Амниотические воды и инфекции
Лечение
Автор: Administrator 16.03.2010 18:43
Общепризнанной тактикой ведения пациенток с острым хорио¬амнионитом являются назначение антибактериальной терапии и родоразрешение. Противомикробные препараты, улучшают исход беременнос¬ти. В настоящее время отсутствует единое мнение относительно наиболее эффективной схемы антибиотикотерапии для лечения пациенток с острым хориоамнионитом, так как еще не проводи¬лось больших сравнительных исследований широко используемых антибиотиков, хотя сочетанное применение пенициллина или ампициллина с аминогликозидами в основном дает удовлетвори¬тельные результаты. Оправданным в этом случае является назна¬чение следующих препаратов: аугментина, зинацефа, макролидов. Предупреждение материнской заболеваемости является важной причиной для назначения антибиотиков сразу же после установле¬ния диагноза амнионита. Фактически, если подтвержден диагноз хориоамнионита, почти нет повода к задержке антибиотикотера¬пии как со стороны матери, так и со стороны плода. 344 Глава 9 Способ родоразрешения определяется обычными акушерскими показаниями. Другими словами, кесарево сечение не дает какого-либо особого преимущества перед обычными родами ни для мла¬денца, ни для матери с диагнозом хориоамнионита. Более того, кесарево сечение несет в себе значительный риск для матери, осо¬бенно в отношении эндометрита. Тем не менее, как уже говорилось, частота кесаревых сечений у женщин с острым хориоамнионитом значительно выше вследствие слабости родовой деятельности. Наблюдение за плодом. Для наблюдения за состоянием плода у женщин с острым хориоамнионитом применяются как аускульта-ция, так и постоянное электронное мониторирование частоты сер¬дечных сокращений: частота сердечных сокращений плода должна оцениваться и записываться каждые 15 минут в I периоде родов и каждые 5 минут — во II периоде родов. Наиболее частыми наруше¬ниями являются тахикардия и снижение изменчивости кривой частоты сердечных сокращений. Duff и соавт. (1999) сообщали, что тахикардия встречается у двух третей плодов женщин с хориоам¬нионитом. Кроме того, почти у 80% плодов была снижена мгновен¬ная изменчивость ритма и у 10% отмечалась брадикардия. Выводы 1. Хориоамнионит — это инфицирование амниотических оболо¬чек и амниотической жидкости, которое развивается при проник¬новении в эти «структуры» различных микроорганизмов. 2. Частота встречаемости хориоамнионита — 0,5-2,0% всех бе¬ременностей. 3. Факторы риска развития хориоамнионита: преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, длительные ро¬ды при дородовом разрыве оболочек, колонизация влагалища опре¬деленными бактериями (такими как гонококки или стрептококки группы В), бактериальный вагиноз, наличие мекония в околоплод¬ных водах, инвазивные вмешательства. 4. Хориоамнионит — результат восходящей инфекции при раз¬рыве плодных оболочек, реже развивается при гематогенном пути распространения. 5. Стрептококк группы В и кишечная палочка — наиболее час¬тые причины развития хориоамнионита. 6. Диагноз острого хориоамнионита основывается, прежде все¬го, на наличии лихорадки, не связанной с другими причинами. 7. Для лабораторной диагностики хориоамнионита могут ис¬ пользоваться: повышение лейкоцитов в периферической крови, 345 Глава 9 количественное определение бактерий в околоплодных водах, ко¬личество глюкозы в АЖ, определение С-реактивного белка и лей¬коцитарной эстеразы в крови. 8. Острый хориоамнионит — причина серьезных осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. 9. Общепризнанная тактика ведения пациенток с острым хорио-амнионитом — назначение антибактериальной терапии и родораз-решение.
