Хламидийная инфекция

Автор: Administrator 16.03.2010 19:10

Урогенитальный хламидиоз остается распространенным забо¬леванием, передающимся половым путем. Chlamydia trachomatis была обнаружена у 51-57% пациентов с негонорейными уретрита- 491 Глава 13 ми (НГУ) в США, у 40-58% — в Англии, 56,3% — во Франции, 58,3% — в бывшем СССР. Ежегодная заболеваемость хламидиозом в мире составляет 89 млн человек. В Украине урогенитальный хла-мидиоз встречается в 2-3 раза чаще, чем гонорея, и составляет, по данным разных авторов, от 30 до 40% . Если при этом учесть, что по официальной статистике, например, в России регистрируется бо¬лее 500 000 больных с хламидийной инфекцией, то следует при¬знать, что эпидемиологическая обстановка по этим возбудителям группы ИППП крайне неблагоприятна. Выявление такой высокой повсеместной заболеваемости Chlamydia trachomatis, с одной стороны, было с тревогой восприня¬то экспертами ВОЗ, которые еще в 1981 году пришли к заключе¬нию, что «наблюдается резкое увеличение числа инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, во всех регионах зем¬ного шара». С другой стороны, это привело к более пристальному изучению роли этих инфекций в патологии органов малого таза и репродуктивной системы в целом. В настоящее время заболевае¬мость хламидиозом продолжает оставаться высокой. В частности, в акушерско-гинекологической практике С. trachomatis играет ве¬дущую роль в патологии плода и новорожденного, а 4 серовара это¬го вида вызывают трахому, которой болеют несколько миллионов человек в Африке и Азии. Проведенные за последние 20-30 лет исследования позволили оценить значительную роль ИППП, и в первую очередь Chlamydia trachomatis, как причину развития вторичного бесплодия, форми¬рующегося в результате воспалительных процессов в органах репродуктивной системы. Спектр осложнений вышеперечислен¬ных инфекций достаточно широк. Однако с позиции репродуктив¬ного здоровья наиболее значимыми представляются эпидидимит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит. У женщин хроническое течение хламидиоза может привести к развитию внематочной бере¬менности, нарушению менструального цикла или послужить при¬чиной перинатального инфицирования плода. Необходимо также отметить еще один аспект, связанный с поражением хламидиями половых придатков, — это снижение потенции и либидо, что в свою очередь также негативно отражается на репродуктивной функции человека. Этиология В системе классификации хламидии выделяют в самостоятель¬ный порядок Chlamydiales, включающих одно семейство Chlamydia- 492 Глава 13 — сеае, представленное родом Chlamydia, состоящим из: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoneale, Chlamydia psittaci, Chlamydia pecorum. Chlamydia trachomatis и Chlamydia pneumoneale — возбудители антропонозных инфекций, а виды Chlamydia psittaci и Chlamydia pecorum попадают в организм человека при контакте с птицами и животными. Вызываемые ими заболевания распространены среди сельских жителей и нередко носят профессиональный характер. Chlamydia psittaci объединяет первичные патогены животных, возбудителей зоонозных хламидиозов, передающихся человеку. Элементарные тельца С. psittaci содержатся в фекалиях, моче, выделениях из мочеполовых органов, мясе и молоке больных жи¬вотных. Поэтому возможно заражение людей, имеющих тесный контакт с животными, инфицированными хламидиями, а также при употреблении в пищу мяса и молока без достаточной термиче¬ской обработки. Chlamydia pneumoniale — новый вид хламидий, официально признанный в 1989 году. Ведущая форма заболевания — мелкооча¬говая или интерстициальная пневмония, впервые обнаружена в Финляндии. Заболевание передается воздушно-капельным путем. Встречаются и другие поражения респираторного тракта человека (бронхиты, фарингиты, ОРЗ). Респираторный хламидиоз распрост¬ранен во всем мире. Но особый интерес вызывают сообщения фин¬ских и американских исследователей о роли этого вида хламидий в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемиче-ской болезни сердца и инфаркта миокарда. В атероматозных бляш¬ках хламидий обнаруживаются