует гемина или коэнзимов, необходимых для жизнедеятельности представи¬теля рода Haemophilus. В 1963 г. микроорганизмы Haemophilus vaginalis были переименованы на Corynebacterium vaginalis. Даль¬нейшие изучения показали недостаток арабинозы в клеточной стен¬ке микроорганизмов, классифицирующий род Corynebacterium. В 509 Глава 13 1980 г. Greenwood и Pickett выделили новый род Gardnerella и G. vaginalis как единственный типовой представитель этого рода. Совсем недавно установлено, что обнаружение этого микроорга¬низма еще не характеризует состояние болезни. У пациенток с бак¬териальным вагинозом отмечается массивный рост анаэробной флоры, которая занимает доминирующее положение в экосистеме влагалища. Название синдрома изменилось на «анаэробный вагинит». Чаще всего с БВ ассоциируют с Gardnerella vaginalis и Mobilincus. Gardnerella vaginalis (ранее назывались Haemophilus vaginalis, затем Corynebacterium vaginalis), как наиболее частый этиологиче¬ский агент бактериального вагиноза у женщин, — это полиморфная грамотрицательная, неподвижная коккобациллярная бактерия. Является факультативным анаэробом, ферментируется до уксус¬ной кислоты, как конечного продукта, и не продуцирует цитохро-моксидазу или каталазу. G. vaginalis не имеет капсулы, поэтому легко инактивируется при неблагоприятных воздействиях, обла¬дает слабой иммуногенностью, не опсонируется антителами, не поддается фагоцитозу, не может ассоциироваться с макрофагами; не вызывает острой воспалительной реакции. G. vaginalis является представителем нормальной микрофлоры, и макроорганизм с ней не борется как с чужеродным инфекционным агентом. Однако при усиленной пролиферации G. vaginalis, на фоне снижения числа лактобактерий, она приобретает патогенные свойства. Mobiluncus, выявленные в 1984 г. и описанные Куртисом, опре¬деляются у половины пациенток с БВ. Представители рода Mobilin¬cus — неспорообразующие, подвижные, облигатно-анаэробные бактерии, грамнегативны, хотя строение стенки клеток, как и у гарднерелл, напоминает таковую у грамположительных бактерий, оксидаз- и каталазнегативны. Mobilincus mulieris длиннее (3-7 нм), чем Mobilincus curtisii (1,5 нм). Mobilincus curtisii устойчивы in vitro к нитроимидазольным агентам, тогда как Mobilincus mulieris чувствителен к ним, расщепляются аминопептидазами и декарбок¬силазами и могут продуцировать триметиленамин при недостаточ¬ном содержании ферментов влагалища, обусловливающих симпто¬мы этого состояния. Mycoplasma hominis — присутствует у 24-75% женщин с БВ и у 13-22% без него. Анаэробные бактерии — Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevo-tellabivial, Prevotella corporis, Fusobacterium, Porphyromonas spp. 510 Глава 13 Патогенез Существующие теории описывают бактериальный вагиноз не как инфекционное состояние, а изменение симбиотических взаи¬моотношений бактериальной флоры, включающей усиленный рост анаэробов. Термин «вагиноз» обозначает, что нет воспалительной реакции и количество лейкоцитов при этом во влагалище не уве¬личивается. В норме экосистема влагалища достаточно сложна и легко изме¬няема. Многие факторы, в том числе и гормональные изменения в течение нормального менструального цикла, могут приводить к на¬рушениям взаимоотношений экосистемы влагалищного сообщества. Факторы риска развития БВ: — большое количество половых партнеров; — ВМС. БВ характеризуется замещением нормальной доминирующей пероксидобразующей лактофлоры анаэробной. При этом снижает¬ся количество перекиси водорода, действующей токсично в отно¬шении Gardnerella, Mycoplasma и анаэробов. Влагалищный редокс-потенциал увеличивается от 100 до 200 ммоль, благодаря чему обеспечивается отличная среда для выживания анаэробов. При этом наблюдается пролиферация представителей рода Porphy-romonas, Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Micoplasma и Mobilun-cus, которые продуцируют катаболические ферменты и более специфические аминопептидазы, расщепляющие протеин и декар-боксилазные энзимы до аминов. Такой амин, как