Инфекции, как одна из основных причин бесплодия
Алгоритм обследования супружеской пары, страдающей бесплодием
Автор: Administrator 16.03.2010 19:20
1. Обследование женщины: — сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, общий и гинекологический осмотр; — RW, ВИЧ; — график базальной температуры за 2 месяца; — анализ выделений; обследование на урогенитальные и TORCH- инфекции; — УЗИ органов малого таза; — кольпоскопия; — гистеросальпингография; — гормональное обследование: а) ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон на 3-7-й день менструального цикла; б) прогестерон на 21-й день менструального цикла; — иммунологические тесты (Шуварского-Хунера, Курцрок- ка-Миллера, Мар-тест); — дополнительные исследования по показаниям: а) гормональное обследование: кортизол, ДЭА-3, инсулин, ТЗ, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину; б) обследование маммолога, маммография; в) гистероскопия, лапароскопия. 2. Обследование мужчины: — RW, ВИЧ; — обследование на урогенитальные и TORCH инфекции; — исследование эякулята по классификации ВОЗ с указанием рН, вязкости, концентрации Spt, подвижности (А+В+С+D), пато¬логических форм, лейкоцитов и т. д.; — при выявлении изменений в спермограмме дополнительно проводится: а) бак. посев спермы на стерильность; б) исследование секрета предстательной железы; в) гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестосте¬ рон); г) пробная капацитация; д) УЗИ предстательной железы и мошонки. Срок обследования не должен превышать 2-3 месяца. При отсут¬ствии условий для обследования в женских консультациях по мес- 562 Глава 15 ту жительства больные должны направляться в специализирован¬ное отделение диагностики и лечения бесплодного брака ДРЦОМД. В отделении проводятся обследования супружеских пар соглас¬но разработанному алгоритму, диагностика и лечение всех видов бесплодия, включая вспомогательные репродуктивные техноло¬гии, такие как ИСМ, ИСД, ЭКО с ПЭ. Как показали проведенные исследования, динамика структуры причинных факторов бесплодия в отделении диагностики и лече¬ния бесплодного брака на сегодняшний день такова: трубно-пери-тонеальное бесплодие составляет 41%, мужское бесплодие — 39,2%, эндокринное — 35,8%, сочетанное — 26%, неясного гене-за — 5%. Отечественные авторы приводят следующие данные по инфици-рованности женщин, обратившихся по поводу бесплодия: хлами-дии наблюдались в 30%, гарднереллы — в 19%, уреаплазма — в 15%, токсоплазма — в 13%, микоплазма — в 10%, вирус красну¬хи — в 8% случаев. В.И. Пирогова с соавторами (1999) указывает на развитие бесплодия, в зависимости от давности заболевания, у 25,4-57,8% супружеских пар, инфицированных хламидиями. Исследования, проведенные в отделении реабилитации репродук¬тивной функции женщин Института педиатрии, акушерства и ги¬некологии АМН Украины под руководством проф. Л.И. Иванюты, выявили инфицированность золотистым стафилококком у 33,3%, кишечной палочкой — у 20,8%, хламидиями — у 24,8%, уреа-плазмой — у 12,4%, гарднереллами — у 17,4% , вирусом гениталь-ного герпеса и цитомегаловирусом — у 13,4% женщин, обратив¬шихся по поводу бесплодия. Причем в 74,5% случаев микрофлора выделялась в виде 3-4-компонентных ассоциаций. По результатам наших исследований, заболевания, передающи¬еся половым путем (ЗППП), отмечались у 67,5% пациенток. Самой частой инфекцией оказалась хламидийная (80,14%), на втором ме¬сте были уреаплазма и микоплазма (43,15%), на третьем — гоно¬рея (10,96%). Однократно перенесли и лечились по поводу ЗППП 69,9% пациенток, двукратно — 23,97%, трехкратно — 6,16% . Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вы¬вод, что в развитии бесплодия ЗППП имеют немаловажное значе¬ние. Вопрос о терапии бесплодия, вызванного инфекционными про¬цессами, решается после комплексного обследования обоих супру¬гов. Поскольку у каждого супруга может быть выявлено несколько инфекций, вызывающих нарушение репродуктивной функции, то лечение начинают с причины, имеющей первостепенное значение. 