Инфекции, передающиеся половым путем

Генитальный кандидоз

Автор: Administrator 16.03.2010 19:11

Генитальный кандидоз — грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподоб-ными грибами рода Candida. Генитальные кандидозы широко рас¬пространены, протекают хронически и склонны к рецидивам. При¬близительно 75% женщин переносят в течение своей жизни по крайней мере один эпизод вульвовагинального кандидоза и у 40-50% из них развивается по крайней мере один рецидив. Генитальный кандидоз наиболее часто регистрируется в стра¬нах с жарким климатом и низкими санитарно-гигиеническими ус¬ловиями. Частота вульвовагинального кандидоза среди беременных со¬ставляет 118-120 случаев на 100 000 беременных женщин. Особое значение эта проблема приобретает в период гестации из-за воз¬можного риска поражения плода. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриут¬робного, так и постнатального инфицирования новорожденных. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорож¬денных возросла с 1,9 до 15,6% . Этиология 85-90% высеваемой грибковой флоры при генитальном канди-дозе принадлежит Candida albicans. Среди других представителей рода Candida встречаются Candida globrata и С. tropicalis, причем симптомы кандидоза они дают редко и проявляются, в основном, после антибактериального лечения. Кандидоз, вызванный С. kru-sei, tropicalis и globrata, в основном является внутрибольничной, нозокомиальной инфекцией. Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроор¬ганизмам. Кроме сапорфитирования в окружающей среде на субст¬ратах живой и неживой природы, они довольно часто выделяются 517 Глава 13 с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек человека. Это одноклеточные микроорганизмы, которые склоны к деморфиз-му. Молодые клетки имеют круглую или яйцевидную форму; зрелые — удлиненную или округлую. Истинного мицелия грибы не имеют, а образуют псевдомицелий. Нити его отличаются от ис¬тинного мицелия тем, что не имеют общей оболочки и перегородок, а состоят из тонких клеток. В местах прикрепления пседомицелия дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бластоспоры, которые располагаются группами. Бластоспоры спо¬собны к размножению и распространению, но как фенотипичная форма ассоциированы с асимптомной колонизацией влагалища. Зрелая форма, напротив, продуцирует нити мицелия и определяет¬ся у женщин с симптомами кандидоза. Подтверждено, что в ходе инвазии бластоспоры дрожжеподоб-ных грибов кандида трансформируются в псевдомицелий. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Оптимальная тем¬пература роста — 25-28 °С; патогенные для человека виды хорошо растут при 37 С, оптимум рН — 5,8-6,5, но грибы способны расти при кислых значениях среды (рН — 2,5-3,0). Грибы рода кандида имеют тропизм к тканям, богатым гликогеном. Установлено, что Candida albicans стимулирует выработку в организме человека раз¬личных антител — комплементсвязывающих и флюоресцирую¬щих агглютинов. Патогенез Патогенез урогенитального кандидоза довольно сложен и недо¬статочно изучен. Важная роль в патогенезе этого заболевания отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподобным грибам и возможности защитно-адаптационных механизмов макроорганизма. Факторы, способствующие увеличению вагинальной колониза¬ции Candida: Экзогенные: — механическая и химическая травма (в т. ч. частые половые сношения, ношение синтетического нижнего белья); — повышенная влажность и температура окружающей среды; — антибактериальная терапия; — терапия кортикостероидами; — терапия цитостатиками; — прием оральных контрацептивов; 518 Глава 13 — прием антидиабетических препаратов; — патогенность и вирулентность дрожжеподобного гриба. Эндогенные: — беременность; — приобретенная или врожденная иммунная недостаточность; — нарушение обмена веществ (углеводного, белкового, жиро¬вого); — гиповитаминозы; — заболевания ЖКТ; — общие тяжелые заболевания, ослабляющие защитные свой¬ства организма. В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикреп¬ление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией; внедрение (инвазию) в эпителий; преодоление эпи¬телиального барьера слизистой оболочки; попадание в соедини¬тельную ткань собственной пластинки; преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов; проникновение в сосуды; гема¬тогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. Фактор, способствующий колонизации Candida, — адгезивная способность эпителиальных клеток