триметиламин, образующийся при декарбоксилировании, может первично отве¬чать за появление характерного «рыбьего» запаха, рН влагалища возрастает выше 4,5 за счет алкализации аминов. Главный клинический симптом БВ — обильные, гомогенные, иногда пенистые выделения; объясняются продукцией фермента сиалидазы (вырабатываемым G. Vaginalis) или близкими к анало¬гичному ферменту некоторых патогенных бактерий. Пенистость обусловлена С02, образующимся при ферментации гиппурата глю¬козы в уксусную кислоту. Реакция экзотермична, поэтому у боль¬ных иногда отмечаются зуд и жжение влагалища. Клиника Основной симптом БВ — обильные выделения с неприятным за¬пахом, увеличивающиеся после половых сношений или при менст- 511 Глава 13 руации. Около 50% женщин жалуются на зуд и жжение, а также неприятные ощущуения при половом акте. Однако более половины женщин с бактериальным вагинозом не имеют субъективных жа¬лоб, поэтому для выявления БВ должны применяться объективные методы диагностики. Диагностика Лучшими критериями для постановки диагноза бактериально¬го вагиноза, по данным CDC (Американский центр контроля по за¬болеваемости), является наличие 3-х из 4-х критериев Амсела: • Обильные гомогенные выделения; • рН влагалища > 4,4; • «рыбий» запах при добавлении 10% -ного раствора КОН к вла¬галищным выделениям; • обнаружение «ключевых» клеток во влагалищных мазках. Влагалищные выделения — наличие обильных, гомогенных, име¬ ющих запах рыбы выделений, прилипающих к стенке влагалища. При бактериальном вагинозе рН влагалищной среды смещается в сторону щелочной реакции (рН > 4,5). Аминовый тест. При добавлении одной или двух капель 10%-ного раствора КОН к влагалищным выделениям возникает «рыбий» запах (аминовый запах). Микроскопическое исследование направлено на выявление «ключевых» клеток как отличительного признака БВ. «Ключевые клетки» — это слущенные клетки вагинального эпителия, покры¬тые бактериями. Эта единственная характеристика может опреде¬лять бактериальный вагиноз в 95% случаев. Окрашивание мазков по Граму является объективным, проверен¬ным методом с чувствительностью 62-100% и информативностью 76-100%. Этот метод позволяет дать оценку состояния микробио¬ценоза влагалища: количественно оценить общую микробную обсе-мененность вагинального биотопа, обозначить преимущество или отсутствие тех или иных бактериальных видов, установить нали¬чие воспалительной реакции (количество лейкоцитов, фагоцитоз и его завершенность) и оценить состояние эпителиальных клеток, обозначить присутствие «ключевых» клеток. В последнее время в российской и отечественной литературе указывается на использование для диагностики БВ таких методов как ПЦР, метод флюоресцирующих антител для определения ваги-нит-ассоциированных бактерий, газожидкостная хромотография для определения уровня янтарной кислоты, хромотография ами- 512 Глава 13 нов. Однако эти методы диагностики являются трудоемкими и дорогостоящими, поэтому не могут быть широко использованы в повседневной практике. Бактериальный вагиноз в акушерстве Бактериальные вагинозы наблюдаются у 20% беременных жен¬щин. Предположение о том, что бактериальные вагинозы могут быть причиной осложнения беременности, главным образом осно¬вывалось на исследованиях по методу «случай-контроль», в кото¬рых более высокий уровень колонизации бактерий обнаруживается среди женщин с неблагоприятными исходами беременности по сравнению с теми, у которых беременность заканчивалась без ос¬ложнений. Данные акушерского и эпидемиологического анамнеза, резуль¬таты микробиологического и патофизиологического исследования показали, что возникновение БВ обусловливает преждевременный разрыв околоплодных оболочек и преждевременные роды. Ана¬эробные бактерии выделяют фермент фосфолипазу, который, в свою очередь, способствует выделению арахидоновой кислоты и выработку простагландинов, это приводит к угрозе прерывания или развитию родовой деятельности на любом сроке беременности. В эксперименте микроорганизмы, вызывающие БВ, выраба¬тывают различные