Грибковые, микробак. инфекции при беременности

Кокцидиоидоз

Автор: Administrator 16.03.2010 18:36

Синонимы: coccidioidosis, кокцидиоидомикоз, долинная лихо¬радка, пустынный ревматизм. Кокцидиоидоз — это глубокий микоз, протекающий с первич¬ным поражением легких. Во многих случаях заболевание проходит самостоятельно, но у ряда больных инфекция распространяется ге¬матогенным путем в кожу, кости, мозговые оболочки. При этом возникают множественные очаги хронического гранулематозного воспаления. Этиология Возбудитель — Coccidioides immitis. Гриб проявляет димор¬физм, обитает в почве в виде мицелия и наиболее распространен в засушливых зонах западного полушария. Диссеминированным кокцидиоидозом чаще болеют мужчины и женщины во время бере¬менности. Заражение обычно происходит воздушно-пылевым путем — при вдыхании вместе с пылью артроспор гриба, в результате чего раз¬вивается первичная легочная инфекция. Изредка возбудитель про- 298 Глава 8 никает в организм через поврежденную кожу. Заболевание носит сезонный характер (с конца весны до осени). Патогенез. Вдыхание спор приводит к возникновению легочной инфекции, которая протекает бессимптомно либо сопровождается гриппоподобным синдромом. При нарушениях клеточного имму¬нитета возникает диссеминированная инфекция, склонная к реци¬дивам. Клеточный иммунный ответ — основное звено противостояния кокцидиоидной инфекции и невосприимчивости к повторному за¬ражению. Гуморальный иммунитет большой роли в защите макро¬организма не играет. Антитела классов IgM и IgG появляются уже в начале инфекции, но не защищают от ее прогрессирования и дис-семинации. У лиц, перенесших первичный кокцидиоидоз, развивается стойкий иммунитет к экзогенной реинфекции. Факторами риска являются беременность, иммуносупрессив-ная терапия, ВИЧ-инфекция с низким уровнем лимфоцитов CD4, принадлежность к цветной расе. В последние годы заболеваемость значительно возросла, особен¬но на юге Калифорнии. В США ежегодно регистрируется 100 тысяч случаев, большинство из них протекает бессимптомно. По резуль¬татам кожных проб, в природных очагах инфекции кокцидиоидо-зом заражено 16-42% молодых людей. Заболевание возникает у 25% ВИЧ-инфицированных и особенно широко распространено в Аризоне и Калифорнии. Клиника Инкубационный период составляет 1-4 недели. У 60% зараженных заболевание протекает бессимптомно. Боль¬шинство заболевших проживают в природных очагах и выздорав¬ливают самостоятельно. Острый легочный кокцидиоидоз проявляется лихорадкой, озно¬бом, недомоганием, потерей аппетита, миалгией, болью в груди, увеличением лимфоузлов. Характерны распространенная эритема, кореподобная сыпь, крапивница, узловатая эритема, полиморфная экссудативная эритема на коже и слизистых. При диссеминированном кокцидиоидозе (кожный, костно-сус-тавной, менингит) больные жалуются на головную боль, боли в костях. На коже возникают папулы, пустулы, бляшки, узлы, абсцессы, флегмона, множественные свищи, язвы, бородавчатые разрастания, гранулемы, рубцы. При поражении поясничных по- 299 Глава 8 звонков развивается остеомиелит, возможно формирование натеч¬ного абсцесса ЦНС, менингит. Диссеминированный кокцидиоидоз обычно возникает при нарушениях иммунитета, особенно часто — при ВИЧ-инфекции. Менингит плохо поддается лечению, а легоч¬ный и диссеминированный кокцидиоидоз часто рецидивируют. Среди ВИЧ-инфицированных летальность кокцидиоидоза состав¬ляет 43% , при тяжелом поражении легких — 60% , частота реци¬дивов очень высока. Первичное поражение кожи встречается крайне редко, при этом образуется узел, который впоследствии изъязвляется. Иногда раз¬вивается лимфангиит и регионарный лимфаденит (споротрихоид-ная форма заболевания), который локализуется на центральной части лица (особенно на носогубных складках), конечностях. По данным литературы, не имеется сведений о внутриутробном инфицировании плода кокцидиоидозом. В ранний неонатальный период новорожденные инфицируются через дыхательный тракт. Диагностика Обнаружение сферул в мокроте или гное; идентификация коло¬нии Coccidioides immitis производится при посеве и в результате биопсии кожи. При патоморфологическом исследовании кожи выявляется гра¬нулематозное