влагалища. Candida albicans в гораздо большей степени, чем все другие виды, обладает этой спо¬собностью. Зрелые формы Candida обладают выраженной вирулентностью, которая определяется наличием различных протеиназ и других экскретируемых ферментов (фосфолипазы, гиалуронидаза, гемо¬литический фактор некоторых видов С. albicans и другие фермен¬ты, патогенетическое значение которых пока точно не установлено). Действие этих литических ферментов направлено прежде всего на усиление адгезивной и пенетрационной способности грибов к раз¬личным тканям и субстратам организма, на достаточно активное сопротивление факторам защитной реакции организма на грибко¬вую инфекцию. Есть сведения об участии протеиназ и фосфолипаз в модуляции иммунного ответа. Повреждение слизистой приводит к покраснению, десквамации или эксфолиации эпителиальных клеток влагалища. При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой обо¬лочки, и макроорганизмом, сдерживающим такую возможность, 519 Глава 13 но не способным полностью элиминировать возбудитель. Наруше¬ние этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, ли¬бо к выздоровлению или ремиссии. Механизм перехода непатоген¬ных форм в патогенные можно изобразить схематично (рис. 13.6). Клиника У женщин наиболее часто урогенитальный кандидоз локализу¬ется в области наружных половых органов и влагалища. Кандидозный вульвит — поражение дрожжеподобными гриба¬ми больших и малых половых губ, клитора, преддверия влагали¬ща. У некоторых больных кандидозный вульвит распространяется на кожу пахово-бедренных складок и перианальной области. Кандидозный вагинит — микотическое поражение не только слизистых влагалища, но и влагалищной части шейки матки. Кандидозный вагинит и вульвит без поражения мочевыводя-щих путей характеризуется следующими симптомами: — увеличение количества отделяемого из влагалища; — белые, «творожистые» выделения; — зуд, жжение или раздражение в области наружных половых органов; — усиление зуда в тепле (после сна или ванны); Редко Candida выделяются у пременопаузальных женщин, женщин в менопаузе Рис. 13.6. Патогенез кандидоза 520 Глава 13 — — усиление зуда и болезненных ощущений после полового сно¬ шения. В настоящее время не существует общепринятой клинической классификации урогенитального кандидоза. По степени тяжести выделяют следующие клинические формы кандидозного вагинита: — колонизация влагалища (кандидоносительство); — латентный вагинальный кандидоз; — кандидозный вульвовагинит (легкая, средняя и тяжелая степень); — персистирующий вагинальный кандидоз; — рецидивирующий вагинальный кандидоз; — хронический рецидивирующий кандидоз. Под кандидоносителъством понимают полное отсутствие кли¬нических проявлений при постоянном обнаружении в нативном препарате почкующихся клеток дрожжеподобного гриба и псевдо¬мицелия в биологических средах. Латентный вагинальный кандидоз — наличие одного эпизода клинического проявления кандидозного вагинита при отсутствии жалоб и клинических проявлений, при постоянном обнаружении в нативном препарате почкующихся клеток дрожжеподобного гриба и псевдомицелия в биологических средах. Кандидозный вульвовагинит. Легкая степень: — жалобы на зуд и жжение, чаще в предменструальный период; — отсутствие клиники вагинита; — в нативном препарате определяются бластоспоры; — в биологических средах определяется культура. Средняя степень: — жалобы на зуд и жжение, чаще в предменструальный период; — наличие клиники вагинита; — в нативном препарате определяются бластоспоры и/или псев¬ домицелии, неспецифическая флора, увеличение числа лейкоцитов; — в биологических средах определяется культура. Тяжелая степень: — жалобы на зуд, чаще в предменструальный период; — наличие клиники вагинита; — в нативном препарате определяются псевдомицелии, увели¬ченное количество лейкоцитов; — в биологических средах определяется культура. 