в 70% случаях. Chlamydia trachomatis, характеризующиеся преимуществен¬ным тропизмом к цилиндрическому эпителию слизистых, имеют 2 биовара, 15 сероваров. Вид С.trachomatis имеет важнейшее значение для клинической медицины прежде всего из-за массовости поражений. Для акушеров-гинекологов, венерологов и врачей других спе¬циальностей еще больший интерес представляют заболевания мочеполовой системы и других органов, вызванные Chlamydia tra¬chomatis серотипов Д, Е, F, Н, I, J, К. Эти серовары вызывают у мужчин уретрит, простатит, эпиди-димит, орхит, бесплодие, венерическую лимфогранулему, болезнь Рейтера, конъюнктивит, спорадическую трахому, проктит, фа¬рингит; у женщин — цервицит, уретрит, цистит, бартолинит, эн¬дометрит, сальпингит, бесплодие, перигепатит, венерическую лимфогранулему, болезнь Рейтера, конъюнктивит, спорадическую 493 Глава 13 трахому, фарингит, проктит; у новорожденных — коньюктивит, вульвовагинит, ринит, назофарингит, отит, пневмонию, артрит, гастроэнтерит, проктит, спорадическую трахому, врожденные ано¬малии ЦНС и органов зрения. Хламидии — неподвижные коккоподобные грамотрицательные облигатные внутриклеточные микроорганизмы. Они не могут само¬стоятельно синтезировать АТФ, и поэтому в клетке хозяина являются энергетическими паразитами, но, в отличие от вирусов, со¬держат ДНК и РНК и синтезируют свой собственный ДНК-протеин. Метаболическая активность у них понижена, культивируются при 33-41 С в желточном мешке куриного эмбриона. Хламидии не являются нормальными представителями микро¬флоры человека, а их обнаружение всегда говорит об инфекцион¬ном процессе, т. к. основной особенностью хламидии является внутриклеточный паразитизм. С эволюционных позиций хлами¬дии занимают промежуточное положение между риккетсиями и вирусами (вместе с риккетсиями отнесены к 9 группе I основной категории бактерий). В цикле развития хламидии наблюдаются 3 стадии: 1) мелкие (0,2-0,4 мкм) элементарные тела (ЭТ или EBS), окру¬ женные трехслойной стенкой, которые содержат в компактном со¬ стоянии генетический материал нуклеоида и рибосомы; 2) первичные тела или ретикулярные тельца (РТ или RBS), крупные по размерам (0,8-1,5 мкм), имеют фибриллы нуклеоида и рибосомальные элементы, покрыты тонкой стенкой, размножают¬ся путем деления; дочерние клетки реорганизуются в элементар¬ные тела, которые могут находиться внеклеточно и проникать в другие клетки; 3) промежуточная (транзиторная) стадия между РТ и ЭТ. Мел¬кие ЭТ обладают инфекционными свойствами, крупные РТ выпол¬няют вегетативную функцию. Рост, размножение и созревание хламидии завершаются в течение 24-48 часов (рис. 13.3). Рибосомы хламидии имеют сходство с рибосомами грамотрица-тельных бактерий, однако обеспечение их метаболизма осуществля¬ется преимущественно за счет жизнедеятельности клеток хозяина. Поэтому их относят к патогенным облигатным паразитам. По структуре хламидии сходны с грамотрицательными бакте¬риями: содержат 2 клеточные мембраны (внутреннюю и наруж¬ную), липиды и пептидогликан, обладающий видо-, группо- и иммуноспецифичными антигенными свойствами. Антигенные свойства хламидии связаны с внутренней мембраной, которая представлена липополисахаридами (LPS). LPS имеют две антиген- 494 Глава 13 Рис. 13.3. Цикл размножения хламидий (представлены стадии развития от попадания ЭТ в клетку до выхода из клетки ЭТ следующего поколения) ные детерминанты: одна — розоспецифическая, а другая дает пере¬крестные реакции с некоторыми грамотрицательными бактериями. Во внутреннюю мембрану врезаны многочисленные белки наруж¬ной мембраны ОМР. До 60% общего количества белка представле¬ны основным белком наружной мембраны (МОМР). МОМР и ОМР — определяют видо- и типоспецифичность хламидий, хотя из наличия участков с высоким сходством среди видов возможны ре¬акции внутри рода (рис. 13.4). Для хламидий, возбудителей урогенитальной и сочетающейся с ней инфекционной патологией человека, характерна повышенная лабильность по отношению ко многим физическим и химическим факторам. Эти микроорганизмы проявляют выраженную чувствитель¬ность к действию коротковолновых и длинноволновых УФ-лучей и высокой температуры. 