ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Автор: Administrator 16.03.2010 19:16

Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), могут приводить к развитию гинекологической патологии, требующей хирургической коррекции с использованием эндоскопических ме¬тодов. Показаниями для проведения эндоскопических вмеша¬тельств у женщин, перенесших ЗППП, являются: — хронические рецидивирующие сальпингиты с формировани¬ ем окклюзии маточных труб, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающиеся кон¬ сервативной терапии; — гнойно-воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ); — трубно-перитонеальное бесплодие; — эндометриты; — внутриматочные синехии. 539 Глава 14 Хронические рецидивирующие сальпингиты с формированием сактосальпинксов, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающиеся консервативной терапии Сальпингиты, возникающие на фоне ЗППП, особенно — хлами-дий, чаще протекают в подострои форме с нерезко выраженной симптоматикой. В 40% хламидийные сальпингиты протекают бес¬симптомно и обнаруживаются только при обращении больной к врачу по поводу бесплодия и проведении лапароскопии. При этом может быть обнаружено тяжелое деструктивное поражение маточ¬ных труб, не соответствующее клинической картине заболевания. Отличительной чертой сальпингитов на фоне хламидийной и ми-коплазменной инфекции является длительное, упорное течение с частыми рецидивами, не поддающееся обычной терапии. При хламидийных сальпингитах в тканях маточных труб вы¬являют глубокие нарушения в капиллярном звене микроциркуля-торного русла. Вследствие этого отдельные клетки ворсинчатого эпителия подвергаются деструкции и аутолизу. В суббазальном слое эпителия образуются лимфоплазмоцитарные инфильтраты с зоной некроза в центре, которая впоследствии замещается фибро-бластами. Совокупность указанных процессов приводит к ослабле¬нию или полной утрате барьерной функции эпителия, снижению сократительной активности маточных труб с их последующей об¬литерацией и образованием сактосальпинксов. Выраженные нару¬шения внутриорганной гемодинамики, как правило, необратимы и являются одной из причин неудач в лечении генитального хлами-диоза. Для ЗППП характерно наличие ассоциатов инфекционных аген¬тов в очагах воспаления, в том числе присоединение микоплазм. При этом у большинства больных наблюдается картина серозного сальпингита. В процессе жизнедеятельности микоплазмы выраба¬тывают большое количество аммиака и перекиси водорода. Под воздействием этих химических соединений в реснитчатых клетках эпителия маточных труб наблюдается цилиопатический эффект. Мерцательная активность ресничек уменьшается, впоследствии наступает полный цилиостаз. При прогрессировании микоплаз-менной инфекции происходит деструкция реснитчатого эпителия и десквамация поверхностного слоя клеток эндосальпинкса, то есть сглаживание рельефа маточных труб. 540 Глава 14 Длительное течение воспалительных заболеваний придатков матки на фоне ЗППП, клиническая бессимптомность, несвоевремен¬ная и некачественная диагностика, запоздалое и нерациональное лечение, устойчивость микроорганизмов к большинству традици¬онных антибиотиков приводят к формированию хронических форм заболевания, развитию спаечного процесса в малом тазу, ок¬клюзии маточных труб, развитию синдрома тазовых болей и отсут¬ствию эффективности от консервативного лечения. Проведение лапароскопии представляет возможность: 1) непосредственной визуализации пораженных органов и уточ¬нения диагноза, степени тяжести и распространенности воспали¬тельного процесса; 2) осуществления забора материала для цитологического, куль-турального, бактериологического исследований непосредственно из очага воспаления, так как имеется выраженное несоответствие между микрофлорой, выявляемой в канале шейки матки/уретре и трубах/яичниках, а также чувствительностью ее к антибактери¬альным препаратам; 3) проведения хирургической коррекции. Видеоскопическая картина органов малого таза при ЗППП с раз¬витием хронических аднекситов имеет характерные особенности. Зачастую наблюдаются облитерация маточных труб и образование сактосальпинксов, преимущественно двухсторонних. Визуализи¬руются не только перитубарные, но и периовариальные спайки, ко¬торые в большинстве случаев являются тонкими и плоскостными. Возможно формирование выраженного спаечного процесса в ма¬лом тазу с образованием серозоцеле — скоплений перитонеальнои жидкости, ограниченных плоскостными спайками с образованием замкнутых полостей. У женщин с генитальными вирусными ин¬фекциями при лапароскопии могут выявляться множественные прозрачные или белесоватого цвета везикулезные высыпания раз¬мерами от 1 до 3 мм на серозном покрове маточных труб, матки и маточных связок. При осмотре печени у пациенток, перенесших гонорею или хла-мидиоз, выявляют рыхлые полупрозрачные лентообразные спайки между верхней поверхностью печени и передней брюшной стенкой, а также скопление жидкости в подпеченочном пространстве — так называемый синдром Фитца-Хью-Куртиса. У женщин, реализовавших репродуктивную функцию, при на¬личии хронических рецидивирующих аднекситов с формировани¬ем окклюзии маточных труб, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающихся кон- 541 Глава 14 сервативной терапии, во время лапароскопии проводится сальпин-гоовариолизис, пельвиолизис, адгезиолизис и сальпингоэктомия. Женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, проводится сальпингоовариолизис, пельвиолизис, адге¬зиолизис и пластические операции на трубах, а в случае формиро¬вания склерозированных сактосальпинксов — сальпингоэктомия (с согласия пациентки). Основная цель подобных радикальных опе¬раций у пациенток с бесплодием — обеспечение успеха проведения экстракорпорального оплодотворения, так как наличие хроничес¬ких очагов инфекции и периодическое опорожнение вентильных сактосальпинксов в полость матки ведет к нарушению процессов имплантации и развития эмбриона. По данным литературы, со¬держимое сактосальпинксов не влияет на развитие бластоцист in vitro, но в больших концентрациях приводит к снижению их мито-тической активности, то есть, не обладая эмбриотоксическим эф¬фектом, оно в умеренной степени ухудшает процесс развития эмб¬рионов. Проведение перед экстракорпоральным оплодотворением сальпингоэктомии пациенткам с трубным бесплодием улучшает исход данной процедуры.