Патогенез

Автор: Administrator 16.03.2010 18:43

Микроорганизмы Острый хориоамнионит развивается при заражении плодных оболочек, амниотической жидкости, амниотической полости. Хо¬тя точный патогенез неизвестен, в большинстве случаев хориоам¬нионит является результатом восходящей инфекции при разрыве плодных оболочек. Хорошо известно, что бактерии, обычно обна¬руживаемые в нижней части половых путей, высеваются и из ам¬ниотической жидкости у женщин с острым хориоамнионитом и что выявляемая инфекция полимикробна по своей природе. При исследовании 52-х женщин с острым хориоамнионитом в среднем определялось по 2,2 микроорганизма на пациентку, причем у боль¬шинства из них высевались как аэробные, так и анаэробные микро¬организмы. К высоковирулентным микроорганизмам, обычно выделяемым у женщин с острым хориоамнионитом, относят Listeria monocytogenes, стрептококки группы В и разновидности Fusobacterium, которые могут при целых оболочках попадать гема¬тогенным путем в амниотическую жидкость. Является ли острый хориоамнионит полимикробной инфекци¬ей? Несмотря на то, что из амниотической полости и оболочек чаще высевается более одного микроорганизма, есть основания предпо¬лагать «монобактериальный» патогенез этой инфекции, когда один высоковирулентный микроорганизм является лидирующим. Во-первых, два из трех наиболее распространенных высоковиру¬лентных микроорганизмов представлены аэробами: стрептококк группы В и Escherehia coli. Установлено, что оба эти микроорганиз¬ма проявляют in vitro бактериальное сродство к оболочкам, полу¬ченным от женщин с амнионитом, и вызывают инвазию этих оболочек. Интересно и то, что эти два микроорганизма также часто высеваются у младенцев, рожденных от матерей с амнионитами. При исследовании 823-х беременных (из них 216 женщин колони¬зированы стрептококками группы В и 607 — не колонизированы) Yancey с коллегами нашли двукратное превышение случаев амни-онита в группе колонизированных стрептококком В. Другим фак¬том, подтверждающим монобактериальную этиологию амнионита, является то, что подавляющее большинство женщин с этой инфек¬цией отвечают на простые схемы антибиотикотерапии ампицилли¬ном, цефалоспоринами, сочетанием ампициллина и гентамицина, которые не обладают широким анаэробным действием. Вместе с 340 Глава 9 тем необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить истин¬ный бактериальный генез этих инфекций, особенно в отношении ро¬ли других микроорганизмов, таких как Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Установлено наличие Lysteria monocytoge¬nes, Haemophilys influensae, некоторых разновидностей Fusobacte-rium у женщин с хориоамнионитом. Диагностика Признаки и симптомы Достоверных критериев для подтверждения острого хориоамни-онита не установлено, в связи с этим первичным является клиниче¬ский диагноз, основанный на наличии лихорадки при отсутствии других ее видимых причин. Классически для установления диа¬гноза амнионита используются и другие клинические симптомы, включая чувствительность матки, неприятный запах околоплод¬ных вод, тахикардию у матери и плода. Однако лихорадка остает¬ся наиболее значительным и постоянным признаком, в то время как другие перечисленные признаки менее постоянны. И хотя гипертермия во время родов часто может быть связана с обезвожи¬ванием, подавляющее большинство случаев лихорадки в родах указывают на внутриутробную инфекцию. При отсутствии других данных повышенная температура является основанием для уста¬новления диагноза острого хориоамнионита. Лабораторные исследования Для диагностики острого хориоамнионита используются различ¬ные лабораторные исследования. Несомненно, наиболее значимым является количество лейкоцитов периферической крови матери. Но у беременных женщин без инфекции также может быть значитель¬ное повышение лейкоцитов, особенно во время родов. Более того, различные исследователи в качестве «нормальных» показателей на¬зывают разные уровни лейкоцитов. Соответственно, показатели час¬тоты лейкоцитоза у женщин с амнионитом колеблются от 3 до 86%. Одним из важных лабораторных исследований является прямое исследование амниотической жидкости, полученной через транс-цервикальный внутриматочный катетер. 