495 Глава 13 LPS — липополисахариды ОМР — белки наружной мембраны МОМР — основной белок наружной мембраны Рис. 13.4. Структура клеточной стенки хламидии Особое внимание следует обратить на то, что широко используе¬мый в практике 0,5% -ный раствор хлорамина не способен инакти-вировать хламидии даже при 10-минутной экспозиции. Только 2% -ная концентрация препарата обеспечивает дезинфекцию мате¬риала в течение 1 минуты. Установлено также, что при t 18-19 °С хламидии могут сохранять жизнеспособность в дехлорированной водопроводной воде до 5 суток, и их надежная дезактивация в вод¬ных резервуарах общественного пользования может быть достиг¬нута только гиперхлорированием. Хламидии проявляют чувствительность к 0,5% -ному раствору фенола, 2% -ному раствору лизола, 0,5% -ному раствору перманга-ната калия, 6% -ной перекиси водорода. Возбудитель хламидиоза высокочувствителен к этиловому спирту (70°) и эфиру. Этиловый спирт в течение 2-х минут, а эфир в течение 3-х часов полностью инактивирует хламидии. Патогенез Входными воротами урогенитального хламидиоза служат моче¬половые органы человека. Необходимым условием возникновения инфекционного процесса является проникновение и размножение хламидии в клетках цилиндрического (столбчатого) эпителия. 496 Глава 13 Учитывая тропизм возбудителя, первичные очаги могут быть обна¬ружены на поверхности конъюнктивы, уретры, эндоцервикса, эндометрия и фаллопиевых труб. Риск заражения при половых контактах с больными урогенитальным хламидиозом превышает 60%. Вступая во взаимодействие с чувствительными клетками, хла¬мидий проявляют себя активными паразитами, используя различ¬ные факторы патогенности. После инвазии хламидий образуется комплемент, который приводит к стимуляции гранулоцитов. Эта воспалительная реакция сопровождается локальной гибелью клет¬ки и разрушением ткани, что дополняется высвобождением фосфо-липазы А2 и простагландинов. Это приводит к отеку и гиперемии слизистой оболочки, нарушению целостности эпителиального слоя с частичной десквамацией эпителия. Хламидийный антиген вызы¬вает также индукцию цитокинов, особенно v-интерферона. Это снижает клеточный иммунитет, а с другой стороны, дает возмож¬ность проникать и вызывать разрушение инфицированных клеток эндотелия посредством активизации гуморального и клеточного иммунного ответа против антигенпродуцирующих клеток. Пред¬полагается, что накопление монокинов способствует образованию соединительной ткани, что может нарушать проходимость маточ¬ных труб при их хламидийном поражении. При хламидийной инфекции не срабатывает такое важное звено неспецифической резистентности, как фагоцитоз. Взаимодействие хламидий с лимфоцитами и макрофагами не всегда завершается лизисом. Это способствует циркуляции возбудителя с крово- и лим-фотоком, а также его персистенции, нередко приводящей к много-очаговости с преобладанием подострых и хронических форм. И в этих случаях на внедрение хламидийного антигена макроорганизм начинает реагировать гуморальным иммунным ответом, который проявляется в синтезе местных и сывороточных общих и специфи¬ческих иммуноглобулинов, а именно IgA, IgG, IgM. При первичном инфицировании в сыворотке крови сначала появляется специфи¬ческий IgM. Прогрессирование заболевания, т. е. переход острой стадии в хроническую, характеризуется появлением IgA-антител, а затем IgG. В дальнейшем повышение титра специфических IgA и IgG свидетельствует об активизации хронического нелеченного или недолеченного хламидийного процесса. Однако в некоторых случаях специфический IgG может определяться в сыворотке кро¬ви при отсутствии хламидийного антигена. Поэтому о течении и исходе воспалительного процесса хламидийной этиологии нельзя 497 Глава 13 судить только по однократно полученным данным определения специфических антител. На стадии ретикулярного тельца хламидии недоступны для ан¬тител, лимфоцитов и макрофагов, доступность этих факторов защиты обеспечивается лишь на стадии элементарных телец (вне¬клеточное расположение). Антитела нейтрализуют антилизосо-мальную активность паразита