АМНИОТИЧЕСКИЕ ВОДЫ. АМНИОТИЧЕСКАЯ ОБОЛОЧКА И ИНФЕКЦИИ

Автор: Administrator 16.03.2010 18:37

Амниотическая жидкость (АЖ) является частью защитной сис¬темы, предохраняющей плод от механических, химических и инфекционных воздействий. Это сложная биологическая среда, которая изменяется в течение всей беременности в зависимости от ее срока, внешних условий, состояния плода и организма матери. В образовании АЖ участвуют: плодные оболочки, плодная поверх¬ность плаценты и эпителий пуповины. Активное участие в продук¬ции и утилизации АЖ принимает плод — в частности, его почки и легкие. Ежедневно плод продуцирует 600-800 мл мочи и 300-400 мл альвеоляторного секрета. Установлено, что образова¬ние и элиминация АЖ происходит за 3 часа, а обмен всех раствори¬мых веществ — за 5 суток. Удаление жидкости в I половине беременности осуществляется за счет всасывания их поверхностью плода, а с появлением глота¬тельных движений происходит заглатывание АЖ в количестве от 300 до 500 мл в сутки с последующим поступлением в пищевари¬тельный тракт. Изменение состояния плода и функционирования плацентарной системы вследствие внутриутробного инфицирова¬ния или гипоксии плода отражается на составе и свойствах АЖ. 311 Глава 9 Околоплодные воды состоят на 98-99% из воды и 1—2% их при¬ходится на твердый остаток. В норме удельный вес амниотической жидкости колеблется от 1002 до 1028, рН 7,43. В начале беремен¬ности воды бесцветные и прозрачные, к концу ее становятся мут¬ными из-за примеси пушковых волосков, смазки и эпителия. При гипоксии плода АЖ приобретает зеленую окраску, а при внутриут¬робной гибели плода она становится непрозрачной и имеет корич¬невый оттенок. Наличие в водах стрепто- и стафилококкового антитоксина позволяет считать их стерильными. АЖ обладает бактерицидными свойствами в отношении многих микробов и выполняет иммунную функцию. Она препятствует сра¬щению кожи плода с амнионом, защищает его от механических повреждений и действия гравитационного поля, является пита¬тельной средой для плода. Кроме того, околоплодные воды регули¬руют родовую деятельность, способствуя раскрытию шейки матки, а находящиеся в них вещества влияют на активность гладкой мус¬кулатуры матки. Слишком малое количество вод — маловодие — препятствует нормальному развитию плода. У последнего могут развиваться различные уродства (кривошея, косолапость и др.). Многоводие способствует неправильному положению плода в мат¬ке, нарушает ритм его сердечных сокращений. В родах многоводие может стать причиной слабости родовой деятельности, способству¬ет выпадению пуповины и мелких частей плода. АЖ — сложная коллоидная среда, важнейшей составной частью которой являются белки, количество их возрастает с увеличением срока беременности. Белки выполняют осмотическую, транспорт¬ную, иммунологическую функции. В амниотической жидкости представлены белки материнского, плодового и плацентарного происхождения. В I триместре физиологической беременности в составе амниотической жидкости обнаруживают альбумин, а1-ан-титрипсин, орозомукоид, церулоплазмин, трансферрин, IgA, IgG. Во II триместре гестации концентрация белков возрастает, а в III триместре — снижается, но антигенный спектр соответствует таковому во II триместре. Это связано с биосинтезом белков в орга¬низме плода, трансплацентарным их переносом, существованием плацентарного барьера, селективно пропускающего белки с М 200 000 Дальтон. Высокая концентрация а-фетопротеина в АЖ (по сравнению с количеством а-фетопротеина в сыворотке крови мате¬ри) вызвана интенсивным биосинтезом его в организме плода и минимальным осмотическим градиентом в системе мать-плацен-та-плод-амниотическая жидкость. 