Инфекции мочевыделительной системы при беременнос
Особенности ведения послеродового периода у родильниц с ГП
Автор: Administrator 16.03.2010 18:34
1. Следует помнить, что у многих женщин с бессимптомной бак-териурией во время беременности дебют пиелонефрита может происходить в послеродовом периоде. Поэтому данная группа ро¬дильниц должна находиться под тщательным наблюдением тера¬певта с обязательным контролем общего анализа мочи и анализа мочи по Нечипоренко. 2. Лечение пиелонефрита в послеродовом периоде должно про¬водиться с учетом лактации. Поэтому антибиотиками выбора в данном случае следует считать цефалоспорины и полусинтетичес¬кие пенициллины (в первую очередь — амоксициллин, флемоксин солютаб, флемоклав, зиннат (зинацеф)). 3. Обязательными в лечении послеродовых пиелонефритов яв¬ляются: соответствующая диета, дезинтоксикационная терапия, профилактика атонии мочевыводящих путей с помощью витами¬нов группы В. 4. Включение плазмафереза в комплексную терапию послеродо¬вых пиелонефритов (особенно у женщин с аллергией к вышепере¬численным группам антибиотиков) позволяет эффективно и быстро достичь клинического результата и нормализовать показатели го-меостаза. Выводы 1. К факторам, предрасполагающим к возникновению пиелоне¬фрита у беременных относятся следующие: изменение гормональ¬ного и иммунного статуса, вызванного наличием беременности, анатомо-функциональные особенности мочевыводящих путей у женщин, наличие воспалительных заболеваний половых путей (цервицит, вульвовагинит, кольпит, парауретрит и др.), наличие половой активности во время беременности и др. 284 Глава 7 2. Бессимптомная бактериурия является высоким риском раз¬вития восходящей инфекции мочевыделительной системы (острый цистит, пиелонефрит); независимо от концентрации КОЕ в моче бе¬ременным женщинам проводится антибактериальная терапия до получения результатов посева мочи. Катетеризация мочевого пу¬зыря приводит к распространению инфицирования и ухудшению воспалительного процесса. 3. Гестационный пиелонефрит сопровождается поражением ин-терстициальной ткани, лоханок и чашечек почек, возбудителем которого могут быть как условно-патогенная флора, так и ЗППП, в том числе ВПГ и ЦМВ. Во время беременности протекает без мани¬фестных проявлений и маскируется под соматическую патологию (анемия, вегетососудистая дистония и др.) и акушерские осложне¬ния (угроза прерывания беременности, хроническая гипоксия плода, плацентарная недостаточность, внутриутробное инфициро¬вание плода, тяжелые формы преэклампсии и др.). 4. При заболевании мочевыделительной системы беременность может ухудшить течение основного заболевания вплоть до деком-пенсированного состояния, в результате чего ставится вопрос о до¬срочном прерывании беременности по медицинским показаниям, что решается комиссией в составе нефролога (уролога) и акушера-гинеколога.
Лечение
Автор: Administrator 16.03.2010 18:33
Основой лечения острого пиелонефрита и бессимптомной бакте-риурии является применение антибактериальных препаратов. Пенициллины представляют наиболее безопасную и широко используемую группу антибактериальных препаратов во время беременности. К ним относят: аугментин (1,2 г х 1 раз в день), ок-сациллин (3-4 г в сутки) или ампициллин (0,5 г х 4 раза в сутки), флемоксин (1,5 г в сутки), флемоклав (0,5 г х 2 раза в день), фосфа-мицина брометамол (3,0 г однократно). Цефалоспорины I и II поко¬ления (в первую очередь цефазолин, цефокситин, цефуроксин, цефметозол, цефалотин), а также цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) рассматриваются как эффективные и достаточно бе¬зопасные антибактериальные средства у беременных. Например: (зиннат 250 мг х 2 раза в день), цепорин, цефалоридин, кефзол, клафоран (0,5-1,0 г 3-4 раза в сутки в/в или в/м). Лечение анти¬бактериальными препаратами проводится в течение 8-10 дней. Аминогликозиды (канамицин, гентамицин) вызывают нефро- и ототоксический эффект, поэтому их следует назначать лишь в ис¬ключительных случаях при