воспаление. В тканях находят сферулы — крупные круглые спорангии гриба, заполненные спорами. Посев проводят на среду Сабуро. Для посева используют гной или биопсийный материал. Сведения о недавних поездках больного оказывают существен¬ную помощь при постановке диагноза диссеминированного кокци¬диоидоза, если больной проживает вне природного очага. Дифференциальный диагноз проводится с бородавками, фурун¬кулами, эктимой, бромодермой, розовыми угрями, ограниченным нейродермитом, узловатой почесухой, кератоакантомой, северо¬американским бластомикозом, криптококкозом, туберкулезом ко¬жи, третичным сифилисом, пиодермиями. Лечение и профилактика как при криптококкозе. ТУБЕРКУЛЕЗ Туберкулез (от латинского tuberculum — бугорок) — инфекци¬онное заболевание человека, вызываемое несколькими разновид¬ностями туберкулезной микобактерии (устаревшее название — па¬лочка Коха). 300 _ Глава 8 Этиология Возбудитель — патогенный микроорганизм рода Micobacterium семейства Actinomycetacae. Существует три группы микобакте-рий: истинные микобактерии — патогенные для человека; кисло¬тоустойчивые условно-патогенные микобактерии (атипичные); кислотоустойчивые сапрофиты. Среди истинных микобактерии, в зависимости от патогенности для человека и животных, выделяют следующие типы: • М. tuberculosis — возбудитель туберкулеза человека; • М. bovis — возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота; ? М. africanum — тип, которому присущи черты двух предыду¬ щих типов. Микобактерия туберкулеза (МВТ) грамположительная, не обра¬зует спор и капсул, устойчивая к кислотам, спиртам и щелочам, факультативный аэроб (для ее нормального развития необходим кислород). Размножается путем простого деления или почковани¬ем, цикл простого деления длится около суток. Заражение туберкулезом наиболее часто происходит аэроген¬ным путем (90%), реже — алиментарным (1-2%) или контактным (5-6%), очень редко — внутриутробным. Аэрогенный путь переда¬чи, как правило, воздушно-капельный и пылевой — от человека с активным туберкулезным процессом. Патогенез. Среди социальных и медицинских проблем общест¬ва туберкулез занимает особое место. Это инфекционное заболева¬ние, поэтому, как и другие инфекции, подчиняется общим законам эпидемического процесса, который включает три основных звена: источник инфекции, механизм передачи и восприимчивость к ту¬беркулезу организма. Далеко не всегда инвазия МВТ в организм человека приводит к заболеванию — это зависит от количества и вирулентности МВТ, длительности контакта с больным, врожденных и приобретенных иммунных факторов. Туберкулез может поражать практически все органы и системы человека: легкие, кости, суставы, мочевыделительную, половую, лимфатическую, центральную нервную системы и т. д. При аспирации в дыхательные пути человека МВТ должны про¬никнуть через ряд природных барьеров: мерцательный эпителий бронхов, слизь, которую продуцируют железистые клетки с по¬верхностно-активными веществами (лизоцим, комплемент, про- 301 Глава 8 пердин, Р-лизины). Если все же большое количество вирулентных бактерий проникает в ткани легкого, начинается поглощение МКБ легочными макрофагами. В неиммунизированном организме мак¬рофаги не способны к эффективному лизису и возбудители тубер¬кулеза начинают размножаться внутриклеточно. Считается, что образование антител не имеет решающего значения в противоту¬беркулезном иммунитете в связи с тем, что МВТ способны к внут¬риклеточному паразитированию. Большее значение имеют механизмы клеточного иммунитета, которые осуществляются сен¬сибилизированными Т-лимфоцитами. Беременность и послеродовый период отрицательно влияют на течение туберкулеза. Возникновению туберкулеза у беременных способствуют значительные функциональные изменения многих органов и систем: эндокринной, сердечно-сосудистой, выделитель¬ной. Повышенная нагрузка на организм беременной изменяет его защитную функцию — снижает иммунитет. Наиболее опасные периоды, способствующие прогрессированию туберкулеза или обострению старых туберкулезных очагов, — 8-10-я и 22-24-я недели беременности, последние недели перед родами и первые полгода после них. Во второй половине беремен¬ности, когда начинается интенсивный рост