521 Глава 13 Персистирующий вагинальный кандидоз — несмотря на прово¬димое антимикотическое лечение персистирует вагинальный кан¬дидоз. Рецидивирующий вагинальный кандидоз — наступление реци¬дива спустя 4-12 недель после лечения. Хронический рецидивирующий вагинальный кандидоз — по¬сле антимикотического лечения рецидив повторяется 4 раза в год. Урогенитальный кандидоз при беременности Высокая частота возникновения кандидоза в период гестации обусловлена рядом факторов: изменениями гормонального балан¬са; накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища; иммуносупрессивным действием высокого уровня прогестерона и присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, свя¬занного с глобулинами. Уровень клинических атак повышается в III триместре беременности. Выделение Candida увеличивается в последней трети беременности, составляя, по данным различных авторов, 29,3-46-86%. Возрастание половых гормонов при бере¬менности обеспечивает высокое содержание гликогена в эпители¬альных клетках влагалища, что в свою очередь ведет к накоплению СО2 для роста и созревания Candida. У беременных женщин кандидозный процесс чаще локализуется в области наружных половых органов и влагалища и характеризу¬ется появлением белых с молочными бляшками вагинальных выде¬лений с зудом и жжением в области наружных половых органов. Врожденный и неонатальный кандидоз Частота патологических состояний, обусловленных грибами рода Candida, неуклонно возрастает, начиная с конца 70-х годов XX в., и в настоящее время достигает 15-30% в общей этиологиче¬ской структуре болезней новорожденных и детей первых месяцев жизни. Причем в 40-60% случаев кандидоз остается нераспознан¬ным или поздно диагностированным заболеванием, что значительно усугубляет его прогноз. В ряде случаев отсутствие своевременной диагностики кандидоза становится причиной летального исхода. К факторам риска развития кандидоза у новорожденных детей относятся: 1. Кандидоз органов мочеполовой системы матери, особенно в последнем триместре беременности. 522 Глава 13 — — 2. Сахарный диабет во время беременности. 3. Недоношенность. 4. Наличие критических ситуаций (реанимация, ИВЛ более 5 дней, катетеризация центральных сосудов более 5-7 дней, парен¬теральное питание более 7 дней, полостные оперативные вмеша¬тельства и др.). 5. Повторные (свыше 3-х) курсы антибактериальной терапии, особенно сочетанной, и интенсивная иммуносупрессивная терапия. 6. Нейтропении и другие нарушения иммунитета (первичные и вторичные). 7. Повышенная пролиферация грибов в кишечнике, т. е. канди-доносительство. Первые два фактора играют большую роль в возникновении кандидоза, развивающегося в первые 2-3 недели жизни, особенно у доношенных новорожденных. Четвертая и пятая группа факто¬ров риска имеет особое значение у недоношенных новорожденных; два последних фактора могут способствовать развитию инфекции во всех случаях. При развитии кандидоза у новорожденных выделяются два его варианта: врожденный и постнатальный. Под врожденным кандидозом следует понимать кандидоз, раз¬вившийся вследствие анте- или интранатального воздействия. Воз¬можны следующие механизмы проникновения грибов к плоду: — через околоплодные воды, вследствие преждевременного раз¬рыва плодных оболочек; — через околоплодные воды, вследствие субклинического и са¬мозаживляющего повреждения плодных оболочек; — пенетрация гриба рода Candida через неповрежденные плод¬ные оболочки. При антенатальном воздействии клиническая картина патоло¬гических состояний проявляется либо сразу после рождения, либо в первые 3 дня после рождения. При попадании грибов рода Candi¬da в амниотические воды происходит инфицирование кожи, пупо¬вины, бронхов и желудочно-кишечного тракта плода (см. фото на цветной вклейке). Следует отметить, что кандидозная инфекция, приобретенная внутриутробно, с клиническими проявлениями у новорожденно¬го — явление редкое. При интранатальном воздействии клиническая картина прояв¬ляется на 4-7-й день жизни при условии, что ребенку не проводит¬ся ИВЛ или другие манипуляции, способствующие быстрому и массивному постнатальному инфицированию. 523 Глава 13 Постнатальное инфицирование кандидоза реализуется после 8-10-го дня жизни при отсутствии провоцирующих факторов, или раньше — при массивном экзогенном инфицировании (нозокоми-альный кандидоз). В возрасте более 2-3-х недель кандидоз может развиваться как в результате активации эндогенной флоры при воздействии провоцирующих факторов у кандидоносителей, так и при массивном экзогенном осеменении. Диагностика При диагностике кандидозного вульвовагинита необходимо учитывать, что грибы рода Candida являются представителем нормальной микрофлоры влагалища и могут не проявлять своих патогенных свойств. Поэтому выявление Candida при бактерио-скопическом обследовании влагалища не говорит о наличии забо¬левания. Целесообразно учитывать наличие в нативном препарате вегетирующих форм дрожжеподобных грибов и обильный рост культуры (>103 КОЕ/мл). Лабораторная диагностика кандидоза включает микроскопиче¬ское исследование нативного материала, посев