563 Глава 15 Медикаментозное лечение: 1. Антибактериальная терапия (введение антибиотиков широ¬ кого спектра действия с учетом чувствительности к той или иной инфекции). После окончания курса антибактериальной терапии с целью контроля излеченности проводится повторное обследование на УГИ. 2. Немедикаментозное лечение: 2.1. Физиотерапия. Выбор метода лечения и количество проце¬дур зависит от клинической формы заболевания и задач, решае¬мых в процессе дальнейшего лечения. 2.2. Эфферентные методы лечения (плазмаферез, эндоваскуляр-ное лазерное облучение крови, озонотерапия). Цель терапии: устранение эндотоксикоза, улучшение микроциркуляции в сосу¬дистом бассейне малого таза, улучшение реологических свойств крови, бактерицидное, иммуномоделирующее действие. 2.3. Фитотерапия. При выявлении спаечного процесса в малом тазу или непрохо¬димости маточных труб вследствие перенесенного воспалительного процесса дальнейшая терапия направлена на коррекцию патологи¬ческих изменений органов малого таза во время лапаро- и гистеро¬скопии. При лапароскопии производят: — разделение спаек и восстановление проходимости маточных труб. При необходимости: — термодеструкцию очагов эндометриоза; — консервативную миомэктомию; — удаление кист и кистом яичников; — коррекцию аномалий развития; — биопсию, термокаутеризацию и клиновидную резекцию яич¬ников. Если восстановить проходимость маточных труб не представля¬ется возможным, следует производить сальпингоэктомию. При гистероскопии осуществляют: — оценку состояния полости матки и устьев маточных труб; — оценку состояния эндометрия с его последующей биопсией или тотальным диагностическим выскабливанием по показаниям; — прицельное удаление полипов эндометрия; — разделение внутриматочных синехий; — коррекцию аномалий развития (разделение внутриматочных перегородок); — резекцию субмукозных миоматозных узлов; — удаление инородных тел. 564 Глава 15 Дополнительное обследование проводится с целью оценки ре¬зультатов эндоскопических операций и восстановительного лече¬ния. Результаты проведенного обследования позволяют наметить дальнейшую тактику ведения больных. Дополнительное обследование включает контрольную гистеро-сальпингографию через 2 месяца после окончания восстановитель¬ного лечения, когда заканчивается период последействия процедур. Она является доступным амбулаторным методом исследования, позволяющим оценить эффективность ранее проведенного лечения у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, а также после консервативных миомэктомий со вскрытием полости матки, разде¬ления внутриматочных синехий и внутриматочных перегородок. При отсутствии положительного эффекта от проведенного лечения и сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб у жен¬щин с трубно-перитонеальным бесплодием повторное эндоскопи¬ческое лечение или физиотерапия бесперспективны. Пациенткам должно быть рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение как самый эффективный метод данной клинической ситуации. Профилактика бесплодия направлена на раннее, начиная с дет¬ского и подросткового возраста, выявление и устранение его воз¬можных причин. Она должна быть комплексной и строиться с учетом всех факторов риска. Проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы: 1. Воспалительные заболевания гениталий и особенно ЗППП яв¬ляются ведущим фактором нарушения репродуктивной функции, формирования и женского, и мужского бесплодия. 2. В структуре женского бесплодия лидирует трубно-перитоне-альная форма, которая является следствием перенесенных воспа¬лительных заболеваний органов малого таза. 3. Установлено, что среди инфекционных факторов, индуциру¬ющих бесплодие у супружеских пар в настоящее время, в 60-80% выявляются хламидии, нередко в сочетании с другими микроорга¬низмами. 4. При выявлении урогенитальной инфекции антибактериаль¬ную терапию следует назначать только с учетом чувствительности к антибиотикам. 5. При обнаружении нарушения проходимости маточных труб вследствие перенесенного воспалительного процесса показано только оперативное лечение, предпочтительно лапароскопическим доступом.