Осложнения
Автор: Administrator 16.03.2010 18:43
Острый хориоамнионит может стать причиной серьезных ос¬ложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. Со стороны матери. Относительно частым проявлением острого хориоамнионита может быть слабость родовой деятельности. Нет единого мнения относительно вопроса о том, что первично: хорио¬амнионит ведет к слабости родовой деятельности или, наоборот, слабость родовой деятельности способствует развитию инфекции. Duff и соавт. (1995) опубликовали сообщение о повышении часто¬ты кесарева сечения вследствие дистоции шейки у женщин с ост¬рым хориоамнионитом и установили, что инфицирование может оказывать тормозящее влияние на родовую деятельность. Satin с соавт. (2003) отметили, что в группе женщин, у которых хориоам¬нионит был установлен до применения окситоцина, инфицирова¬ние способствовало росту частоты кесаревых сечений. Во второй группе, где хориоамнионит был диагностирован после стимуляции родовой деятельности окситоцином, инфекция связана с повыше¬нием частоты кесаревых сечений. Острый хориоамнионит также может быть причиной воспали¬тельных процессов в малом тазу. Частота тазовых инфекций зависит 343 Глава 9 от метода родоразрешения, так как у женщин с хориоамнионитом повышается частота кесаревых сечений. Со стороны плода. Острый хориоамнионит может приводить к повышению перинатальной смертности, особенно у недоношенных детей. Хотя у этих младенцев, рожденных от матерей с амниони-том, частота перинатальной смертности значительно выше, чем у недоношенных детей, рожденных матерями без хориоамнионита. У детей, рожденных матерями с острым амнионитом, повышен риск развития пневмонии и сепсиса. Однако у большинства из них нет отклонений в состоянии здоровья. В исследованиях Gilstrap с соавт. лишь у четырех (1,5%) из 273 доношенных новорожденных были обнаружены рентгенологические признаки пневмонии и только у одного (0,7%) была установлена культура возбудителя. С другой стороны, у 10 из 332-х новорожденных был обнаружен ин¬фекционный агент из крови, что расценивалось как сепсис. Хорио¬амнионит может быть причиной гипоксии или гипоксических ишемических поражений плода. При обследовании недоношенных детей от матерей с хориоам¬нионитом выявились низкие средние показатели рН в артериаль¬ной пуповинной крови по сравнению с показателями контроля в группе риска (7,26 против 7,28). Оценка по шкале Апгар у инфици¬рованных детей была значительно ниже, чем в контрольной группе.
Патогенез
Автор: Administrator 16.03.2010 18:43
Микроорганизмы Острый хориоамнионит развивается при заражении плодных оболочек, амниотической жидкости, амниотической полости. Хо¬тя точный патогенез неизвестен, в большинстве случаев хориоам¬нионит является результатом восходящей инфекции при разрыве плодных оболочек. Хорошо известно, что бактерии, обычно обна¬руживаемые в нижней части половых путей, высеваются и из ам¬ниотической жидкости у женщин с острым хориоамнионитом и что выявляемая инфекция полимикробна по своей природе. При исследовании 52-х женщин с острым хориоамнионитом в среднем определялось по 2,2 микроорганизма на пациентку, причем у боль¬шинства из них высевались как аэробные, так и анаэробные микро¬организмы. К высоковирулентным микроорганизмам, обычно выделяемым у женщин с острым хориоамнионитом, относят Listeria monocytogenes, стрептококки группы В и разновидности Fusobacterium, которые могут при целых оболочках попадать гема¬тогенным путем в амниотическую жидкость. Является ли острый хориоамнионит полимикробной инфекци¬ей? Несмотря на то, что из амниотической полости и оболочек чаще высевается более одного микроорганизма, есть основания предпо¬лагать «монобактериальный» патогенез этой инфекции, когда один высоковирулентный микроорганизм является лидирующим. Во-первых, два из трех наиболее распространенных высоковиру¬лентных микроорганизмов представлены аэробами: стрептококк группы В и Escherehia coli. Установлено, что оба эти микроорганиз¬ма проявляют in vitro бактериальное сродство к оболочкам, полу¬ченным от женщин с амнионитом, и вызывают инвазию этих оболочек. Интересно и то, что эти два микроорганизма также часто высеваются у младенцев, рожденных от матерей с амнионитами. При исследовании 823-х беременных (из них 216 женщин колони¬зированы стрептококками группы