СЕВЕРОАМЕРИКАНСКИЙ БЛАСТОМИКОЗ

Автор: Administrator 16.03.2010 18:35

Синонимы: blastomycosis Gilchrist, бластомикоз Гилкриста, бластомикоз Джилкрайста. Североамериканский бластомикоз — это глубокий микоз, кото¬рый начинается с поражения легких и при гематогенной диссеми-нации инфекции ведет к поражению кожи, подкожной клетчатки, костей, полового тракта. 294 Глава 8 Этиология Возбудитель — Blastomyces dermatitidis. Гриб проявляет диморфизм. В тканях он представлен дрожжевыми клетками диа¬метром 10 мкм с толстой (1 мкм) стенкой и размножается почкова¬нием, при этом дочерняя клетка связана с материнской широкой перемычкой. Чаще поражает мужчин, но случаи данной болезни зарегистрированы и у женщин. Обычно заражение происходит воздушно-капельным путем ли¬бо контактным — при повреждении кожи. Заболевание спорадиче¬ское, эпидемии возникают редко. Наибольшая вероятность встречаемости данного заболевания — лесистые зоны с высокой влажностью, бассейны крупных рек. Ча¬ще заболевают люди, работающие или проводящие досуг на возду¬хе (сельскохозяйственные рабочие, туристы, грибники, рыболовы, охотники). Патогенез. Blastomyces dermatitidis попадает в легкие вместе с пылью. Первичная легочная инфекция обычно протекает бессимп¬томно и проходит самостоятельно. Возможно гематогенное распро¬странение инфекции в кожу, кости, легкие, половые органы. Встречается хроническая форма бластомикоза и реактивация ла¬тентных очагов инфекции в легких и в других органах. Защита макроорганизма при бластомикозе основывается на ре¬акциях клеточного иммунитета. Большинство конидиев возбуди¬теля поглощается и уничтожается нейтрофилами. Кроме того, альвеолярные макрофаги препятствуют переходу конидиев в дрожжевую фазу. Образование антител при бластомикозе не защищает от прогрес-сирования инфекции. Факторами риска являются диссеминированная инфекция, на¬рушения клеточного иммунитета, ВИЧ-инфекция при снижении числа лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл. Клиника Длительность инкубационного периода в среднем 45 суток, это зависит от состояния иммунитета и количества попавшего в орга¬низм возбудителя. Первичная легочная инфекция, как правило, протекает бессимптомно, реже напоминает грипп или пневмонию и проходит самостоятельно. Высыпания могут появиться одновре¬менно с легочной инфекцией либо спустя месяцы и годы. Хрониче- 295 Глава 8 екая легочная инфекция сопровождается лихорадкой, кашлем, потливостью по ночам, потерей веса, язвами на коже, болезненны¬ми при пальпации. Случаи бластомикоза описаны у беременных женщин. При рас¬пространенном бластомикозе во всех случаях отмечалось транс¬плацентарное заражение плода, с последующей антенатальной или ранней неонатальной гибелью. При диссеминированной инфекции вначале возникают эле¬менты сыпи, затем образуется воспаленный узел, который увели¬чивается в размерах и изъязвляется. Возможно формирование подкожного узла, над которым образуется много мелких пустул. В дальнейшем образуются бляшки с бородавчатой поверхностью, по¬крытые корками, с четкими извилистыми границами. Если корку приподнять, из-под нее проступает гной. Периферический рост в одном направлении приводит к тому, что очаг поражения напоми¬нает половину или три четверти луны. Заживление начинается с центра: образуется атрофический рубец, напоминающий географи¬ческую карту. Обычно наблюдается симметричное поражение туловища, реже — лица, кистей, предплечий. У половины больных образуются множественные очаги бластомикоза. При контактном заражения очаг локализуется в месте внедрения возбудителя. У 25% больных поражается слизистая рта и носа, у половины из них очаг распространяется на прилегающую кожу, возможно пораже¬ние гортани. Первичная легочная инфекция выглядит как узловатая или по¬лиморфная экссудативная эритема. В дальнейшем формируются множественные мелкие очаги, инфильтраты, каверны. Кости поражаются у половины больных. Остеомиелит грудных и поясничных позвонков, крестца, костей таза, черепа, ребер, длинных трубчатых костей может сопровождаться образованием свищей и крупных подкожных абсцессов. Увеличение регионарных лимфоузлов характерно только для первичной кожной инфекции. Диагностика Клиническая картина подтверждается результатами посева би-опсийного материала, мокроты, гноя, мочи. Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия. В мазках гноя и мокроты, обработанных гидроксидом калия, выяв¬ляют отдельные крупные (8-15 мкм) почкующиеся клетки с тол¬стой двухконтурной стенкой, соединенные широкой перемычкой. 296 Глава 8 Посев. Для посева используют мокроту, гной, секрет предста¬тельной железы, биопсийный материал. При патоморфологическом исследовании кожи определяют псевдоэпителиоматозную гиперплазию эпидермиса. В микроабцес-сах дермы с помощью серебрения или ШИК-реакции выявляют почкующиеся клетки с толстыми стенками, соединенные широкой перемычкой. Окраска срезов муцикармином позволяет отличить Blastomyces dermatitidis от Cryptococcus neoformans. Определение антигенов Blastomyces dermatitidis. В крови при¬сутствуют антигены Blastomyces dermatitidis. Кожные пробы не разработаны. Рентгенография грудной клетки. При острой легочной инфек¬ции определяют инфильтраты в легких, увеличение прикорневых лимфоузлов. Рентгенологические проявления хронической легоч¬ной инфекции разнообразны. Дифференциальный диагноз проводится с бляшками с бородав¬чатой поверхностью, плоскоклеточным раком кожи, гангренозной пиодермией, грибовидным микозом (опухолевая стадия), эктимой, бородавчатым туберкулезом кожи, актиномикозом, нокардиозом, мицетомой, третичным сифилисом (гумма), донованозом, прока¬зой, бромодермой. Лечение и профилактика Из-за широкого распространения Blastomyces dermatitidis в природных очагах первичная профилактика невозможна. При острой легочной инфекции противогрибковые средства не обязательны, особенно если на момент постановки диагноза насту¬пило улучшение. Если же заболевание осложнилось менингитом или респираторным дистресс-синдромом взрослых, показана госпи¬тализация и назначение внутривенного введения амфотерицина В. Препаратом выбора для лечения бластомикоза является итрако-назол — от 200 до 400 мг/сут внутрь в течение как минимум 2-х ме¬сяцев. Женщинам репродуктивного возраста в период лечения следует применять надежные методы контрацепции, поскольку в экспериментах показано эмбриотоксическое и тератогенное дейст¬вие препарата. Применение во время беременности оправдано только в том случае, если ожидаемый эффект лечения у матери превышает потенциальный риск для развития плода. Не рекомен¬дуется применение данного препарата во время лактации. 297 Глава 8 Препарат резерва — кетоконазол (низорал) в дозе 400-800 мг/сут. Период беременности и кормления грудью являются про¬тивопоказанием для его применения. Препарат выбора для беременных — амфотерицин В, в количе¬стве 120-150 мг в неделю до общей дозы 2 г. После улучшения со¬стояния лечение продолжают амбулаторно, в режиме — 3 раза в неделю. Существует еще одна схема лечения данным препаратом, которая заключается во внутривенном введении: капельно вводит¬ся по 250 ЕД/кг — в 1-й день, 500 ЕД/кг — во 2-й день и по 1000 ЕД/кг — через день либо 2-3 раза в неделю. Курс лечения — 4-8 недель. Общая доза препарата на курс не должна превышать 1 500 000-2 000 000 ЕД. После 20-го введения — перерыв 10 дней, а затем проводят повторный курс лечения. Наружно используют мазь — 2 раза в день в течение 10 дней. Новые липосомные формы препарата менее токсичны. При непереносимости амфотерицина В назначают итраконазол или кетоконазол. До внедрения в клиническую практику амфотерицина В леталь¬ность диссеминированной инфекции достигала 80-90%. Итрако¬назол помогает в 95% случаев.