ИНФЕКЦИИ КАК ОДНА ИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН БЕСПЛОДИЯ В БРАКЕ
Автор: Administrator 16.03.2010 19:20
Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья сего¬дня остается актуальным вопросом не только в медицинском, медико-генетическом аспекте, но и является социальной, биологи¬ческой и психологической проблемой. Характер изменения демо¬графических показателей в Украине диктует необходимость более пристального внимания к факторам, влияющим на рождаемость, среди которых ведущее место занимает бесплодный брак. Известно, что в мире бесплодием страдают как женщины, так и мужчины. Бесплодие следует отнести к числу наиболее значимых проблем медицины, оно встречается в 15-20% всех супружеских пар. При этом в 55-65% причиной бесплодия является женщина, в 45-55% — мужчина, а в большинстве случаев — женщина и муж¬чина. Подсчитано, что каждый год в мире появляется около 10 млн новых бесплодных супружеских пар. Частота бесплодия супруже¬ских пар с каждым годом увеличивается, отрицательно влияет на генофонд Украины и продолжает оставаться наиболее весомой ме¬дицинской, социальной и государственной проблемой. По показателям коэффициента рождаемости Украина относит¬ся к 8 странам с наименьшим уровнем детородной активности. В настоящий момент можно говорить о серьезной угрозе генофонду 558 Глава IS — популяции украинцев. По данным последней переписи населения, нас, украинцев, 48 миллионов. Однако Государственный комитет статистики Украины отметил за последние несколько лет сниже¬ние коэффициента рождаемости с 13,3 до 8,1, что привело к сокра¬щению численности населения Украины на 1 миллион 488 тысяч и процессу «старения нации». Все это говорит об угрожающем состо¬янии репродуктивного здоровья нации. В Национальной программе «Репродуктивне здоров'я 2001-2005», утвержденной Указом Президента Украины № 203/2001 от 26 марта 2001 года, говорится: «Аналіз кількісних та якісних характеристик населення за останнє десятиріччя свід¬чить про те, що Україна перебуває в стані глибокої демографічної кризи. Це негативно впливає на розвиток продуктивних сил, рівень добробуту населення, загальну економічну ситуацію в державі». Бесплодием принято считать состояние пары, при котором по тем или иным причинам, происходящим в организме женщины или мужчины или обоих партнеров, беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо противоза¬чаточных средств в течение 12 месяцев при условии детородного возраста супругов. Причины женского бесплодия многочисленны и обусловлены патологией как репродуктивной системы, так и различными экс-трагенитальными заболеваниями. По этиопатологическому признаку все случаи женского беспло¬дия делят на трубное, возникающее вследствие непроходимости маточных труб; эндокринное — вследствие нарушения функции желез эндокринной системы; иммунологическое — в результате образования антиспермальных антител, препятствующих зача¬тию; бесплодие, обусловленное врожденными и приобретенными изменениями анатомического характера; сочетанное бесплодие — при сочетании нескольких причинных факторов. Воспалительные заболевания гениталий остаются до настояще¬го времени одной из основных причин нарушения репродуктивной функции женщин. Наряду с нарушениями генеративной функции, на фоне воспалительных заболеваний гениталий возникают раз¬личные патологические изменения в эндокринной, иммунной, нервной и других системах, что определяет общую и специфичес¬кую реакции организма на развитие инфекции. По данным зарубежных авторов, среди факторов вторичного женского бесплодия одно из ведущих мест занимают нарушения проходимости маточных труб. S.J. Behrman и R.W. Kistner ут¬верждают, что трубный фактор составляет 35% случаев бесплодия. 559 Глава 15 Однако L.W. Сох объяснял лишь 11% выявленных им случаев бес¬плодия этим фактором. По данным A. Raymont et al., трубный фак¬тор был единственной причиной бесплодия у 15% из 500 больных, но если учитывать больных с множественными нарушениями, за¬болевания труб отмечались у 32%. Как правило, нарушение прохо¬димости маточных труб являлось следствием перенесенного воспа¬лительного процесса. По данным С.-М.