КРИПТОКОККОЗ

Автор: Administrator 16.03.2010 18:35

Синонимы: cryptococcosis, европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке, торулез. Криптококкоз — это диссеминированная глубокая грибковая инфекция, которая начинается с поражения легких, а затем возбу¬дитель гематогенным путем попадает в мозговые оболочки и вызы¬вает менингоэнцефалит, реже поражаются кости, кожа, почки, глаза. Этиология Криптококкоз — один из редких микозов человека, который вызывается грибами рода Cryptococcus neoformans (синоним Torula histolitica). Возбудитель имеет четыре серотипа А, В, С, D и в тканях представлен круглыми дрожжевыми клетками диамет¬ром 3,5-7 мкм, заключенными в слизистую капсулу различной толщины. Размножается криптококкоз почкованием; при этом до¬черняя клетка связана с материнской узкой перемычкой. Возбудитель этого заболевания содержится в помете птиц (вол¬нистых попугайчиков, канареек, голубей и др.); заражение про¬исходит ингаляционным путем, но возможен контактный путь передачи через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Заболевание распространено повсеместно и вызывается разны¬ми серотипами возбудителя. Патогенез. Cryptococcus neoformans попадает в легкие при вды¬хании пыли, где формируется первичный очаг инфекции (грануле¬ма) и при развитии процесса образуется множество гранулем, разрушающих ткань легких. Заболевание может проявиться раз¬витием менингита и менингоэнцефалита при попадании возбудите¬ля в эти ткани гематогенным путем. Поражение кожи наблюдается у 10-15 % больных. В патогенезе заболевания важную роль играют нарушения клеточного иммунитета. Чаще при этом инфекционном заболевании развиваются менингит или менингоэнцефалит. По данным зарубежных авторов, прослеживается связь между заражением женщин криптококкозом и беременностью, что обус¬ловлено относительной иммуносупрессией в этот период. 290 Глава 8 — Защита от криптококковой инфекции обеспечивается клеточ¬ным иммунитетом, при этом фагоцитоз осуществляется альвео¬лярными макрофагами и нейтрофилами, возможна элиминация возбудителя продуктами окислительного метаболизма (в частнос¬ти, системой оксида азота) у лиц с интактной иммунной системой. Совместная, хорошо скоординированная деятельность альвео¬лярных макрофагов, нейтрофилов, NK-клеток и Т-лимфоцитов у лиц с неповрежденной иммунной системой приводит к развитию гранулематозного воспаления, что сопровождается локализацией и удалением возбудителя. Очаг инфекции ограничивается легкими и лимфатическими узлами, а фиброзные изменения легочной тка¬ни, как реакция на внедрение возбудителя, не характерны. Нейротропизм возбудителя объясняется тем, что в головном мозге и ликворе. С. neoformans находит среду, богатую питатель¬ными веществами (в частности, катехоламинами), и относитель¬ную безопасность от действия комплемента и антител. Криптококкоз относят к так называемым оппортунистическим инфекциям, развивающимся на фоне иммунной недостаточности у больных сахарным диабетом, лимфосаркомой, лимфогранулемато¬зом, саркоидозом, с трансплантацией органов, гемобластозами, ВИЧ-инфекцией и другими заболеваниями, длительно подвергаю¬щимися лечению глюкокортикостероидами, цитостатиками и ан¬тибиотиками. Наиболее частой локализацией патологического процесса становятся легкие, однако нередко поражается нервная система, а также возможна генерализация процесса с поражением печени, почек, костей, лимфатических узлов и других органов. Среди глубоких микозов, наблюдаемых при ВИЧ-инфекции, са¬мым частым является криптококкоз в форме криптококкового ме¬нингита. Им страдают 6-9% ВИЧ-инфицированных в США и 20-30% — в Африке; в Европе и Южной Америке также отмечает¬ся высокая заболеваемость. В последние годы в США, по-видимо¬му, благодаря внедрению производных имидазола для лечения кандидоза слизистых, заболеваемость криптококкозом значитель¬но снизилась, однако у 10-15% ВИЧ-инфицированных больных криптококкозом наблюдается поражение кожи. Клиника Поражение легких при криптококкозе обычно протекает легко, без выраженной клинической картины. Возможно хроническое те¬чение заболевания с образованием каверн и дыхательной недоста¬точностью. Ранними признаками поражения ЦНС при развитии 291 Глава 8 криптококкового менингита являются головная боль, тошнота, го¬ловокружение, нарушение зрения, памяти, раздражительность и усталость. Эти симптомы трудно дифференцируются не только во время беременности, поскольку они могут наблюдаться при ран¬нем токсикозе, но и у небеременных женщин до тех пор, пока не происходит обострения процесса. Менингит может принимать хро¬ническое течение и сопровождаться тяжестью в затылочной облас¬ти, головной болью, признаками энцефалопатии. При поражении кожи и слизистых этим микозом элементы сы¬пи носят характер угревидных и герпетиформных высыпаний в ви¬де красных, горячих на ощупь, отечных и болезненных бляшек на конечностях, которые принимают генерализованный характер. При любых высыпаниях возможно их изъязвление. У ВИЧ-инфи¬цированных такие высыпания чаще всего наблюдаются на лице и волосистой части головы. Флегмона, вызванная Cryptococcus neo-formans, напоминает бактериальную. При