ферменты, в том числе протеолитические (коллагеназу), которые способствуют проникновению бактерий в околоплодные оболочки и нарушению их целостности. Одновременно происходит внутриутробное инфицирование пло¬да при аспирации и заглатывании им инфицированных околоплод¬ных вод. Проведенные в последние годы микробиологические и эпидемиологические исследования свидетельствуют о четкой свя¬зи между БВ и клиническими проявлениями интраамниальной ин¬фекции с гистологически подтвержденным хориоамнионитом. Частота послеродового эндометрита в 10 раз выше у пациенток с БВ по сравнению со здоровыми родильницами. В послеродовом пе¬риоде во влагалищной секреции преобладают анаэробы, к третьему дню после родов их число увеличивается в сотни раз в норме. У женщин с БВ количество анаэробов в несколько сотен раз выше, что и объясняет частоту возникновения у них послеродовых ослож¬нений. 513 Глава 13 Лечение Наиболее эффективными препаратами в лечении БВ признаны: метронидазол, клиндамицин, 2-ный% крем клиндамицина местно. Стандартным этиотропным методом терапии БВ на 1-м этапе яв¬ляется использование препаратов, активных в отношении анаэро¬бов (метронидазол, клиндамицин). Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, которые содержат имида-зольное кольцо, применяется по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, эффективность такой терапии составляет от 80 до 95% . Есть данные, что пероральное применение 2 г метронидазола од¬нократно также высокоэффективно, как и 5-7-дневные курсы (в 80-90% случаев). Однако столь большую дозу метронидазола мож¬но применять лишь у ограниченного контингента женщин, не отя¬гощенных сопутствующей патологией. Кроме того, метронидазол противопоказан при беременности. Достаточно высокая эффектив¬ность (90,8%) местного применения метронидазола в виде ваги¬нальных свечей типа «Флагил» и другие. Клиндамицина хлоргидрат имеет высокую антибактериальную активность и легко абсорбируется в кишечнике. Применяется по 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Хотя более оправдано его ин-травагинальное применение в виде 2% -ного крема клиндамицина фосфата («Далацин») — аппликации 5,0 — 1 раз в сутки в течение 3-х дней. Механизм его действия связан с подавлением синтеза белка в микробной клетке за счет взаимодействия с 50% субедини-цами рибосом. Он оказывает бактериостатическое действие; в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорга¬низмов — бактерицидное. Препарат активен в отношении микро¬организмов, вызывающих бактериальный вагиноз: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma hominis, peptostreptococcus spp., и не активен в отношении Trihomonas vagi¬nalis и Candida albicans. При беременности в I триместре применение препарата возмож¬но только при наличии несомненных показаний, во II и III тримес¬трах гестации использование крема не ограничено. Эффективность такой терапии — 92-94%. При этом резко появляются побочные явления, такие как диарея, тошнота, рвота, головная боль, боль в животе, активизация грибковых инфекций. Влагалищный путь лечения БВ является лучшим из-за меньшей вероятности побоч¬ных реакций, а также возможности лечения беременных и жен¬щин в период лактации. 514 Глава 13 — Среди наиболее частых осложнений при использовании выше-обозначенных препаратов следует отметить кандидозный вагинит — у 6-16% . Для быстрого восстановления нормальной бактериальной микрофлоры влагалища и создания иммунитета успешно применя¬ются эубиотики (ацилакт, бифиформ, бифидумбактерин, вагилак, гикофлор и др.) в виде интравагинальных тампонов или свечей. С целью быстрого восстановления нормального уровня лакто-бактерий и предупреждения развития рецидивов у небеременных хорошо себя зарекомендовали иммунные препараты солкотрихо-вак и солкоуровак. Это вакцина из инактивированных штаммов лактобактерий, что позволяет снизить частоту рецидивов с 33,3 до 5,9%. Вместе с тем при всех перечисленных выше методах лечения выявляется большое количество рецидивов, возникающих в раз¬ные