Алгоритм обследования супружеской пары, страдающей бесплодием

Автор: Administrator 16.03.2010 19:20

1. Обследование женщины: — сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, общий и гинекологический осмотр; — RW, ВИЧ; — график базальной температуры за 2 месяца; — анализ выделений; обследование на урогенитальные и TORCH- инфекции; — УЗИ органов малого таза; — кольпоскопия; — гистеросальпингография; — гормональное обследование: а) ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон на 3-7-й день менструального цикла; б) прогестерон на 21-й день менструального цикла; — иммунологические тесты (Шуварского-Хунера, Курцрок- ка-Миллера, Мар-тест); — дополнительные исследования по показаниям: а) гормональное обследование: кортизол, ДЭА-3, инсулин, ТЗ, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину; б) обследование маммолога, маммография; в) гистероскопия, лапароскопия. 2. Обследование мужчины: — RW, ВИЧ; — обследование на урогенитальные и TORCH инфекции; — исследование эякулята по классификации ВОЗ с указанием рН, вязкости, концентрации Spt, подвижности (А+В+С+D), пато¬логических форм, лейкоцитов и т. д.; — при выявлении изменений в спермограмме дополнительно проводится: а) бак. посев спермы на стерильность; б) исследование секрета предстательной железы; в) гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестосте¬ рон); г) пробная капацитация; д) УЗИ предстательной железы и мошонки. Срок обследования не должен превышать 2-3 месяца. При отсут¬ствии условий для обследования в женских консультациях по мес- 562 Глава 15 ту жительства больные должны направляться в специализирован¬ное отделение диагностики и лечения бесплодного брака ДРЦОМД. В отделении проводятся обследования супружеских пар соглас¬но разработанному алгоритму, диагностика и лечение всех видов бесплодия, включая вспомогательные репродуктивные техноло¬гии, такие как ИСМ, ИСД, ЭКО с ПЭ. Как показали проведенные исследования, динамика структуры причинных факторов бесплодия в отделении диагностики и лече¬ния бесплодного брака на сегодняшний день такова: трубно-пери-тонеальное бесплодие составляет 41%, мужское бесплодие — 39,2%, эндокринное — 35,8%, сочетанное — 26%, неясного гене-за — 5%. Отечественные авторы приводят следующие данные по инфици-рованности женщин, обратившихся по поводу бесплодия: хлами-дии наблюдались в 30%, гарднереллы — в 19%, уреаплазма — в 15%, токсоплазма — в 13%, микоплазма — в 10%, вирус красну¬хи — в 8% случаев. В.И. Пирогова с соавторами (1999) указывает на развитие бесплодия, в зависимости от давности заболевания, у 25,4-57,8% супружеских пар, инфицированных хламидиями. Исследования, проведенные в отделении реабилитации репродук¬тивной функции женщин Института педиатрии, акушерства и ги¬некологии АМН Украины под руководством проф. Л.И. Иванюты, выявили инфицированность золотистым стафилококком у 33,3%, кишечной палочкой — у 20,8%, хламидиями — у 24,8%, уреа-плазмой — у 12,4%, гарднереллами — у 17,4% , вирусом гениталь-ного герпеса и цитомегаловирусом — у 13,4% женщин, обратив¬шихся по поводу бесплодия. Причем в 74,5% случаев микрофлора выделялась в виде 3-4-компонентных ассоциаций. По результатам наших исследований, заболевания, передающи¬еся половым путем (ЗППП), отмечались у 67,5% пациенток. Самой частой инфекцией оказалась хламидийная (80,14%), на втором ме¬сте были уреаплазма и микоплазма (43,15%), на третьем — гоно¬рея (10,96%). Однократно перенесли и лечились по поводу ЗППП 69,9% пациенток, двукратно — 23,97%, трехкратно — 6,16% . Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вы¬вод, что в развитии бесплодия ЗППП имеют немаловажное значе¬ние. Вопрос о терапии бесплодия, вызванного инфекционными про¬цессами, решается после комплексного обследования обоих супру¬гов. Поскольку у каждого супруга может быть выявлено несколько инфекций, вызывающих нарушение репродуктивной функции, то лечение начинают с причины, имеющей первостепенное значение. 