5-10 мл этой жидкости культивируется и обследуется с окраской по Граму для обнаруже¬ния бактерий. Наличие бактерий помогает в диагностике, но еще не подтверждает диагноз острого хориоамнионита. По данным 341 Глава 9 Garite с коллегами (1999), положительные результаты исследова¬ния амниотической жидкости по Граму имеют 78% специфичнос¬ти и 81% чувствительности в отношении острого хориоамнионита. В противоположность им, более раннее исследование Listwa с соавт. показало положительную ценность метода по Граму лишь в 7%. Прямое количественное определение бактерий в околоплодных во¬дах является более точным методом. Поэтому рекомендовались амниоцентезы, чтобы получить жидкость для культивирования. Однако, с практической точки зрения, этот метод непригоден у женщин с дородовым отхождением околоплодных вод, так как не¬обходимо ждать 48-72 часа для получения культуры, а за этот период времени большинство инфекций становятся клинически очевидными. Интересно, что Douvas с коллегами (2000) доложили о том, что у 50% обследованных женщин с острым хориоамниотитом полу¬ченные культуры из околоплодных вод были стерильными. Амнио-центез для получения культуры амниотической жидкости следует проводить у женщин с целыми околоплодными водами, лихорадкой и подозрением на хориоамнионит, особенно в сроке до 32-х недель беременности. Газожидкостная хроматография для определения окисленных метаболитов различных патогенных бактерий может применяться у женщин с клинической инфекцией и с ростом куль¬тур околоплодных вод. Для выявления женщин с острым хориоамнионитом также ис¬пользуют определение содержания глюкозы в околоплодных во¬дах. Например, Kirshon и соавт. (2002), обследовав 39 женщин с преждевременным разрывом оболочек или родами в сроке беремен¬ности < 34 недель, обнаружили, что у всех 9 пациенток с хориоам¬нионитом содержание глюкозы в околоплодных водах было < 10 мг/дл. Из 30 женщин без хориоамнионита у 27 уровень глюко¬зы составлял > 10 мг/дл. Чувствительность измерения уровня глю¬козы в околоплодных водах составляет 75%, а специфичность этого метода — 100% . Romero с соавт. (1994) установили уровень содержания глюко¬зы в околоплодных водах при хориоамнионите < 14 мг/дл. Чувст¬вительность этого метода — 87% и специфичность — 98%. Признаком хориоамнионита является определение в сыворотке пациенток С-реактивного белка — аномального белка, вырабаты¬ваемого печенью в ответ на инфицирование и воспаление. В одном из исследований было сказано, что С-реактивный белок имеет чув¬ствительность и специфичность соответственно 88% и 96%. Но есть сведения о ценности этого исследования лишь в 8-29% случа- 342 Глава 9 — ев. Такие данные обусловливают низкую ценность данного иссле¬дования в повседневной практике. Простым и относительно недорогим методом, имеющим 91% чувствительности и 95% специфичности в диагностике острого хо-риоамнионита, является определение лейкоцитарной эстеразы. Однако имеются данные, свидетельствующие об отсутствии связи положительной пробы на лейкоцитарную эстеразу с клиническим хориоамнионитом (показана чувствительность лишь в 19%). В качестве симптомов внутриутробной инфекции были изучены различные биохимические признаки: колониестимулирующие факторы и цитокины: интерлейкин-1, интерлейкин-2 и интерлей-кин-8. Ни один из них не показал клинической ценности в диагно¬стике острого хориоамнионита, хотя эти факторы и используются для диагностики инфекций у пациенток с угрозой преждевремен¬ных родов. Гистологическое исследование последа, его оболочек, пуповины ретроспективно подтверждает хориоамнионит. Однако, к сожале¬нию, установлено что лейкоцитарная инфильтрация этих тканей делает такой подход и нечувствительным, и неспецифическим для подтверждения диагноза инфекции.