материала из пато¬логического очага на грибы. Некоторые авторы указывают на широкое использование в повседневной практике серологических, газохроматографических методов и определение генома ДНК мето¬дом ПЦР. Однако последние методы могут быть использованы в качестве скрининга, поскольку позволяют дифференцировать ве-гетирующие формы дрожжеподобных грибов и количество коло¬ний культуры. Материалом для исследования у женщины являются выделе¬ния из заднего свода влагалища или из пораженного участка сли¬зистой наружных половых органов. Материалом для исследования у новорожденного являются по¬врежденная кожа, слизистые оболочки и кал. Лечение генитального кандидоза Лечение больных с грибковыми заболеваниями (в частности, ге¬нитального кандидоза) должно быть комплексным и основано на принципах курсовой терапии. В него необходимо включить: 1. Воздействие на этиологичекий фактор с помощью антимико-тических средств. 2. Устранение или ослабление действия патогенных факторов. 3. Уменьшение выраженности аллергии и аутоаллергии. 524 Глава 13 —— 4. Повышение специфической и неспецифической иммунологи¬ческой реактивности организма. Показания к проведению лечения: — клинические признаки генитального кандидоза; — выявление Candida spp. в исследуемом материале при микро¬скопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) или посев мате¬риала из пораженных участков слизистых оболочек. Лечение острого кандидозного вульвовагинита может быть про¬ведено с помощью препаратов местного действия (клотримазол, изоконазол, миконазол, эконазол, натамицин, леворин ) в течение 7-14 дней, а также применяют пероральные азолы (флуконазол — 150 мг однократно; итраконазол — по 200 мг два раза в сутки один день или 200 мг в сутки в течение трех дней; кетоконазол — по 200 мг два раза в сутки в течение 5-10 дней). При эффективном лечении исчезновение клинических призна¬ков кандидозного вульвовагинита происходит в течение 48-72 часов после начала лечения, эрадикация возбудителя — через 4-7 дней. Устойчивость С. albicans, основного возбудителя острого канди¬дозного вульвовагинита, к азольным антимикотикам встречается редко. Если вульвовагинит обусловлен С. glabrata, С. krusei и дру¬гими видами, малочувствительными к азольным антимикотикам, показано применение полиеновых препаратов местного действия в течение 14 дней. Наиболее частым возбудителем хронического рецидивирующе¬го кандидозного вульвовагинита также является чувствительный к азолам С. albicans. При обострении хронического рецидивирую¬щего кандидозного вульвовагинита, после устранения или сниже¬ния выраженности факторов риска, показано применение азольных антимикотиков для перорального приема или препаратов местного действия в течение 7-14 суток. После достижения ремиссии возможно проведение противоре-цидивной поддерживающей терапии в течение б месяцев. В качест¬ве поддерживающего лечения могут применяться флуконазол (150 мг перорально еженедельно), кетоконазол (100 мг ежедневно), итраконазол (100 мг через день) или ежедневное использование азольных препаратов местного действия. Продолжительность лечения. Критерии завершения лечения: исчезновение клинических признаков. Продолжительность лече¬ния острого кандидозного вульвовагинита — от 1 до 14 суток, в зависимости от применяемого антимикотика; при хроническом ре¬цидивирующем варианте инфекции обычно требуется длительная поддерживающая терапия. 525 Глава 13 Лечение вагинального кандидоза при беременности Лечение вагинального кандидоза во время беременности сопря¬жено с известными сложностями, связанными с решением вопроса о соотношении пользы того или иного медикаментозного препара¬та и риска воздействия на плод. Вместе с тем следует отметить, что вагинальный кандидоз часто сопровождается кишечным кандидо-зом. Поэтому лечение следует начинать с санации ротоглотки и же¬лудочно-кишечного тракта, который может является основным эндогенным резервуаром дрожжеподобных грибов. Препаратом, получившим широкое распространение в течение нескольких десятилетий, был полиеновый антибиотик нистатин, который относится по своей химической структуре к тетраенам. Нистатин препятствует массивному размножению кандид на сли¬зистой оболочке желудочно-кишечного тракта, однако крайне важно знать, что биодоступность этого препарата не превышает 3-5%, т. е. нистатин не всасывается при приеме внутрь и, следова¬тельно, не способен воздействовать на клетки грибов, находящиеся вне просвета кишечника. Одним из оптимальных