плода, у женщины отмечается высокое стояние диафрагмы, что уменьшает эластичес¬кое натяжение легких, поэтому данный период менее опасен для развития туберкулеза. Ухудшение течения туберкулеза в послеродовом периоде обус¬ловлено эндокринными изменениями в организме; кроме того, так называемая «абдоминальная декомпрессия» вследствие опускания диафрагмы способствует аспирации казеозных масс при каверноз¬ных формах в здоровые отделы легких. Внутриутробное заражение плода происходит редко. Гематоген-но МБТ проникают к плоду через вену пуповины в печень, а через ductus venosus Aurantii — в правую половину сердца и легкие. Первичный афект формируется в печени и иногда в легких. Воз¬можно также заражение при аспирации или заглатывании плодом инфицированных околоплодных вод с формированием первичного абдоминального афекта. Во всех случаях поражаются регионарные лимфатические узлы с массивным казеозом. При всех вариантах возможна генерализация процесса, формирование милиарных оча¬гов в разных органах. 302 Глава 8 Клиника Клиническая классификация туберкулеза, принятая в Украи¬не, основывается на патогенетических, морфологических и клини-ко-рентгенологических принципах. Она включает: — основные клинические формы; — характеристику туберкулезного процесса; — осложнения; — остаточные изменения излеченного туберкулезного процесса; — сопутствующие заболевания. Первичным считают туберкулез, который развивается у ранее неинфицированных лиц и характеризуется развитием специфиче¬ских воспалительных изменений в легких, поражением внутри-грудных лимфатических узлов и лимфангитом. Происходит формирование специфической туберкулезной гранулемы с казеоз-ным центром и лимфоидным валиком вокруг. В это время можно выявить положительную реакцию на туберкулин. С момента зара¬жения до появления положительной реакции на туберкулин про¬ходит от 3-х недель до 4-х месяцев. Такая форма туберкулеза чаще диагностируется у детей. При неосложненном течении симптомы заболевания быстро проходят, постепенно рассасываются специ¬фические изменения в легких и лимфоузлах. Однако возможно и осложнение течения данной формы туберкулеза с развитием пер¬вичной каверны гематогенной и лимфогенной диссеминацией про¬цесса. Туберкулез может носить острый, подострый и хронический ха¬рактер. Общепринятым является тот факт, что беременность отягощает состояние женщины, поскольку происходит мобилизация всех си¬стем организма. Наибольший риск появления или обострения туберкулеза приходится на первую половину беременности и по¬следние недели перед родами. Существуют определенные особенности клиники туберкулеза легких у беременных. В первые месяцы беременности клинические проявления туберкулеза аналогичны проявлениям вне беременно¬сти, но они часто наслаиваются на симптомы раннего токсикоза (слабость, снижение аппетита, тошнота, потливость и др.), что мо¬жет быть причиной поздней диагностики заболевания. Во второй половине беременности, когда организм приспосабливается к но¬вым условиям, вспышки туберкулеза протекают малосимптомно. Даже при распространенных инфильтративных и деструктивных зоз Глава 8 до родов является вынужденным, и при своевременной и правиль¬ной терапии удается спасти мать и ребенка. Доказано, что беременность следует прерывать при фиброзно-кавернозном и кавернозном туберкулезе легких (в любом сроке); при хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе (в любом сроке); при сочетании туберкулеза с легочно-сосудистой не¬достаточностью, сахарным диабетом и другими хроническими за¬болеваниями, отягощающими состояние женщины; при впервые выявленном очаговом, инфильтративном туберкулезе легких, про¬текающем с тенденцией к прогрессированию; при всех формах ту¬беркулеза легких, по поводу чего необходимо оперативное вмеша¬тельство; при цирротическом туберкулезе легких с явлениями легочно-сосудистой недостаточности; при туберкулезе мочевыде-лительной системы, протекающем на фоне хронической почечной недостаточности I—III степени. Клиника врожденного туберкулеза нетипична. Часто дети уми¬рают в первые дни жизни на фоне внезапного цианоза, или рожда¬ются вроде бы здоровыми, но через 5-10 дней теряют в весе, у них повышается