312 Глава 9 В АЖ содержатся и свободные аминокислоты. Определение их концентрации представляет диагностическую ценность для выяв¬ления наследственной предрасположенности к врожденным болез¬ням обмена. Другой важной составляющей АЖ является глюкоза, количест¬во которой уменьшается к концу беременности, вместе с тем проис¬ходит увеличение в них продуктов обмена веществ: масляной и пировиноградной кислот. Жиры и липиды АЖ представлены жирными кислотами и хо¬лестерином. Вещества липидной природы также оказывают влия¬ние на сократительную деятельность матки. Околоплодные воды содержат ряд ферментов: пепсин, щелоч¬ную фосфатазу, гиалуронидазу. Активность щелочной фосфатазы в околоплодных водах значительно выше, чем в сыворотке крови матери. При осложнении беременности преэклампсией ее содержа¬ние увеличивается. Установлено, что гиалуронидаза оказывает влияние на отделение плаценты. Инсулин присутствует в около¬плодных водах, начиная с 16-й недели беременности и только при наличии живого плода, из крови матери он не поступает, т. к. име¬ет высокую молекулярную массу. В АЖ водах содержатся ионы Na+, К+, Ca2+, P2+, Mg2+, Fe2+, Cu2+, Zn2+. Ионы Са2+ и Na+ присутствуют в одинаковых количе¬ствах как в крови матери, так и в околоплодных водах. К концу бе¬ременности содержание Na+ уменьшается. Концентрация Fe2+ в околоплодных водах ниже, чем в крови матери и плода. С увеличе¬нием срока беременности уровень Fe2+ в АЖ снижается, т. к. с 8-й недели гестации идет отложение его в печени плода, а основное его количество накапливается в последние 3 месяца. Поэтому недо¬ношенные дети, имея низкое содержание Fe2+ в крови, на первом году часто страдают гипохромной анемией. В амниотической жид¬кости присутствуют витамины С, А, группы В. Околоплодные воды обладают высокой гормональной активностью. Так, максималь¬ный уровень хорионического гонадотропина обнаруживается в 10-12 недель беременности, после чего его количество убывает. Наибольшее содержание прогестерона отмечается к 13-й неделе, затем его уровень снижается. В АЖ определяются и другие стеро¬идные гормоны, количество которых зависит от пола плода. Концентрация эстрогенов возрастает к концу беременности, их ме¬таболизм нарушается при изоиммунизации по резус-конфликту. К концу беременности появляется отсутствовавший в ранние сроки окситоцин, который способен стимулировать сократительную дея¬тельность матки. Состав АЖ по триместрам отражен в таблице 9.1. 313 Глава 9 Таблица 9.1. Состав амниотической жидкости Показатель Триместры беременности I II III Осмолярность ммоль/кг 281 272 254 Na ммоль/л 136 134 125 С1_, ммоль/л 109 107 104 К+, ммоль/л 3,9 4,0 4,3 Mg2+, ммоль/л 0,7 0,6 0,55 Са2+, ммоль/л 1,67 1,9 1,9 Мочевина, ммоль/л 3,8 4,0 6,3 Глюкоза, ммоль/л 2,67 2,0 1,5 Креатинин, ммоль/л 70 70 192 Липиды, ммоль/л 90 121 138 Общий белок, г/л 5,0 8,0 3,0 Альбумины, г/л 3,0 5,0 2,0 р02, мм рт. ст. 8,4 11,6 60,8 НС03, ммоль/л 16,7 16,5 13,5 Как видно из таблицы, имеется тенденция к повышению кон¬центрации мочевины и креатинина с увеличением срока беременно¬сти. Это объясняется тем, что в начале беременности АЖ является диализатом плазмы крови плода, а к концу ее (III триместр) — пер¬вичной мочой плода. Содержание антимикробных факторов представлено лизоци-мом, антителами к вирусам полиомиелита, гриппа и парагриппа, иммуноглобулинами классов A, G, а также стрепто- и стафилокок¬ковыми антитоксинами. В результате исследований установлено снижение содержания антимикробных факторов у рожениц с вы¬соким риском развития инфекции. 314 Глава 9 Исследование АЖ представляет огромную диагностическую ценность. Его проводят с целью — контроля за состоянием плода; — определения его зрелости; — при изоантигенной несовместимости крови плода и матери; — сахарном диабете; — выраженной гипотрофии плода в сроке 34-36 недель бере¬менности; — при перенашивании более 2-х недель; — у женщин с отягощенным акушерским анамнезом; — для диагностики наследственных заболеваний и фетопатий. Околоплодные воды могут быть получены при трансабдоми¬ нальном амниоцентезе, начиная с 12-13-й недели беременности. Противопоказания к трансабдоминальному амниоцентезу: — спайки кишечника с передней брюшной стенкой; — наличие очагов инфекции на коже живота; — прикрепление плаценты по передней стенке матки; — неустойчивое положение плода; — наличие признаков преждевременных родов; — врожденные аномалии матки и наличие фиброматозных узлов. Показания к амниоцентезу — наличие сенсибилизации при на¬стоящей беременности, мертворождение и гемолитическая болезнь новорожденного при предшествующих беременностях. При резус-конфликте (гемолизе крови плода) в АЖ выделяются билирубин и другие продукты распада гемоглобина. Это приводит к повышению оптической