вариантов является применение нистатина в виде вагинальных свечей по 100 000 ЕД на ночь в течение двух недель в сочетании с перораль-ным приемом до 2 млн ЕД в сутки. При острой форме или первичном эпизоде вагинального канди¬доза во время беременности, которая способствует рецидивирую¬щему течению заболевания, для достижения пролонгированной ремиссии целесообразно комбинированное применение антимико-тических препаратов. К таким препаратам относится полижинакс. Полижинакс представляет собой препарат, представленный в форме гинекологической капсулы, которая содержит: — два бактерицидных антибиотика: неомицин и полимиксин В. Неомицин является антибиотиком широкого спектра действия. Он активен в отношении большинства грамположительных и грамот-рицательных кокков, грамположительных бацилл, таких как ко-ринебактерии, Staphylococcus aureus, M. tuberculosis, Enterococcus faecium и грамотрицательных бацилл, таких как Е. coli, Entero-bacter aerogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris. Полимиксин представляет собой антибиотик по¬липептидной природы, который является активным в основном в отношении грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas, за исключением Proteus и Neiserria. Кроме того, этот препарат яв- 526 Глава 13 —— ляется активным in vitro в отношении микоплазм (Ureaplasma ure-alyticum); — нистатин — противогрибковый препарат, имеющий фунги-цидное и фунгистатичное действие, и является активным в отноше¬нии к дрожжеиодобным грибам Candida, Histoplasma, Coccidioides, Cryptocoques; — деметикон (диметилполисилоксан) — является поверхност¬ным активным веществом. Он выстилает поверхность слизистой оболочки влагалища в виде пленки и способствует проникновению антибактериальных препаратов в каждую ее складку. В последние годы широкое распространение получил пимафу-цин. Активной субстанцией препарата является натамицин, от¬носящийся к полиеновым антибиотикам группы макролидов. Пимафуцин оказывает фунгицидное действие, так как нарушает целостность и функцию дрожжевых грибов, взаимодействуя со сте¬ролами их клеточных мембран. Важно отметить, что в процессе ле¬чения резистентность к препарату не развивается. Преимуществом пимафуцина является разнообразие форм выпуска, поскольку клинический эффект противомикробного пре¬парата местного действия находится в тесной зависимости от его лекарственной формы. Кроме того, это позволяет проводить комплексное лечение супружеских пар. Так, супруг может ис¬пользовать пимафуцин в виде крема (30 г в тюбике) или в виде комбинированного препарата «Пимафукорт», состоящего из ната-мицина, сульфата пеомицина и гидрокортизона и выпускаемого в виде крема (15 г в тубах) и мази (15 г в тубах). Натамицин, входящий в состав пимафуцина, не всасывается в системный кровоток при любом способе применения. Кроме того, пимафуцин не токсичен и не оказывает тератогенного воздействия на плод, может применяться как на протяжении всего периода бе¬ременности, так и в период лактации. При комплексном примене¬нии пимафуцина в виде кишечно-растворимых таблеток (по 100 мг) и вагинальных свечей (по 100 мг) и при одновременном ис¬пользовании препарата мужем частота рецидивов заболевания снижается. Обычная схема приема: по 1 вагинальной свече 1 раз в сутки в течение 6-9 дней с одновременным назначением кишечно-раство¬римых таблеток (по 1 таблетке 2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней). Длительность приема таблеток должна превышать длительность курса лечения свечами на 7-10 дней. Следует отме¬тить, что лечение преследует две цели: удаление очагов инфекции и восстановление нормальной микрофлоры. С этой целью после 527 Глава 13 проведения основной терапии и, в случае отсутствия грибов при контрольном исследовании мазков по Граму, назначают свечи с ацилактом, ациполом или лактобактерином в течение 10-14 дней. Тержинан — препарат первого выбора для лечения бактериаль¬ных, грибковых и паразитарных вагинитов и кольпитов. В его состав входят: тернидазол (200 мг), неомицина сульфат (100 000 ЕД), нистатин (100 000 ЕД), преднизолон (3 мг). Тернида¬зол обладает подавляющим действием на анаэробную инфекцию и Gardnerella vaginalis, неомицина сульфат — на полиморфные бак¬терии (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), ниста¬тин — на грибы, преднизолон оказывает противоаллергическое действие. Интравагинальный способ введения тержинана хорош тем, что многослойный плоский эпителий влагалища обладает минимальной всасывающей