генерализации процесса происходит поражение мозговых оболочек, легких, костного мозга, кожи, слизистых мочеполовых органов, развиваются гепатомегалия и спленомегалия. В доступной литературе мы не нашли сообщений о трансплацен¬тарном инфицировании внутриутробного плода грибами cryptococ¬cosis. Все случаи исследований эмбриональных тканей на наличие С. neoformans были отрицательными. У всех детей, рожденных ма¬терями, инфицированными криптококкозом, развития инфекции не наблюдалось. Проведенный иностранными исследователями эксперимент на собаках показал, что внутривенное введение этого патогена подопытным не привело к инфицированию внутриутроб¬ных щенков и развитию инфекции после их рождения. Диагностика Основную роль играют лабораторные исследования. При легоч¬ном поражении грибки находят в мокроте, при почечном — в моче. Очень убедительным является нахождение криптококков в крови и спинномозговой жидкости. В последние годы широко использу¬ются иммунологические исследования для подтверждения кропто-коккоза. Патоморфология кожи. Возможны две различные гистологиче¬ские картины. В первом случае обнаруживают большие скопления возбудителей, окруженных слизистой желатиноподобной капсу¬лой, с незначительной воспалительной реакцией окружающих тканей. Во втором случае выявляют гранулематозное воспаление с 292 Глава 8 наличием гистиоцитов, гигантских и лимфоидных клеток, фибро-бластов, (иногда — очагами некроза) — при незначительном числе возбудителей в очаге воспаления. Муцикармин связывается с гли-козаминогликанами и окрашивает капсулу гриба в красный цвет, что позволяет отличить Cryptococcus neoformans от Blastomyces dermatidis. При микроскопии препарата, обработанного гидроксидом калия, получают мазок-отпечаток с биопсийного материала или делают соскоб с очага поражения, и после обработки препаратов гидроксидом калия выявляют Cryptococcus neoformans. Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). При менин¬гите давление СМЖ умеренно или резко повышено. В крови отме¬чаются лимфоцитоз, повышенный уровень белка, сниженный уровень глюкозы. При микроскопии неокрашенного препарата в капле туши у 40-60% больных находят окруженные капсулой дрожжевые клетки. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить очаг пора¬жения в легких. Посев. Для посева обычно используют СМЖ или биоптат кожи. Если возбудитель выделен из биоптата кожи, для оценки тяжести заболевания необходимо исследовать СМЖ, костный мозг, мокро¬ту, мочу, секрет предстательной железы. У ВИЧ-инфицированных возбудитель высевается из крови, мокроты, костного мозга, мочи. Чувствительным и специфичным методом является определе¬ние антигенов Cryptococcus neoformans, который используют для оценки прогноза и эффективности лечения. Антигены криптокок-ков обнаруживают в СМЖ, сыворотке, моче. Определение анти¬тел к Cryptococcus neoformans не применяют. Дифференциальный диагноз проводят с пиодермией, контаги¬озным моллюском, высыпаниями на лице у ВИЧ-инфицирован¬ных, бластомикозом, гистоплазмозом, флегмоной иной этиологии. Лечение и профилактика До использования амфотерицина В прогноз при данном заболе¬вании всегда был неблагоприятным (летальным) как вне, так и во время беременности. Использование амфотерицина В не вызывает развития врож¬денных уродств плода. На данный момент имеется достаточный клинический опыт применения этого препарата для лечения крип-тококкоза во время беременности, даже в первом триместре. 293 Глава 8 — Препарат вводится внутривенно, ингаляционно и местно с внутривенной начальной дозой 100 мкг/кг массы тела для опреде¬ления переносимости. Средняя доза составляет 250 мкг/кг. При необходимости возможно увеличение суточной дозы до 1 мг/кг со следующей частотой приема: через день или 2 раза в неделю, в тече¬ние 2-4-х недель в неосложненных случаях и в течение 6 недель — при наличии осложнений. Препаратом резерва при этой инфекции является флуконазол, который также применяется как активное противогрибковое сред¬ство при глубоких микозах. У беременных его следует применять только в том случае, когда предполагаемая польза для женщины превышает потенциальный риск для плода. Флуконазол обнару¬живают в грудном молоке в той же концентрации, что и в крови, поэтому его применение в период кормления грудью не рекоменду¬ется. В иностранной литературе имеются данные об использовании данного препарата в разные триместры беременности. Поскольку количество наблюдаемых случаев его применения небольшое, нельзя сделать достоверного вывода о его влиянии на плод. Поэто¬му применение флуконазола желательно не ранее П-Ш триместров беременности. Флуконазол назначают по 200-400 мг/сут орально или внутри¬венно, с длительностью лечения 6-8 недель. Для профилактики рецидива криптококкового менингита у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом пациенток используют флуконазол в дозе 200 мг/сут (практически пожизненно). У ВИЧ-инфицированных криптококковый менингит после ле¬чения амфотерицином В и фторцитозином рецидивирует в 30% случаев. Пожизненная вторичная профилактика флуконазолом снижает частоту рецидивов до 4-8%. Причиной рецидива может быть хронический очаг инфекции.