сохранной функциональной способно¬сти почек и отсутствии заболеваний органа слуха. Стрептомицин, левомицетин, тетрациклин беременным противопоказаны. При выявлении хламидийной инфекции в осадке мочи назнача¬ют эритромицин — по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней; рова-мицин — 3 млн ед. 2 раза в сутки в течение 10 дней. Местно: инсти-ляция раствором цитеала в разведении 1:10 с экспозицией 2, № 10. При микоплазменной инфекции: эритромицин — по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней; ровамицин — 3 млн ед. 2 раза в день № 8-10. Указанные антибиотики применяются после 12-недельно-го срока беременности. Целесообразно одновременное проведение витаминотерапии, применение иммуноглобулинов, адаптагенов и других общестимулирующих препаратов, местное лечение — то же, что и при хламидиозе. Со II триместра применяют антибактериальные препараты — 5-НОК (2 таблетки х 4 раза — 4 дня, затем 1 таблетка х 4 раза — 10 дней), невиграмон (2 капсулы х 4 раза — 4 дня, затем 1 капсула х 4 раза — 10 дней), аугментин — 1,2 г 1 раз в день на протяжении 7-10 дней, зиннат — 250 мг 2 раза в день на протяжении 8-10 дней, монурал — 3,0 г однократно в день на протяжении 3-х дней. 281 Глава 7 В послеродовом периоде лечение основывается на тех же прин¬ципах, что и во П-Ш триместрах, но необходимо помнить, что гентамицин, канамицин, линкомицин, эритромицин долго сохра¬няются в молоке, поэтому их назначать не рекомендуется. Родильницам можно назначать аугментин, зиннат (зинацеф), фле-моксин, флемоклав в тех же дозах, что и при беременности. В комплексное лечение включается десенсибилизирующая те¬рапия: супрастин, димедрол, дипразин. Диета с ограничением ост¬рой пищи. В случаях неуспешности консервативной терапии показана опе¬рация — нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия. Тактика ведения беременности. Своевременно и правильно ле¬ченный пиелонефрит не представляет серьезной опасности для развития беременности и плода. Несмотря на это, больные пиело¬нефритом должны быть отнесены к группе высокого риска по возникновению осложнений в периоде гестации: анемия, преэк-лампсия, острая почечная и хроническая почечная недостаточ¬ность, гипоксия плода, риск внутриутробного инфицирования плода. М.М. Шехтман (1987), В.Н. Серов и соавт. (1989) выделяют 3 степени риска. К I степени риска относятся больные с неослож-ненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; ко 11 степени риска — больные хроническим пиелонефритом, суще¬ствовавшим до беременности; к III степени риска — больные с гипертензией или азотемией, пиелонефритом единственной почки. Больным с I и II степенями риска разрешается беременность. Они должны находиться на диспансерном учете. При III степени риска беременность противопоказана. Больные с I степенью риска могут получать помощь и рожать в родовспомогательных учреждениях II уровня аккредитации; со II степенью риска — обязательно долж¬ны быть переведены в больницы III уровня аккредитации. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитали¬зированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков преэклампсии или ухудшении состояния плода (гипо¬ксия, гипотрофия). В последние годы для лечения тяжелых пиело¬нефритов беременных успешно применяют эфферентные методы лечения (плазмаферез, АУФОК, озонотерапию). Алгоритм ведения пациенток с ГП представлен на рисунке 7.3. Родоразрешение. При пиелонефрите рекомендуется родоразре-шение через естественные родовые пути. В родах следует назначать спазмолитики, анальгетики, проводить профилактику асфиксии 282 Глава 7 Рис. 7.3. Алгоритм ведения пациенток с гестационным пиелонефритом (ГП) 283 Глава 7 плода. Родоразрешение кесаревым сечением производится только по строгим акушерским показаниям. Эти новорожденные составляют группу риска развития гнойно-септических заболеваний. Им назначается антибактериальная и инфузионная терапия. При необходимости дети должны быть пе¬реведены в специализированный педиатрический стационар.