способностью, что исключает повреж¬дающее действие лекарственного вещества на плод. Данное поло¬жение подтверждается исследованиями Американского центра генетических исследований, в которых установлено, что при при¬менении per os 1 г метронидазола через 2 часа в крови пациенток обнаруживается 100% вводимой дозы. При вагинальном примене¬нии — только 2% . Тержинан особенно эффективен у беременных с отягощенным аллергическим анамнезом, т. к. вульвовагинит, имея аллергическую природу, хорошо поддается действию предни-золона. Для местного лечения кандидоза можно использовать вагиналь¬ные таблетки флуомизин, а для восстановления флоры влагалища после антибиотикотерапии можно использовать препараты, со¬держащие лактобациллы (Гинофлор). Гинофлор можно использо¬вать во время беременности и лактации. Препарат назначают следующим образом: по одной вагинальной таблетке перед сном. Продолжительность непрерывного лечения — 10 дней. В случаях сопутствующего подтвержденного микоза про¬должительность лечения увеличивают до 20 дней. Перед введени¬ем во влагалище таблетку смачивают в воде 20-30 С и вводят глубоко во влагалище на всю ночь. Учитывая снижение иммунореактивности организма, особенно при рецидивирующем течении заболевания, целесообразны инфу-зии человеческого иммуноглобулина — по 25 мл трижды через день или внутримышечные инъекции имунофана — по 1,0 мл каж¬дые 2 дня (на курс — 10 инъекций). Методом выбора является при¬менение комплексного иммуноглобулинового препарата в виде свечей. С целью нормализации интерферонового статуса и повыше¬ния механизмов внутриклеточной защиты показано назначение ви- 528 Глава 13 ферона в свечах — по 500 000 ME дважды в день в течение 10 дней. Определенные сложности представляет лечение при кандидоноси-тельстве, при котором имеет место периодическая манифестация клинических проявлений заболевания и возрастает риск верти¬кальной передачи дрожжеподобных грибов от матери к плоду. Применение пимафуцина в комбинации с противогрибковыми пре¬паратами из группы имидазолов (клотримазол, гино-дактарин, гино-дактанол, гино-певарил, гино-травоген) приводит к синерги-ческому эффекту, что особенно актуально при рецидивирующих формах вагинального кандидоза и кандидоносительстве. При этом следует отметить, что назначение препаратов группы имидазолов в период беременности нежелательно. Одновременное лечение партнера, даже при отсутствии клиниче¬ских проявлений заболевания, повышает эффективность терапии. Учитывая частые закономерные рецидивы вагинального кандидо¬за во время беременности, необходимы повторные курсы лечения в целях предупреждения внутриутробного инфицирования плода. Лечение кандидоза у новорожденных Лечение кандидоза кожи Локализованная форма кандидоза кожи Местная терапия противогрибковыми мазями: клотримазол, изоконазол (травоген), кетоконазол (низорал), натамицин (пима-фуцин). В случаях затяжного течения (более 10-14 дней) — назначение системного антимикотика флуконазола (дифлюкан внутрь в сус¬пензии или капсулах, форкан, медофлюкон). Суточная доза — 5-8 мг/кг массы тела однократно в сутки. Длительность курса оп¬ределяется клинической картиной. Препарат отменяют через 1-2 дня после исчезновения клинических проявлений. Флуконазол на¬значают в виде монотерапии или в сочетании с местными антими-котиками. Распространенный кандидоз кожи Флуконазол (дифлюкан в суспензии или капсулах, форкан, ме¬дофлюкон). Суточная доза — 8-10 мг/кг массы тела однократно в сутки. Длительность курса определяется клинической картиной. Флуконазол назначают в сочетании с местными антимикотиками. 529 Глава 13 Кандидоз видимых слизистых оболочек Локализованный кандидоз слизистой полости рта Обработка пораженных участков слизистой оболочки 0,1% -ным раствором гексорала или 2% -ным раствором бикарбоната натрия 2-3 раза в сутки. При рецидивировании — назначение внутрь флуконазола (диф-люкан в виде суспензии или в капсулах, форкан, медофлюкон). Су¬точная доза — 5-8 мг/кг массы тела однократно в сутки. В амбулаторных условиях или в стационаре у новорожденных без дополнительных факторов риска возможно применение ниста¬тина. Доза — 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема. Распространенный кандидоз слизистой оболочки полости рта Флуконазол внутрь (дифлюкан в виде суспензии или в капсу¬лах, форкан, медофлюкон) в суточной дозе 8-10 мг/кг массы тела однократно в сутки. В амбулаторных условиях и в стационаре у новорожденных без дополнительных факторов развития