сроки после лечения. Повторные БВ возникают приблизитель¬но в 30% случаев в течение 3-х месяцев, у 70-80% пациенток — в течение 9 месяцев после завершения лечения. Для местного лечение с успехом используют тержинан — ком¬бинированный препарат, который благодаря своему многокомпо¬нентному составу, является высокоэффективным средством. В его состав входят следующие вещества: тернидазол (200 мг), неомици-на сульфат (100 000 ЕД), преднизолон (3 мг). Тернидазол подавля¬ет анаэробную инфекцию и Gardnerella vaginalis: неомицина сульфат — антибиотик широкого спектра действия, который эф¬фективен в отношении ряда грамположительных (стафилококки, пневмококки и др.) и грамотрицательных (полиморфные бакте¬рии, протей, синегнойная палочка) микроорганизмов; нистатин — противогрибковый препарат. Кортикостероидный компонент — преднизолон — является противоаллергическим средством, кото¬рый оказывает местное противовоспалительное, иммуносупрес-сивное, антиэкссудативное действие, уменьшает зуд и снижает проницаемость капилляров. Противовоспалительные свойства тер-жинана усиливаются еще и за счет таких природных антисепти¬ков, как масла гвоздики и герани, которые также входят в состав препарата. Эксципиент таблеток позволяет обеспечить целостность слизистой оболочки влагалища и физиологический уровень рН. Препарат может быть использован при беременности, накануне ро¬дов и в послеродовом периоде. Для лечения бактериального вагиноза применяются также ва¬гинальные таблетки флуомизин (деквалиния хлорид) фирмы «Ме-dinova» (Швейцария), которые обладают бактерицидным действи¬ем против грамположительных, грамотрицательных бактерий, 515 Глава 13 грибов и простейших (Trichomonas vaginalis) и противовоспали¬тельным эффектом. Содержание лактозы в таблетке флуомизина способствует размножению лактофлоры. Рекомендуется прини¬мать по одной таблетке в день на протяжении 6 дней. Клинический эффект наступает через 24-72 часа. Нет сведений о резистентности микроорганизмов к деквалинию хлорида. Преимуществом данного препарата является возможность его применения при беременнос¬ти и лактации. Для восстановления флоры влагалища после антибиотикоте-рапии (как системной, так и местной) можно использовать препа¬раты, содержащие лактобациллы — гинофлор («Medinova», Швейцария). Терапевтический эффект гинофлора заключается в восстановлении вагинальной флоры путем введения экзогенных лактобацилл и улучшение состояния вагинального эпителия пу¬тем введения экзогенного эстриола в минимальной дозе. Препа¬рат принимают по 1-2 таблетки в день на протяжении 6-12 дней. Гинофлор можно использовать во время беременности и лактации. Выводы 1. Бактериальный вагиноз выявляют у 10-35% сексуально ак¬тивных женщин. 2. Бактериальный вагиноз — это дисбактериоз вагинальной экосистемы, при котором лактобациллярная флора замещается анаэробными микробами. 3. Бактериальный вагиноз может приводить к воспалительным процессам органов малого таза, а также ассоциируется с увеличе¬нием частоты передачи ВИЧ-инфекции. 4. У беременных женщин бактериальный вагиноз может быть причиной хориоамнионита, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, послеродового эндометрита. 5. Бактериальный вагиноз — дисбиотическое состояние, кото¬рое не является заболеванием, передающимся половым путем, но может быть причиной различных осложнений у женщин репро¬дуктивного возраста. 6. При БВ снижается количество лактобактерий (менее 30% от общего числа), доминируют условно-патогенные микроорганизмы и в большей степени — облигатно-анаэробные виды в концентра¬ции 1010-1011 КОЕ/мл. 7. При БВ нет воспалительной реакции и количество лейкоци¬тов не увеличивается, но характерны обильные гомогенные выде- 516 Глава 13 ления, наличие «ключевых клеток», появление «рыбьего» запаха влагалищной среды после добавления 10%-ного раствора КОН и смещение рН влагалищного содержимого в щелочную сторону. 8. Наиболее эффективными препаратами в лечении БВ призна¬ны метронидазол, клиндамицин, 2%-ный крем клиндамицина (местно).