Диагностика
Автор: Administrator 16.03.2010 18:33
Из клинико-лабораторных исследований основными для диа¬гностики и уточнения клинико-анатомической формы острого пиелонефрита являются клинический, биохимический, бактерио¬логический анализы крови и мочи. Для пиелонефрита характерны: — изогипостенурия и никтурия; — патогномоничные изменения в формуле крови: сдвиг влево вплоть до миелоцитов и юных форм, лейкоцитоз, анэозинофилия, лимфопения в сочетании с выраженной анемией (ниже 90 г/л); — гиперазотемия, особенно гиперкреатининемия. У больных с гнойно-деструктивными формами пиелонефрита, особенно с его торпидным течением, на фоне малоэффективной консервативной терапии развивается картина токсического гепа¬тита: желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени, гипербилирубинемия, повышение активности аланиновой и аспа-рагиновой трансаминаз. Патологические изменения в осадке мочи (лейкоциты, эритро¬циты, цилиндры) наблюдаются далеко не у всех беременных с острым пиелонефритом. Более информативны и достоверны кли¬ническое и бактериологические исследование мочи, полученной при катетеризации мочеточника, при этом тотальная лейкоциту-рия выявляется у 70-80% беременных с острым пиелонефритом. Из современных методов ведущая роль в диагностике пиелонеф¬рита беременных принадлежит ультразвуковому исследованию по¬чек. УЗИ не только дает представление о ретенционных изменениях чашечно-лоханочной системы почки, но и обнаруживает очаговые (карбункул, абсцесс) изменения ее паренхимы, воспалительную реакцию паранефральной клетчатки. Экскреторная урография применяется только в экстремальных случаях, когда речь идет о жизни беременной (двустороннее поражение, неясное анатомо-функциональное состояние противоположной почки и т. д.).
Клиника
Автор: Administrator 16.03.2010 18:32
Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление. Острому пиелонефриту беременных и родильниц присущи чер¬ты тяжелого общего инфекционного заболевания с выраженной интоксикацией организма и наличием характерных локальных симптомов; последние менее выражены у родильниц, чем у бере¬менных. В начале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса. Местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. В первые дни болезни при гнойном пиелонефрите нередко на¬блюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой, головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами боль¬ные обычно вялые, адинамичные. В процессе развития заболевания к общим симптомам постепен¬но присоединяются локальные: боли в поясничной области, соот¬ветствующей стороне поражения, с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставля¬ет думать о переходе воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через оп¬ределенные промежутки времени гектическое повышение темпе¬ратуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов. Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно ло¬кализуются в области пораженной почки. По ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появля¬ются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле. При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмеча¬ются болезненность и напряжение мышц живота. Наблюдается 278 Глава 7 болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинными поясничны¬ми мышцами и спереди соответственно верхней «мочеточниковой» точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным. Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без ознобов, симптомов интоксикации и часто без болей в пояснице. Распознается он преимущественно по лабораторным признакам. Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса — явление весьма частое. Ему присущи тупые боли в поясничной об¬ласти, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, голов¬ная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто жен¬щины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого может быть положительным. У 16% женщин отмечается гипо-хромная анемия. В анализах мочи определяются умеренная проте-инурия (менее 1 г/л), лейкоцитурия, микрогематурия, которая возможна и при отсутствии камней в почках и мочеточниках. Ана¬лизы мочи нужно делать несколько дней подряд, однократное ис¬следование редко дает указание на пиелонефрит. Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита яв¬ляются: лейкоцитурия, боли в поясничной области, высокая сте¬пень бактериурии, протеинурия, анемия, характерные признаки, выявляемые при экскреторной урографии; реже встречаются функциональные нарушения, которые обнаруживаются при хро-моцистоскопии. Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различ¬ные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних моче-выводящих путей. Если в I триместре беременности могут наблю¬даться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота и наружные половые органы (при этом бо¬ли по своему характеру напоминают почечную колику), то во II и III триместрах боли обычно неинтенсивные. Особенности клинического течения гестационного пиелонеф¬рита: 1) длительная бессимптомная бактериурия; 2) признаки эндогенной интоксикации без температуры и сдви¬га в крови (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия и др.); 279 Глава 7 3) раннее начало развития анемии без эффекта от лечения пре¬паратами железа; 4) длительное рецидивирующее течение с быстрым переходом в тяжелое течение, вплоть до шока; 5) акушерские осложнения: угроза прерывания беременности и неэффективность токолитиков, хроническая гипоксия плода, ФПН, внутриутробное инфицирование плода, преждевременные роды, кровотечения, эндометриты после родов.
Еще статьи...
Страница 1 из 2
<< Первая < Предыдущая 1 2 Следующая > Последняя >>