температура, появляется обтурационная желтуха (как следствие сдавления желчевыводящих путей увеличенными лимфатическими узлами), в случае поражения легких — симпто¬мы тяжелой пневмонии, дыхательная недостаточность. При врожденном туберкулезе у новорожденных выявляют гепа-тоспленомегалию (76%), респираторные расстройства (72%), повышение температуры тела (48%) и лймфаденопатию (38%). Подтверждением туберкулезной природы заболевания является нахождение МБТ в желудочном содержимом или трахеальном ас¬пирате новорожденного. При необходимости выполняют биопсию печени. Туберкулиновые пробы обычно отрицательные. Диагностика Основными методами диагностики туберкулеза остаются иссле¬дования наличия МБТ в мокроте и другом биологическом материале и рентгенологическое исследование (рентгенография), выполняю¬щееся при наличии клинических показаний в любом сроке бере¬менности или после родов. Что касается результатов дополнительных методов исследова¬ния, то кожные туберкулиновые пробы во время беременности не противопоказаны и не теряют своего диагностического значения. Отмечена даже более выраженная чувствительность к туберкулину на фоне беременности. У ВИЧ-инфицированных женщин туберку- 305 Глава 8 изменениях в легких сохраняются относительно удовлетворитель¬ное самочувствие, нормальная температура тела. Поэтому важ¬ными являются тщательный анализ общего состояния женщины, исследования мокроты на МВТ, при необходимости — рентгеногра¬фия органов грудной клетки с экранизацией живота. Туберкулез почек у беременных часто расценивают как пиело¬нефрит. Уродинамические расстройства, характерные для бере¬менных, способствуют развитию и прогрессированию туберкулеза почек и мочевыделительных путей. Поэтому при появлении лейко-цитурии, протеинурии, эритроцитурии необходимо урологическое и бактериологическое обследование пациентки. Туберкулез костей и суставов встречается нечасто, но при све¬жих, нелеченных формах во время беременности может наступить генерализация процесса. Небезопасными для беременных и родильниц являются генера¬лизованные формы туберкулеза, поражения центральной нервной системы. Клинические проявления туберкулезного менингита у беременных и состав ликвора соответствуют классическим показа¬телям при данном заболевании, но начальные симптомы (тошнота, рвота, головная боль) иногда расценивают как преэклампсию. Ми-лиарный туберкулез и туберкулезный менингит развиваются пре¬имущественно (77%) во второй половине беременности или после родов, и прогноз их серьезен, хотя при условиях своевременной ди¬агностики и лечения наступает излечение. Наблюдается выраженная зависимость между формой туберку¬леза и особенностями течения беременности и родов. Так, ограни¬ченный очаговый туберкулез в фазе уплотнения или рассасывания, давно затихшие ограниченные процессы других локализаций, как правило, не дают обострений во время беременности и родов. Диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения и не¬большой распространенности при отсутствии обострений на протя¬жении последних 2-3-х лет также имеет благоприятное течение на фоне беременности. Несмотря на это, такие больные должны под¬вергаться тщательному контролю со стороны фтизиатра и получать противорецидивную терапию в последние 2 месяца беременности и в период лактации. Совсем другая картина наблюдается при остром и подостром те¬чении диссеминированного туберкулеза легких. Такие формы за¬болевания особенно тяжело протекают после абортов. Поэтому признается, что пациенткам с милиарным туберкулезом показано пролонгирование беременности на фоне активного антибактери¬ального лечения. При данной ситуации сохранение беременности 304 Глава 8 вотуберкулезные препараты (исключая ПАСК) противопоказаны беременным. К ним относятся: канамицин, амикацин, капреоми-цин, этионамид и протионамид, циклосерин, тиосемикарбазон, фторхинолони, кларитромицин, азитромицин. Нежелательно ис¬пользование этих препаратов в первом триместре беременности. В процессе этиотропного лечения беременных с туберкулезом придерживаются общепринятых принципов химиотерапии схем ВОЗ. С учетом противопоказаний для отдельных препаратов эти схемы могут быть представлены следующим образом. Пациенткам