и предотвращают его адгезию к клеткам. Велика роль местного иммунитета при наличии специфических секреторных IgA (slgA). При их достаточном уровне, в случае по¬падания невысокой инфицирующей дозы и слабовирулентного штамма хламидии на слизистую, инфекционный процесс может в секретах не развиваться; у женщин снижается выделение хлами¬дии из цервикального канала. Характерной особенностью хламидии является их слабая имму-ногенность. Нет иммунитета к реинфекциям, поэтому повторная инфекция клинически протекает так же, как первая. Клиника По течению различают следующие стадии заболевания: — острая стадия; — хроническая стадия (длительно-текущая, персиситирующая, рецидивирующая); — реактивация; — реинфекция. Уретриты: дизурия. У сексуально активных женщин харак¬терным является то, что при бактериологическом обследовании мочи патогенная микрофлора может не обнаруживаться. Необхо¬димо прицельное обследование на хламидийные антигены. Эндоцервициты выявляются при влагалищном исследовании, очень часто протекают бессимптомно. Иногда женщина жалуется на наличие желтоватых или зеленоватых необильных выделений, количество лейкоцитов в мазках при бактериоскопическом обследо¬вании — 10 и более. Эндоцервикальная пробка при осмотре в зерка¬лах выглядит как слизисто-гнойное отделяемое, вокруг наружного зева отмечается фолликулярный гипертрофический эктропион. Эндометрит: нарушение менструального цикла по типу гипер-полименорреи, наличие межменструальных гнойно-слизистых вы¬делений, болей внизу живота, бесплодие. Сальпингит: бесплодие, боли внизу живота. 498 Глава 13 — Экстрагенитальные формы хламидиоза: 1. Дискомфорт анагенитальной области. 2. Синдром Фитц-Хью'-Куртиеа: перигепатит хламидийной этиологии проявляется наличием большого количества спаек, ог¬ раничивающих подвижность печени при лапароскопии, лапарото- мии. Симптомы: боли в правом подреберье, бесплодие. 3. Офтальмохламидиозы — это сочетание реактивного полихла-мидийного полиартрита, конъюнктивита и уретрита, что характе¬ризует болезнь Рейтера. 4. Хламидийная пневмония: характеризуется тяжелым тече¬нием. У таких больных имеется повышенный риск инфаркта мио¬карда. 5. Венерическая лимфогранулема (болезнь Никола-Фавра): хламидийное поражение лимфатических сосудов, проявляется отечностью, покраснением и болью в области паховых складок. Хламидийная инфекция при беременности Протекает часто латентно или с незначительной симптомати¬кой. Беременность может способствовать увеличению случаев ин¬фекции в связи с физиологической иммуносупрессией. По литературным данным, при беременности наблюдается тен¬денция к достоверному нарастанию инфекционно-токсических форм к III триместру, поэтому важным является обследование в этот гестационный период. Первичное проявление хламидий в период беременности может быть связано с первичным инфициро¬ванием или обострением латентной инфекции на фоне гормональ¬но-иммунологических изменений. Провоцировать заболевание могут хирургические вмешательства (например, наложение шва на шейку матки) и проведение инвазивных методов исследований (амниоцентез). Частота выявления хламидий у беременных колеблется от 10 до 40%. Хроническая хламидийная инфекция может нарушать процес¬сы имплантации и плацентации, способствует отслойке плаценты, замиранию беременности на различных сроках гестации. Урогенитальный хламидиоз (УГХ) в 9-14% случаев становится причиной самоабортов, привычного невынашивания — в 13-17%. Хламидий могут поражать плаценту и оболочки, вызывать обра¬зование иммунных комплексов, что способствует развитию плацен¬тарной недостаточности, задержке развития и гипотрофии плода. 