ЭНТЕРОВИРУСЫ

Автор: Administrator 16.03.2010 19:45

Энтеровирусы широко распространены и обычно вызывают бес¬симптомные инфекции. Различают около 70 различных сероваров энтеровирусов. Многие из них вызывают всевозможные заболева¬ния у людей: от тяжелых и длительных параличей до неспецифи¬ческих незначительных лихорадок. Но общим проявлением для всех серотипов является субклиническая инфекция. Энтеровирусы могут поражать разные органы-мишени, а симптомы и признаки инфекции варьируют в зависимости от того, какой именно орган поражен. Так, полиовирусы поражают клетки головного мозга, многие другие энтеровирусы — мозговые оболочки, а вирусы Кок-саки группы В воздействуют на сердечную мышцу. В странах с умеренным климатом энтеровирусные инфекции чаще являются причиной заболеваний летом и осенью; в тропичес¬ких и субтропических районах они распространены в течение всего года. Вспышки, вызываемые вирусами определенного типа, имеют циклический характер распространения. У одних — цикл длится 3-4 года, у других — 8 лет и более, причем ежегодно преобладают три или четыре типа энтеровирусов. Частота вторичных инфекций 204 - Глава 5 для лиц, проживающих в одном доме, может составлять 40-70%. В 2/3 случаев вирус выделяется в культуре у детей моложе 9 лет. Риск заражения беременной зависит от предшествующего со¬стояния иммунитета, времени года и массивности контакта с детьми младшего возраста. При беременности возможно транспла¬центарное инфицирование плода, но значительно чаще инфициро¬вание происходит при рождении или вскоре после него. Следует отметить, что источником заражения для новорожденного может быть не только мать, но и другие инфицированные младенцы. Пе¬редача энтеровирусных инфекций может осуществляться через ру¬ки сестринского или другого персонала, ухаживающего за детьми. Частота развития энтеровирусной инфекции у новорожденных варьирует в зависимости от популяции, времени года и риска воз¬действия инфекции у матери и лиц, ухаживающих за ребенком. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующе¬го серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител. Этиология Энтеровирусы — это небольшие двадцатигранные однонитчатые РНК-вирусы без оболочки, которые относятся к группе Picorno-viruses. В настоящее время энтеровирусы разделены на 4 класса: 1 — полиовирусы; 2 — вирус Коксаки А и В; 3 — вирус ECHO; 4 — энтеровирусы типов 68-71. Энтеровирусы погибают при высушивании и при нагревании до 50 °С или выше, при воздействии химических соединений, таких как формальдегид и гипохлорид и при ультрафиолетовом облуче¬нии. При комнатной температуре эти микроорганизмы выживают в течение нескольких дней, при охлаждении — на протяжении нескольких недель, а при температуре 70 °С — в течение несколь¬ких лет. Вирус распространяется фекально-оральным и капельным пу¬тем при кашле и чиханье. Инкубационный период обычно состав¬ляет от 2 до 10 дней. Вирус реплицируется в лимфоидной ткани верхних дыхатель¬ных путей и ЖКТ с последующей «малой виремией». Большинство случаев заканчивается субклинической инфекцией и прекращени¬ем репликации вируса. Однако у меньшинства инфицированных людей продолжается дальнейшая репликация вируса и развивает- 205 Глава 5 ся «большая виремия». Затем инфицируются органы-мишени (го¬ловной и спинной мозг, мозговые оболочки, сердце, эндотелий сосудов, печень, поджелудочная железа, половые железы, легкие, кожа). У пациента может развиться неспецифическая лихорадка или один из клинических синдромов, связанных с энтеровирусным по¬ражением. Симптоматика зависит от прямого литического дейст¬вия вируса, вторичные последствия инфекции иммунологически обусловлены. Клинические проявления Энтеровирусные инфекции в 50-80% случаев протекают бес¬симптомно, в остальных случаях — в виде слабовыраженного ли¬хорадочного состояния в сочетании с сыпью или респираторными симптомами. У некоторых пациентов наблюдаются кратковремен¬ные жалобы на лихорадку и абдоминальные боли, которые локали¬зуются в околопупковой зоне и носят схваткообразный характер. В небольшом проценте случаев развиваются более тяжелые заболева¬ния, такие как асептический менингит, миокардит, перикардит или боли в межреберных мышцах. Для большинства энтеровирусных инфекций у беременных женщин клиническая картина сходна с таковой, наблюдаемой у других категорий взрослых, с возможным развитием менингоэнце-фалита, миокардита или полиомиелита. Врожденная инфекция В настоящее время нет точных данных о формировании врож¬денных пороков развития плода в результате материнской энтеро-вирусной инфекции, но этот вопрос все еще вызывает споры. Трансплацентарная передача вируса плоду наблюдается редко и возможна только при наличии у беременной женщины стадии «большой виремии». Внутриутробное инфицирование вирусами Коксаки А и В может быть причиной аборта, рождения маловесных детей и мерт-ворождения. Инфицирование ЕСНО-вирусом во время беременнос¬ти не связано с самопроизвольными абортами, врожденными пороками или преждевременными родами, тем не менее они могут быть причиной антенатальной гибели плода в поздние сроки бере¬менности. 