I категории (впервые диагностированный туберкулез легких с бак¬ териальным выделением, а также тяжелые распространенные формы легочного или внелегочного туберкулеза без бактериовыде- ления) на первом (интенсивном) этапе в течение 2-3-х месяцев назначают изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид ежедневно; на втором этапе (4-5 месяцев) — изониазид, рифампи¬ цин трижды в неделю или каждый день. Больным II категории (рецидив туберкулеза или неэффективное лечение впервые выяв¬ ленного туберкулеза) на первом этапе (3 месяца) назначают изони¬ азид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид ежедневно, на втором (3-5 месяцев) — изониазид, рифампицин, этамбутол еже¬ дневно или трижды в неделю. При ограниченных процессах с небольшими областями распада у беременных, относящихся к I и II категориям (особенно в первой половине беременности), можно проводить вышеуказанную химиотерапию без назначения пирази- намида. Пациенткам III категории (впервые диагностированный туберкулез без бактериовыделения) на первом этапе (2 месяца) назначают изониазид, рифампицин и этамбутол, на втором (4 меся¬ ца) — изониазид с рифампицином ежедневно или трижды в неде¬ лю. К IV категории относят пациенток с хроническими формами туберкулеза, при которых обычно имеется резистентность МВТ к одному или нескольким туберкулостатикам первого ряда. Таким больным приходится назначать резервные препараты, которые яв¬ ляются более токсическими и нежелательными для лечения бере¬ менных. Поэтому необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Во время беременности и в послеродо¬ вом периоде возможна повышенная угроза побочных действий не¬ которых туберкулостатиков, поэтому химиотерапию необходимо проводить под тщательным контролем, систематически исследуя функцию печени на фоне приема витаминов и гепатопротекторов. В случае неэффективности консервативного лечения или непе¬реносимости туберкулостатиков возможно наложение лечебного пневмоторакса или оперативное вмешательство (удаление пора- 307 Глава 8 линовал анергия возможна лишь в случае уменьшения Т-лимфоци-тов (CD4) ниже 500 мкл-1; у беременных анергия наступает реже, чем вне беременности. Изменения гемограммы у беременных с туберкулезом наслаива¬ются на отклонения, характерные для гестации (анемия, ускоре¬ние СОЭ, небольшой лейкоцитоз), поэтому их оценка иногда затруднена. Однако увеличение процента палочкоядерных нейро-филов, появление их юных форм, эозинопения и моноцитоз более свойственны туберкулезу, чем физиологическому течению бере¬менности. Часто развивается гипопротеинемия, усиливающаяся на фоне преэклампсии. Лечение и профилактика Химиотерапия изменила прогноз для больных туберкулезом, в том числе и беременных женщин. Соблюдение соответствующего режима, полноценного сбалансированного питания с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов, создание психо¬логического комфорта на фоне адекватной химиотерапии являются предпосылкой для выздоровления женщины и завершения бере¬менности физиологическими родами. Сложной остается проблема генерализованного туберкулеза с полиорганным поражением, туберкулезного менингита, хотя и при таких случаях можно достичь положительных результатов. Непростой является также проблема лечения беременных с тубер¬кулезом и ВИЧ-инфекцией, потому что такое сочетание приводит к большей угрозе для жизни матери и новорожденного, часто сопро¬вождается химиорезистентностью МВТ. Врачей всегда тревожила проблема возможности токсического (особенно тератогенного) воздействия на плод противотуберкулез¬ных препаратов, используемых для лечения беременной женщины. Наиболее безопасными для лечения туберкулеза во время беремен¬ности признаны изониазид (обязательно с витамином Вб), рифам-пицин и этамбутол. В других странах к таким препаратам также отнесен пиразинамид. В рекомендациях Британского Торакального Союза указано, что ни один препарат первого ряда не имеет тера¬тогенного действия, но необходимо избегать применения стрепто¬мицина из-за его ототоксичности. Указанные препараты очень эффективны для лечения больных, у которых сохранена чувстви¬тельность к ним МВТ. Пациенткам с химиорезистентным туберкулезом