499 : Глава 13 Обострение хронического УГХ или инфицирование во II и III триместрах беременности проявляется развитием острого хорио-амнионита, вызывает преждевременный разрыв плодных оболо¬чек, преждевременные роды. В послеродовом периоде у родильниц возможно развитие хла-мидийного эндометрита, который имеет стертый характер в тече¬ние первой недели после родов. Хламидиоз приводит не только к прерыванию беременности, но и к инфицированию плода и новорожденного. Инфицирование де¬тей хламидиозом наблюдается в 40-70% случаев во время прохож¬дения через родовые пути матери. Все это приводит к повышению риска антенатальной гибели плода, возникновению пневмоний и конъюнктивитов, которые значительно увеличивают показатели перинатальной смертности. У 50% детей, рожденных от матерей, страдающих эндоцервицитом, имеются признаки хламидийной инфекции, чаще в виде конъюнктивита. Частота выделения Chlamydia trachomatis из внутренних орга¬нов пренатально умерших детей составляет 17%. Диагностика Достоверно о наличии хламидийной инфекции можно говорить при обнаружении хламидийного антигена в соскобах цилиндриче¬ского эпителия уретры, цервикального канала, маточных труб, эн¬дометрия. В настоящее время не существует одновременно достоверного, технически простого и дешевого метода обнаружения хламидий¬ной инфекции в цервиксе, уретре, трубах. Идентификацию можно осуществить с помощью клеточной культуры, иммунофлюорес-центной микроскопии, иммуноферментного метода, ДНК-гибриди¬зации, цепной полимеразной реакции (PCR), а в будущем — путем применения Ligase цепной реакции (LCR). Приводимая характери¬стика тестов должна интерпретироваться так, что при отсутствии возбудителя и при использовании любого метода возможны ложно-положительные результаты. Если анамнез или клиника дают по¬вод к сомнению в микробиологическом диагнозе, то рекомендуется провести контроль альтернативным методом. Для позитивного об¬наружения антигена путем использования PCR и LCR необходимо минимальное количество хламидийных частиц. Даже при малом количестве (менее 10) ДНК-молекул тестовая система позволяет получить достоверные данные, в то время как при использовании иммуноферментного метода необходимо в 1000 раз большее коли- 500 Глава 13 — чество антигенов. Широкому распространению метода ДНК-гибри¬дизации препятствует значительная стоимость. Большинство заболеваний возникает в результате восходящей инфекции, при которой возбудитель недоступен прямому опреде¬лению в соскобе из цервикалъного канала. В этих случаях имеет смысл диагностика посредством определения специфических ан¬тител IgA, IgG, IgM. Наличие хламидийных антител IgA, IgM может говорить об от¬носительной недавности процессов; присутствие IgG — последо¬вых антител, дает информацию о том, что инфекционный процесс был перенесен (иммунологический шрам) или имеет место хрони-зация процесса. Антитела не являются показателями хламидий-ного поражения органов малого таза, поскольку их выявление может свидетельствовать в пользу того, что инфекционный про¬цесс затрагивает организм в целом, очаг же инфекции может быть не только в органах малого таза, но и в слизистой конъюнктивы легких, суставах и т. д. Однако в гинекологической практике не нужно пренебрегать данными специфических серологических исследований, так как совокупность клинических симптомов и данных диагностических тестов (по обнаружению антигена и антител) позволяет сделать рациональный выбор антибиотикоте-рапии при лечении хронических воспалительных заболеваний ор¬ганов малого таза. В таблице 13.2 приводится серологическая характеристика тес¬тов определения хламидийной инфекции. Идеальным диагностическим тестом считается тест, чувстви¬тельность которого более 90%, а специфичность — более 99% . Ме¬тод амплификации нуклеиновых кислот наиболее соответствует этим критериям, однако доступность исследования различна в странах Европы и отвечает уровню оказания медицинских услуг в государстве. Таблица 13.2. Серология хламидийной инфекции Стадия заболевания Определяемые антитела Острая Ig G, А, М Хроническая IgA.G Реактивация/реинфекция Ig'A,G 501 Глава 13 Культура клеток продолжает называться «золотым стандар¬том >>: — уровень чувствительности: 40-85% , если забор генитальных выделений производился из цервикального канала и уретры; — преимущества: высокая специфичность; — недостатки: необходим специально обученный персонал; ис¬следуется небольшое количество инвазивных материалов (церви-кальных, уретральных). Исследование прямых флюорисцирующих антител: — чувствительность: 50-90%, зависит от числа