А. Омарова, в 52,2% случа¬ев у городских жительниц и в 42% у сельских женщин бесплодие явилось следствием воспалительных заболеваний органов малого таза. По другим сведениям, этот показатель достигает 60%. L. Westrom подтвердил первоначальный диагноз воспаления поло¬вых органов у женщин с бесплодием с помощью лапароскопии и проводил последующее наблюдение над 415 женщинами в течение 6-14 лет (в среднем — 9,5 лет). Из числа пациенток, у которых был зарегистрирован один эпизод сальпингита, непроходимость труб отмечалась у 12,1%, при двух эпизодах — у 35,5%, при трех эпи¬зодах и более — у 75%. Из 100 здоровых женщин контрольной группы, обследованных с помощью лапароскопии с другими целя¬ми, но имеющих нормальные маточные трубы, только у троих отме¬чалось недобровольное бесплодие. Отношение числа внематочных беременностей к нормальным в группе женщин с воспалениями ге¬ниталий было в 6 раз больше, чем в контрольной группе. По данным украинских авторов, трубно-перитонеальный фак¬тор в структуре женского бесплодия занимает ведущее место, а частота вызванного им бесплодия достигает 18-37%. В.И. Тала-бишка (1999) отмечает, что трубный фактор является причиной бесплодия в 51,9% случаев. Хронические воспалительные процес¬сы в малом тазу занимают лидирующие место среди причин труб¬ного фактора бесплодия. Выявление спектра инфекционных факторов, индуцирующих бесплодие у супружеских пар, указывает на высокую роль хлами-дий, которые обнаруживаются у 65,8% женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием. В целом хламидиями инфи¬цированы от 500 млн до 1 млрд человек. В США с 1987 года ежегод¬но регистрируется 7 млн случаев воспалительных заболеваний, обусловленных хламидиями. Частота острого сальпингита хлами-дийной этиологии в США составляет 5-10%, в Скандинавии — 22-40%, в Англии — 5-40% . По сведениям ВОЗ (1986), хламидии выявляют у 65-80% больных уретритами, в 13-35% — в сочета¬нии с гонореями. По мнению ряда российских исследователей, хламидии занимают одно из первых мест среди причин воспали¬тельных заболеваний гениталий, причем обнаруживается паралле- 560 Глава 15 лизм развития воспалительных процессов половых органов у обоих супругов. Наличие хламидий не всегда сопровождается клиничес¬кими проявлениями. Считается, что хламидий более патогенны, чем гонококк, и сальпингит является результатом патогенного воз¬действия хламидий и других микроорганизмов. До 84% случаев вторичного бесплодия обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки вследствие анатомических и функцио¬нальных нарушений маточных труб. Для повышения эффективности оказания специализированной медицинской помощи супружеским парам, страдающим бесплоди¬ем, в 1998 году в Донецком региональном центре охраны материнст¬ва и детства создано отделение диагностики и лечения бесплодного брака. По приказу Донецкого областного отдела здравоохранения отделение является областным консультативно-методическим цен¬тром, курирующим эту службу в области. С 1998 года взята на учет 3381 супружеская пара. В структуре отделения имеется дневной стационар на 6 коек, куда госпитализируются больные, нуждаю¬щиеся в консервативной терапии бесплодия. Наряду с обычными задачами, которые решаются в отделении (прием, обследование и лечение бесплодных пар, подготовка боль¬ных и проведение ВРТ, обеспечение диспансерного наблюдения и учета профильных больных и др.), с целью повышения качества оказания специализированной помощи больным с бесплодием в го¬родах и районах Донецкой области, сотрудники отделения ведут большую научно-исследовательскую и консультативно-методичес¬кую работу. За врачами отделения закреплены определенные райо¬ны Донецкой области, в которые они выезжают ежемесячно, ведут консультативные приемы, проводят отбор больных для оператив¬ного лечения и ВРТ, внедряют современные методы диагностики и лечения, проводят экспертные оценки оказания лечебной помощи с последующими выводами, направленными на совершенствова¬ние лечебно-диагностического процесса. В структуре отделения имеется современная гормональная ла¬боратория и лаборатория для диагностики урогенитальной и TORCH-инфекции. Отделение оснащено всем необходимым обору¬дованием для вспомогательных технологий. Большое внимание в отделении уделяется инфектологическому обследованию супруже¬ских пар и выявлению инфекционного агента, являющегося при¬чиной нарушения репродуктивной функции. Разработан алгоритм обследования супружеской пары, страда¬ющей бесплодием, который внедрен не только в отделении, но и в женских консультациях городов и районов Донецкой области.