канди-доза возможно применение нистатина внутрь из расчета 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема. Местное лечение слизистых — орошение 0,1% -ным раствором гексорала или 2% -ным раствором бикарбоната натрия. Кандидоз видимых слизистых оболочек мочеполовых органов Местная терапия антимикотическими кремами: 1%-ный клот-римазол, 1%-ный травоген. Системный кандидоз Кандидоз желудочно-кишечного тракта При изолированном и нетяжелом кандидозе ЖКТ возможно ис¬пользование флуконазола и нистатина. Флуконазол (дифлюкан, форкан, медофлюкон) назначается внутрь в суточной дозе 8-10 мг/кг массы тела однократно в сутки. Нистатин — 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема. Длительность курса терапии определяется клинической карти¬ной, но не менее 10-14 дней. 530 Глава 13 У детей группы риска, при тяжелом кандидозе ЖКТ, при кан-дидозе ЖКТ в сочетании с кандидозом кожи и/или слизистых по¬казано назначение флуконазола внутрь или внутривенно (при тяжелой степени поражения). Возможно использование ступенча¬той терапии: в течение первых 3-5 дней внутривенное введение флуконазола (дифлюкана), затем перевод на введение препарата внутрь в той же дозе, Суточная доза — 8-10 мг/кг массы тела одно¬кратно в сутки. Длительность курса терапии определяется клинической карти¬ной, но не менее 10-14 дней. Одновременно проводится коррекция нарушений микрофлоры кишечника назначением, по соответствующим показаниям, преби-отиков и пробиотиков. Кандидоз дыхательной и мочеполовой систем Лечение следует начинать с назначения флуконазола (дифлю-кан) внутрь или внутривенно (в зависимости от тяжести заболева¬ния). Суточная доза — 10-12 мг/кг массы тела однократно в сутки. При использовании ступенчатой терапии длительность внутривен¬ного введения препарата может составлять от 7 до 14 дней. Общий курс терапии — не менее 2-х недель. При неэффективности терапии флуконазолом в течение 5-7 дней, а также при процессе, обусловленном грибами С. krusei и др. видами грибов, резистентных к флуконазолу, показано назна¬чение амфотерицина В или амбизома. Амфотерицин В вводится внутривенно капельно, однократно в сутки, 1 раз в 2-3 дня. При тяжелом заболевании — ежедневно. Начальная доза амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг массы тела. При необходимости (тяжелое системное поражение органов) доза препарата постепенно увеличивается ее повышением на 50-100 ЕД/кг/сутки до 250-500 ЕД/кг/сутки. Амбизом является менее токсичной формой амфотерицина В. Он показан у пациентов с выраженной почечной недостаточностью и нарушением функции печени. Амбизом вводится внутривенно капельно. Суточная доза препарата составляет 1-3 мг/кг в зависи¬мости от тяжести заболевания. Длительность курса лечения амфотерицином В (амбизомом) оп¬ределяется клиническими проявлениями заболевания, но состав¬ляет не менее 2-х недель. 531 Глава 13 Висцеральный и генерализованный кандидоз Кандидоз центральной нервной системы Лечение кандидоза ЦНС основано на назначении флуконазола (дифлюкана). Препарат назначают внутривенно в суточной дозе 12-15 мг/кг массы тела однократно в сутки. Внутривенное введе¬ние препарата продолжается 10-14 дней, затем переходят на введе¬ние препарата внутрь в той же дозе. Длительность курса терапии определяется клинической картиной и результатами исследования ликвора. При неэффективности терапии дифлюканом в течение 7-10 дней, при патологическом состоянии, вызванном устойчивы¬ми к флуконазолу штаммами Candida, показано назначение амфо-терицина В (внутривенно и интратекально). Амфотерицин В вводится внутривенно капельно 1 раз в 2-3 дня в зависимости от переносимости препарата. Начальная доза для амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг мас¬сы тела, затем ее повышают на 50-100 ЕД/кг/сутки и доводят до 500-1000 ЕД/кг/сутки. Препарат разводят в 5%-ном растворе глюкозы и вводят капельно со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/час. Амфотерицин В в незначительном количестве проходит через гематоэнцефалический барьер. В связи с этим при кандидозе ЦНС внутривенное введение препарата сочетают с интратекальным введением (во время люмбальной, цистернальной или вентрику-лярной пункций). Разовая доза для интратекального введения со¬ставляет 125-250 ЕД (или 0,025-0,1 мг). Для снижения токсического эффекта амфотерицина В возмож¬но сочетанное использование флуконазола с амфотерицином В, по¬следний при этом назначается в меньшей дозе. Другие проявления висцерального