В и 607 — не колонизированы) Yancey с коллегами нашли двукратное превышение случаев амни-онита в группе колонизированных стрептококком В. Другим фак¬том, подтверждающим монобактериальную этиологию амнионита, является то, что подавляющее большинство женщин с этой инфек¬цией отвечают на простые схемы антибиотикотерапии ампицилли¬ном, цефалоспоринами, сочетанием ампициллина и гентамицина, которые не обладают широким анаэробным действием. Вместе с 340 Глава 9 тем необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить истин¬ный бактериальный генез этих инфекций, особенно в отношении ро¬ли других микроорганизмов, таких как Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Установлено наличие Lysteria monocytoge¬nes, Haemophilys influensae, некоторых разновидностей Fusobacte-rium у женщин с хориоамнионитом. Диагностика Признаки и симптомы Достоверных критериев для подтверждения острого хориоамни-онита не установлено, в связи с этим первичным является клиниче¬ский диагноз, основанный на наличии лихорадки при отсутствии других ее видимых причин. Классически для установления диа¬гноза амнионита используются и другие клинические симптомы, включая чувствительность матки, неприятный запах околоплод¬ных вод, тахикардию у матери и плода. Однако лихорадка остает¬ся наиболее значительным и постоянным признаком, в то время как другие перечисленные признаки менее постоянны. И хотя гипертермия во время родов часто может быть связана с обезвожи¬ванием, подавляющее большинство случаев лихорадки в родах указывают на внутриутробную инфекцию. При отсутствии других данных повышенная температура является основанием для уста¬новления диагноза острого хориоамнионита. Лабораторные исследования Для диагностики острого хориоамнионита используются различ¬ные лабораторные исследования. Несомненно, наиболее значимым является количество лейкоцитов периферической крови матери. Но у беременных женщин без инфекции также может быть значитель¬ное повышение лейкоцитов, особенно во время родов. Более того, различные исследователи в качестве «нормальных» показателей на¬зывают разные уровни лейкоцитов. Соответственно, показатели час¬тоты лейкоцитоза у женщин с амнионитом колеблются от 3 до 86%. Одним из важных лабораторных исследований является прямое исследование амниотической жидкости, полученной через транс-цервикальный внутриматочный катетер. 5-10 мл этой жидкости культивируется и обследуется с окраской по Граму для обнаруже¬ния бактерий. Наличие бактерий помогает в диагностике, но еще не подтверждает диагноз острого хориоамнионита. По данным 341 Глава 9 Garite с коллегами (1999), положительные результаты исследова¬ния амниотической жидкости по Граму имеют 78% специфичнос¬ти и 81% чувствительности в отношении острого хориоамнионита. В противоположность им, более раннее исследование Listwa с соавт. показало положительную ценность метода по Граму лишь в 7%. Прямое количественное определение бактерий в околоплодных во¬дах является более точным методом. Поэтому рекомендовались амниоцентезы, чтобы получить жидкость для культивирования. Однако, с практической точки зрения, этот метод непригоден у женщин с дородовым отхождением околоплодных вод, так как не¬обходимо ждать 48-72 часа для получения культуры, а за этот период времени большинство инфекций становятся клинически очевидными. Интересно, что Douvas с коллегами (2000) доложили о том, что у 50% обследованных женщин с острым хориоамниотитом полу¬ченные культуры из околоплодных вод были стерильными. Амнио-центез для получения культуры амниотической жидкости следует проводить у женщин с целыми околоплодными водами, лихорадкой и подозрением на хориоамнионит, особенно в сроке до 32-х недель беременности. Газожидкостная хроматография для определения окисленных метаболитов различных патогенных бактерий может применяться у женщин с клинической инфекцией и с ростом куль¬тур околоплодных вод. Для выявления женщин с острым хориоамнионитом также ис¬пользуют определение содержания глюкозы в околоплодных во¬дах. Например, Kirshon и соавт. (2002), обследовав 39 женщин с преждевременным разрывом оболочек или родами в сроке беремен¬ности < 34 недель, обнаружили, что у всех 9 пациенток с хориоам¬нионитом содержание глюкозы в околоплодных водах было < 10 мг/дл. Из 30 женщин без хориоамнионита у 27 