563 Глава 15 Медикаментозное лечение: 1. Антибактериальная терапия (введение антибиотиков широ¬ кого спектра действия с учетом чувствительности к той или иной инфекции). После окончания курса антибактериальной терапии с целью контроля излеченности проводится повторное обследование на УГИ. 2. Немедикаментозное лечение: 2.1. Физиотерапия. Выбор метода лечения и количество проце¬дур зависит от клинической формы заболевания и задач, решае¬мых в процессе дальнейшего лечения. 2.2. Эфферентные методы лечения (плазмаферез, эндоваскуляр-ное лазерное облучение крови, озонотерапия). Цель терапии: устранение эндотоксикоза, улучшение микроциркуляции в сосу¬дистом бассейне малого таза, улучшение реологических свойств крови, бактерицидное, иммуномоделирующее действие. 2.3. Фитотерапия. При выявлении спаечного процесса в малом тазу или непрохо¬димости маточных труб вследствие перенесенного воспалительного процесса дальнейшая терапия направлена на коррекцию патологи¬ческих изменений органов малого таза во время лапаро- и гистеро¬скопии. При лапароскопии производят: — разделение спаек и восстановление проходимости маточных труб. При необходимости: — термодеструкцию очагов эндометриоза; — консервативную миомэктомию; — удаление кист и кистом яичников; — коррекцию аномалий развития; — биопсию, термокаутеризацию и клиновидную резекцию яич¬ников. Если восстановить проходимость маточных труб не представля¬ется возможным, следует производить сальпингоэктомию. При гистероскопии осуществляют: — оценку состояния полости матки и устьев маточных труб; — оценку состояния эндометрия с его последующей биопсией или тотальным диагностическим выскабливанием по показаниям; — прицельное удаление полипов эндометрия; — разделение внутриматочных синехий; — коррекцию аномалий развития (разделение внутриматочных перегородок); — резекцию субмукозных миоматозных узлов; — удаление инородных тел. 564 Глава 15 Дополнительное обследование проводится с целью оценки ре¬зультатов эндоскопических операций и восстановительного лече¬ния. Результаты проведенного обследования позволяют наметить дальнейшую тактику ведения больных. Дополнительное обследование включает контрольную гистеро-сальпингографию через 2 месяца после окончания восстановитель¬ного лечения, когда заканчивается период последействия процедур. Она является доступным амбулаторным методом исследования, позволяющим оценить эффективность ранее проведенного лечения у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, а также после консервативных миомэктомий со вскрытием полости матки, разде¬ления внутриматочных синехий и внутриматочных перегородок. При отсутствии положительного эффекта от проведенного лечения и сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб у жен¬щин с трубно-перитонеальным бесплодием повторное эндоскопи¬ческое лечение или физиотерапия бесперспективны. Пациенткам должно быть рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение как самый эффективный метод данной клинической ситуации. Профилактика бесплодия направлена на раннее, начиная с дет¬ского и подросткового возраста, выявление и устранение его воз¬можных причин. Она должна быть комплексной и строиться с учетом всех факторов риска. Проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы: 1. Воспалительные заболевания гениталий и особенно ЗППП яв¬ляются ведущим фактором нарушения репродуктивной функции, формирования и женского, и мужского бесплодия. 2. В структуре женского бесплодия лидирует трубно-перитоне-альная форма, которая является следствием перенесенных воспа¬лительных заболеваний органов малого таза. 3. Установлено, что среди инфекционных факторов, индуциру¬ющих бесплодие у супружеских пар в настоящее время, в 60-80% выявляются хламидии, нередко в сочетании с другими микроорга¬низмами. 4. При выявлении урогенитальной инфекции антибактериаль¬ную терапию следует назначать только с учетом чувствительности к антибиотикам. 5. При обнаружении нарушения проходимости маточных труб вследствие перенесенного воспалительного процесса показано только оперативное лечение, предпочтительно лапароскопическим доступом.