кандидоза и генерализованный кандидоз Показано назначение флуконазола (дифлюкана). Препарат вводится внутривенно в суточной дозе 15 мг/кг массы тела однократно в сутки. Курс составляет не менее 14-28 дней, при необходимости после этого возможен переход на применение пре¬парата внутрь. При неэффективности терапии флуконазолом в течение 7-10 дней, при заболеваниях, вызванных резистентными к флуко- 532 Глава 4 У мамы этого ребенка в 20 недель беременности была выявлена значительно повышенная концентрация специфических IgG, в связи с чем семье было предложено прерывание беременности. Сейчас ей больше года. Каких-либо жалоб нет Этим малышкам скоро будет 3 года. У мамы в 8-9 недель была диагностирована краснуха с наличием положительных клинических и лабораторных признаков. Родители отказались от настойчиво предлагавшегося прерывания беременности Глава 4 У мамы этого малыша в 11 недель беременности было выявлено повышение специфических ЦМВ Ig и G Ig, в связи с чем настойчиво предлагалось прерывание беременности. Сейчас ребенку почти год. Жалоб нет При попадании грибов типа Candida в амниотические воды происходит инфицирование кожи, пуповины, бронхов и желудочно-кишечного тракта плода Глава 13 назолу штаммами грибов, показано назначение амфотерицина В или амбизома. Начальная доза амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг массы тела, затем ее повышают на 50-100 ЕД/кг/сутки и доводят до 500-1000 ЕД/кг/сутки. Препарат вводят внутривенно капельно в 5% -ном растворе глюкозы. Амбизом показан пациентам с выраженной почечной и печеноч¬ной недостаточностью. Препарат вводят внутривенно, ежедневно. Суточная доза составляет 1-3 мг/кг (до 5 мг/кг) в зависимости от тяжести заболевания. Антимикотическая терапия должна сочетаться с инфузионной и другой патогенетической терапией. Профилактика кандидоза у новорожденных Проведение профилактики показано в следующих случаях: — длительное и особенно комбинированное применение анти¬бактериальной терапии (более 2-3-х недель); — длительное проведение парентерального питания (более 7 дней); — длительное проведение ИВЛ (более 5 дней); — катетеризация центральных сосудов (более 5-7 дней); — при проведении хирургических вмешательств; — при нейтропении (число нейтрофилов < 1,5 х 109/л). С целью профилактики показано назначение внутрь флуконазо-ла из расчета 5-8 мг/кг массы тела в сутки. При проведении длительной антибактериальной терапии в ам¬булаторных условиях, особенно при назначении полусинтетичес¬ких пенициллинов и цефалоспоринов, возможно использование как препаратов флуконазола (дифлюкан, форкан, медофлюкон) из расчета 5-8 мг/кг массы тела в сутки, так и нистатина из расчета 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема. Длительность профи¬лактического курса определяется длительностью антибактериаль¬ной терапии. К профилактике кандидоза новорожденных относятся также мероприятия по санации беременных женщин. Выводы 1. Генитальный кандидоз — грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподоб-ными грибами рода Candida. 533 Глава 13 2. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального ин¬фицирования новорожденных. 3. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных но¬ворожденных возросла с 1,9 до 15,6% . 4. Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микро¬организмам. 5. Важная роль в патогенезе генитального кандидоза отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподоб-ным грибам и возможности защитно-адаптационных механизмов макроорганизма. 6. Кандидоз имеет характерные симптомы: зуд, жжение, по¬краснение слизистой, может приводить к осложнениям течения бе¬ременности, родов, периода новорожденности. 7. При развитии кандидоза у новорожденных выделяются два его варианта: врожденный и постнатальный. 8. Для диагностики кандидоза целесообразно учитывать нали¬чие в нативном препарате вегетирующих форм дрожжеподобных грибов и обильный рост культуры (> 103 КОЕ/мл). 9. Материалом для исследования у женщины являются выделе¬ния из заднего свода влагалища или из пораженного участка сли¬зистой наружных половых органов. 10. Материалом для исследования у новорожденного являются поврежденная кожа, слизистые оболочки и кал. 11. Лечение больных с кандидозными поражениями должно быть комплексным и включать в себя: воздействие на этиологичес¬кий фактор с помощью антимикотических средств; устранение или ослабление действия патогенных факторов; уменьшение выражен¬ности аллергии и аутоаллергии.