уровень глюко¬зы составлял > 10 мг/дл. Чувствительность измерения уровня глю¬козы в околоплодных водах составляет 75%, а специфичность этого метода — 100% . Romero с соавт. (1994) установили уровень содержания глюко¬зы в околоплодных водах при хориоамнионите < 14 мг/дл. Чувст¬вительность этого метода — 87% и специфичность — 98%. Признаком хориоамнионита является определение в сыворотке пациенток С-реактивного белка — аномального белка, вырабаты¬ваемого печенью в ответ на инфицирование и воспаление. В одном из исследований было сказано, что С-реактивный белок имеет чув¬ствительность и специфичность соответственно 88% и 96%. Но есть сведения о ценности этого исследования лишь в 8-29% случа- 342 Глава 9 — ев. Такие данные обусловливают низкую ценность данного иссле¬дования в повседневной практике. Простым и относительно недорогим методом, имеющим 91% чувствительности и 95% специфичности в диагностике острого хо-риоамнионита, является определение лейкоцитарной эстеразы. Однако имеются данные, свидетельствующие об отсутствии связи положительной пробы на лейкоцитарную эстеразу с клиническим хориоамнионитом (показана чувствительность лишь в 19%). В качестве симптомов внутриутробной инфекции были изучены различные биохимические признаки: колониестимулирующие факторы и цитокины: интерлейкин-1, интерлейкин-2 и интерлей-кин-8. Ни один из них не показал клинической ценности в диагно¬стике острого хориоамнионита, хотя эти факторы и используются для диагностики инфекций у пациенток с угрозой преждевремен¬ных родов. Гистологическое исследование последа, его оболочек, пуповины ретроспективно подтверждает хориоамнионит. Однако, к сожале¬нию, установлено что лейкоцитарная инфильтрация этих тканей делает такой подход и нечувствительным, и неспецифическим для подтверждения диагноза инфекции.
Эпидемиология
Автор: Administrator 16.03.2010 18:42
Частота встречаемости острого хориоамнионита точно не изве¬стна, особенно если диагностика основывается на результатах только микроскопических исследований, исключая клинические 338 Глава 9 — признаки. Имеются сообщения о частоте встречаемости острого хо-риоамнионита, диагностированного по клиническим признакам, в 0,5-2,0% случаев всех беременностей. Факторы риска развития хориоамнионита включают: прежде¬временный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды; длительные роды при дородовом разрыве оболочек; колонизацию влагалища определенными бактериями, такими как гонококки или стрептококки группы В; бактериальный вагиноз; наличие ме-кония в околоплодных водах; инвазивные вмешательства, такие как амниоцентез. И преждевременные роды, и преждевременный разрыв плод¬ных оболочек повышают риск развития хориоамнионита в 10 раз, другими словами, в этих случаях его частота повышается до 20% . Возможно, преждевременный разрыв оболочек является единст¬венным фактором, связанным с этой патологией. В 1989 году были опубликованы данные двух относительно больших проспективных исследований, посвященных факторам риска острого хориоамнионита. Newton и соавт. (1999) изучили просеивающим методом 2908 беременных. Из них у 705 (24%) женщин были ранее определенные факторы риска (предсказываю¬щие 20% или еще большую вероятность заражения), у 86% жен¬щин из 124 с подтвержденным наличием инфекции присутствовали эти факторы риска. Чувствительность и специфичность факторов риска равнялись, соответственно, 86% и 79% . Такие же данные получены Cooper с коллегами (2001) в проспек¬тивном изучении 408 повторнородящих пациенток. Они установили четыре независимых фактора, связанных с острым хориоамнио-нитом: длительность безводного периода, использование внутрен¬него мониторинга, длительность родов и число влагалищных исследований. Sturchler и соавт. (2002) исследовали связь между хориоамнио-нитом и возрастом, а также социально-экономическим положени¬ем. Установлено, что низкий социально-экономический статус не повышает риска заражения. Wen и соавт. (1998) представили данные о существенном повы¬шении частоты острого хориоамнионита при наличии мекония в околоплодных водах, который может быть благоприятной средой для роста бактерий. Они показали существование связи между раз¬мерами частиц мекония в водах и частотой хориоамнионита.
Страница 1 из 4
<< Первая < Предыдущая 1 2 3 4 Следующая > Последняя >>