206 — Глава 5 Клинические проявления у новорожденного Энтеровирусные инфекции у новорожденных могут протекать с многообразными клиническими признаками: от бессимптомного течения до тяжелейшей инфекции с летальным исходом. К числу наиболее часто встречающихся тяжелых симптомов относятся ли¬хорадка, менингоэнцефалит, миокардит и генерализованные ге¬моррагии. С энтеровирусными инфекциями ассоциируются также сыпь, пневмония, рвота, диарея, некротизирующий энтероколит, гепатит и панкреатит. Случаи неонатального полиомиелита практически неизвестны, поскольку у всех женщин детородного возраста имеются антитела ко всем трем типам вируса полиомиелита, что связанно с вакцина¬цией, либо с перенесенной инфекцией. Перинатальная передача полиомиелита подтверждена при заражении беременной в поздние сроки и проявляется паралитической инфекцией новорожденного, часто фатальной. Коксаки А и В в 70% являются причиной всех случаев неона-тальных заболеваний, в противоположность врожденной Кокса-ки-вирусной инфекции, встречающейся редко. Вирулентными являются серотипы В2, ВЗ, В4 и В5, которые у новорожденного могут вызывать менингоэнцефалит, миокардит и гепатит. Смерть у новорожденных наступает вследствие сосудистого коллапса. ЕСНО-вирусы. Большинство инфекций протекает субклиничес-ки. Самыми распространенными синдромами при инфекции, вызванной вирусами ECHO, являются менингит и менингоэнцефа¬лит, которые в большинстве случаев вызваны вирусом ECHO типа 11. Вирус данного типа может вызывать синдром фатального гепа¬тита с картиной печеночной недостаточности и диссеминирован-ной внутрисосудистой свертываемости, сопровождающейся кровоизлияниями в мозговом веществе почек и в надпочечниках. Около 80-90% этих больных погибают. Диагностика Диагностика энтеровирусной инфекции основывается на выде¬лении культуры вируса и на выявлении специфических антител. Энтеровирусы могут быть выделены из испражнений, глоточ¬ных мазков, спинномозговой жидкости, крови, мазков кожных по¬ражений или секционного материала. Для диагностики энтеровирусной инфекции используют и оп¬ределение специфических антител IgG, IgM или IgA. Четырех- 207 Глава 5 кратное повышение нейтрализующих антител может быть обнару¬жено в сыворотке крови при двукратном исследовании (в острой фазе и в период выздоровления). У новорожденного Кровь для подтверждения врожденной энтеровирусной инфек¬ции берут в первые 48 часов после рождения. Диагноз может быть поставлен путем выделения вируса или определения специфичес¬кого IgM. Следует иметь в виду возможность перекрестных реак¬ций между различными серотипами вирусов, поэтому зачастую трудно или невозможно серологическим путем установить, каким именно типом вируса вызвано заболевание. Лечение В настоящее время нет противовирусных лекарственных средств, предназначенных для лечения беременных женщин или новорожденных детей с диагнозом энтеровирусной инфекции. Проводится симптоматическое лечение. При этом глюкокортикои-ды противопоказаны. В последнее время пропагандируется внутривенное введение человеческого иммуноглобулина детям с тяжелой формой заболе¬вания на том основании, что данный препарат может содержать нейтрализующие антитела против энтеровирусов. Профилактика Учитывая фекально-оральный путь передачи, наилучшей про¬тивоэпидемической защитой может быть обычное мытье рук и изоляция инфицированных. Если инфицирование беременной про¬изошло за неделю до родов или раньше, то имеется достаточно вре¬мени для перехода материнских антител к ребенку. Младенцы, рожденные в течение 1-2 дней после развития заболевания у мате¬ри, не имеют такой защиты, поэтому заболевание может протекать в более тяжелой форме, и в этом случае новорожденному показано введение человеческого иммуноглобулина. Выводы 1. Многие энтеровирусы вызывают всевозможные заболевания человека — от тяжелых и длительных параличей до неспецифиче¬ских незначительных лихорадок. 208 — Глава 5 2. При беременности возможно трансплацентарное инфициро¬вание плода, но значительно чаще инфицирование происходит при рождении или вскоре после него. 3. В настоящее время нет точных данных о врожденных поро¬ках развития плода в результате материнской энтеровирусной ин¬фекции, но этот вопрос все еще остается спорным. 4. Энтеровирусные инфекции у новорожденных могут проте¬кать с многообразными клиническими признаками — от бессимп¬томного течения до тяжелейшей инфекции с летальным исходом. 5. В настоящее время нет противовирусных лекарственных средств, предназначенных для лечения беременных женщин или новорожденных детей с диагнозом энтеровирусной инфекции. 6. Учитывая фекально-оральный путь передачи, наилучшей профилактикой может быть обычное мытье рук и изоляция инфи¬цированных. 7. Если инфицирование беременной произошло накануне родов (менее чем за 1 неделю), то новорожденные не имеют материнских защитных антител, и поэтому заболевание может протекать в тя¬желой форме. В этом случае новорожденному показано введение человеческого иммуноглобулина.