желательно предохраняться от беременности, потому что все резервные проти- 306 — Глава 8 женной доли легкого) до 6 месяцев беременности. Залогом успеш¬ного лечения туберкулеза у беременных и рождения здорового ре¬бенка является своевременное выявление заболевания. Адекватную тактику ведения родов выбирают с учетом общего состояния женщины, плода и акушерской ситуации. В случае подозрения на врожденный туберкулез или при уста¬новлении такого диагноза новорожденному сразу назначают про¬тивотуберкулезные препараты (оптимально — рифампицин, изониазид, пиразинамид). Новорожденным противопоказаны ами-ногликозиды, этамбутол, этинамид, протионамид, офлоксацин. Важным является вопрос грудного вскармливания детей мате¬рями с туберкулезом. Хотя проникновение МВТ в грудное молоко является возможным, однако заражение ребенка таким путем встречается очень редко. Инфицирование происходит обычно аэро¬генным путем, поэтому необходима немедленная изоляция ново¬рожденного от больной матери. Грудное вскармливание позволено матерям с неактивным туберкулезом и с утихшими процессами, когда в легких нет полостей распада, а бактериальность длится не менее года и подтверждена несколькими отрицательными резуль¬татами посева мокроты на МВТ. Кормящей матери продолжают химиотерапию. Противопоказаны таким женщинам лишь фторхи-нолоны и циклосерин, но данные препараты назначают лишь при мультирезистентном туберкулезе, когда грудное вскармливание ребенка запрещено. Тактика кормления здорового ребенка, рожденного матерью с туберкулезом, предусматривает три варианта: — если новорожденный сразу (после первичной обработки) изо¬лирован от матери, ему делают прививку вакциной БЦЖ, а мать продолжают лечить в специализированном стационаре; возвраще¬ние ребенка матери возможно не ранее, чем через 6-8 недель (по данным некоторых исследователей — после появления у ребенка положительной послевакцинной реакции на туберкулин); — новорожденному, у которого был контакт с больной матерью, назначают химиопрофилактику изониазидом, после ее заверше¬ния делают пробу Манту и в случае отрицательного результата прививают вакциной БЦЖ; — в некоторых странах таким детям назначают химиопрофи¬лактику изониазидом и одновременно прививают вакциной БЦЖ, резистентной к изониазиду. 308 Глава 8 Выводы 1. В последнее время наблюдается значительное увеличение случаев микотических инфекций, что связывают с использованием активных антибактериальных препаратов, частым применением глюкокортикостероидов. 2. Случаи глубоких микозов в акушерстве довольно редки, они могут стать причиной как материнской, так и перинатальной смертности. При беременности наиболее часто возможны проявле¬ния трех видов глубоких микозов: криптококкоз, бластомикоз, кокцидиоидоз. 3. Заражение может происходить несколькими путями: от боль¬ного человека; от больного животного; через предметы обихода (го¬ловные уборы, расчески, постельное белье, полотенца и др.). 4. Криптококкоз — это диссеминированная глубокая грибковая инфекция, возбудитель которой содержится в помете птицы, отно¬сится к оппортунистическим инфекциям, развивающимся на фоне иммунной недостаточности у больных, длительно подвергающихся лечению глюкокортикостероидами, цитостатиками и антибиоти¬ками. Редко наблюдается у беременных. 5. Североамериканский бластомикоз — это глубокий микоз, развитие которого возможно при беременности. При распростра¬ненном бластомикозе во всех случаях отмечается трансплацентар¬ное заражение плода с последующей антенатальной или ранней неонатальной его гибелью. 6. Кокцидиоидоз — глубокий микоз, протекающий с первич¬ным поражением легких, возможно его развитие у женщин во вре¬мя беременности. Нет сведений о внутриутробном инфицировании плода кокцидиоидозом, однако в ранний неонатальной период но¬ворожденные инфицируются через дыхательный тракт. 7. Туберкулез — инфекционное заболевание человека, вызывае¬мое несколькими разновидностями туберкулезной микобактерии. Беременность и послеродовой период отрицательно влияют на те¬чение туберкулеза. Внутриутробное заражение плода происходит редко. Наблюдается выраженная зависимость между формой ту¬беркулеза и особенностями течения беременности и родов.