элементарных телец в выделениях; — преимущества: используется для инвазивных и неинвазив-ных образцов (например, моча); — недостатки: неприменим для большого количества выделе¬ний; трудоемкий, длительный процесс. И ммуноферментный анализ: — чувствительность: 20-85%, зависит от четкости исследова¬ ния; — преимущества: тестируется большое количество образцов, экономичен, автоматизирован, не предполагает большой затраты времени; — недостатки: высокоспецифичен только в том случае, если по¬ зитивные результаты подтверждены, используется только для не- инвазивных образцов (цервикальных, уретральных). ДНК гибридизация: — чувствительность: 70-85%; — преимущества: не требует длительных затрат времени, авто¬матизирован, тестирует большое количество образцов, возможна контоминантная диагностика гонококковой инфекции; — недостатки: возможны только для инвазивных (цервикаль¬ных, уретральных) образцов. Амплификация нуклеиновых кислот (ПЦР): — чувствительность: 70-95%; — преимущества: высокоспецифичность (97-99%); тестируется большое количество образцов, инвазивные (цервикально-урет-ральные) и неинвазивные (моча и вульвовагинальные), могут быть использованы для контоминантной диагностики гонококковой ин¬фекции при необходимости; — недостатки: дороговизна; необходима защита в целях профи¬лактики контоминации в лабораториях; проблематично в исполь¬зовании мочи. 502 Глава 13 Тестирование на урогенитальный хламидиоз проводится в I триместре беременности или на любом сроке при постановке на учет. Обследование на хламидиоз обязательно повторить в III три¬местре беременности, чтобы избежать инфицирования новорож¬денного в родах и послеродовом периоде. Лечение беременных женщин Если у беременной женщины поставлен диагноз хламидийной урогенитальной инфекции, требуется тщательный подход к выбо¬ру лечения. Лечение проводится после 12-й недели беременности (при наличии угрозы прерывания беременности) или накануне ро¬дов. Одновременно должен лечиться и половой партнер. Рекомендованы режимы: — эритромицин — 250 мг внутрь 4 р/день, 7 дней, или — амоксициллин — 500 мг 2 р/день внутрь, 7 дней, или — джозамицин — 750 мг внутрь 2 р/день, 7 дней. Альтернативные режимы (эквивалентные): — эритромицин — 250 мг внутрь 4 р/день, 14 дней, или — эритромицин этилсукцинат — 800 мг внутрь 4 р/день, 7 дней, или — эритромицин этилсукцинат — 400 мг внутрь 4 р/день, 14 дней, или — ровамицин — 1,5 млн 2 р/день внутрь, 7 дней, или — азитромицин — 1 г внутрь однократно. При хламидийной инфекции, при гонорее, инфекции мочевыво-дящих путей, инфекции послеродового периода. Для восстановле¬ния флоры влагалища после антибиотикотерапии (как системной, так и местной) можно использовать препараты, содержащие лакто-бациллы — гинофлор («Medinova», Швейцария). Терапевтический эффект гинофлора заключается в восстановлении вагинальной фло¬ры путем введения экзогенных лактобацилл и улучшении состоя¬ния вагинального эпителия путем введения экзогенного эстриола в минимальной дозе. Препарат используется по 1-2 таблетки в день на протяжении 6-12 дней. Гинофлор можно применять во время беременности и лактации. Наличие хламидийной инфекции не является показанием к прерыванию беременности. Родоразрешение беременных с хламидиозом проводится через естественные родовые пути. Хламидиоз не является показанием к операции кесарева сечения. 503 Глава 13 Профилактика у беременных Своевременное выявление и лечение хламидийной инфекции до беременности. Показания к обследованию на хламидийную инфекцию: — симптомы цервицита; — конъюнктивиты; — воспалительные заболевания органов малого таза; — реактивные артриты у сексуально активных людей; — хроническая тазовая боль; — трубное бесплодие; — контактные кровотечения; — юные сексуально активные женщины; — пациентки с большим количеством половых партнеров, не использующие барьерные формы контрацепции; — беременные с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. К профилактическим мероприятиям по предупреждению хла¬мидийной инфекции относится выявление контактирующих лиц и безопасный секс с использованием барьерной контрацепции.