плотности исследуемых вод. В норме их оптическая плотность к концу беременности равна оптической плотности дистиллированной воды. С целью оценки состояния плода изучают кислотно-щелочное состояние АЖ. Во время физиологической беременности в около¬плодных водах отмечается метаболический ацидоз, нарастающий с увеличением ее срока. При преэклампсии, перенашивании бере¬менности, резус-конфликтной беременности, сахарном диабете, внутриутробной гипоксии плода отмечается выраженный метабо¬лический ацидоз (рН < 7,4). Другим диагностически ценным представляется метод определе¬ния щелочной фосфатазы АЖ. По мере прогрессирования физиоло¬гической беременности ее активность возрастает. Выраженный подъем отмечается при трофобластической болезни, переношенной беременности, причем активность ее нарастает параллельно выра¬женности степени преэклампсии и длительности перенашивания. 315 Глава 9 ) Для определения зрелости плода в АЖ исследуют: креатинин, лицетин, сфингомиелин, билирубин; изучают клеточный состав околоплодных вод. Так, концентрация креатинина прогрессивно возрастает с увеличением срока беременности, что связано с функ¬цией почек плода и выделением мочи, богатой креатинином, или с уменьшением количества жидкости и увеличением мышечной мас¬сы плода к концу беременности. Другим методом определения зрелости плода является цитоло¬гическое исследование АЖ. Поверхностные жиросодержащие клетки сальных желез появляются в препарате с 30-й недели бере¬менности. С увеличением срока их количество увеличивается, до¬стигая 50 единиц и более в препарате к концу беременности. Показателем зрелости плода является содержание в АЖ двух основных фракций фосфолипидов: лецитина и сфингомиелина, ко¬торые отражают в большей степени зрелость легких плода. В ран¬ние сроки беременности содержание сфингомиелина больше, чем лецитина. Примерно с 28-й недели под влиянием метилтрансфера-зы это соотношение меняется в сторону увеличения лецитина, по¬вышение которого способствует образованию сурфактанта. Точнее зрелость легочной ткани определяется соотношением сфингомие¬лина и лецитина. Если соотношение лецитин/сфингомиелин < 2 — это характеризует незрелость легочной ткани; > или = 2 — под¬тверждает зрелость легочной ткани. Для пренатальной диагностики аномалий развития плода в АЖ исследуют концентрацию АФП (а-фетопротеина), этот белок выра¬батывается в печени плода, а затем вместе с мочой попадает в око¬лоплодные воды. Считается, что при некоторых дефектах нервной системы плода АФП попадает из спинномозговой жидкости в ам-ниотическую в высоких концентрациях. При беременности, осложненной преэклампсией и сердечно-со¬судистой патологией, возрастает содержание молочной кислоты (до 97,2 ммоль/л), а количество пировиноградной кислоты снижа¬ется. При нормальном течении беременности отношение лактат/пи-руват в АЖ составляет 49-52. При беременности, осложненной преэклампсией или в сочетании с сердечно-сосудистыми заболева¬ниями, нарушается фето-плацентарное кровообращение, в результа¬те накапливается молочная кислота при одновременном снижении пировиноградной и отношение лактат/пируват составляет 125-140. При гипоксии плода диагностическим параметром может наблю¬даться увеличение в АЖ прямого и непрямого билирубина, креати¬нина, мочевины, К+, а также уменьшение количеств глюкозы и Na+. 316 Глава 9 Таким образом, показатели веществ, содержащихся в амниоти-ческой жидкости, являются ценными для диагностики патологи¬ческих состояний плода. Выводы 1. Амниотическая жидкость (АЖ) является частью защитной системы, предохраняющей плод от механических, химических и инфекционных воздействий. 2. В образовании АЖ принимают участие плодные оболочки, плодная поверхность плаценты, эпителий пуповины и плод, кото¬рый продуцирует ежедневно 600-800 мл мочи и 300-400 мл альве¬олярного секрета. 3. АЖ — сложная коллоидная среда, важнейшей составной ча¬стью которой являются белки, свободные аминокислоты, глюкоза, жирные кислоты, холестерин, ферменты, различные микроэле¬менты, витамины, гормоны. 4. Для качественного изучения амниотической жидкости прово¬дится амниоцентез, который позволяет оценить внутриутробное состояние плода и определить тактику ведения беременности.